7. Методы диагностики.

Прогресс в выявлении ранних форм рака молочной железы в значительной мере связан с внедрением в практику многих поликлиник и лечебных учреждений специальных (инструментальных) методов обследования молочных желез рентгеномаммографии, биопсии и цитологического исследования. Однако это не означает, что традиционные методы клинической диагностики рака молочной железы в ранних стадиях их развития теряют свое значение. В значительной степени даже при «минимальных» формах рака молочной железы (опухоль менее 1 см в диаметре) правильно проведенное клиническое исследование дает врачу достаточную информацию для установления диагноза рака молочной железы или планирования дальнейших дополнительных диагностических мероприятий. В руках опытных клиницистов при тщательном обследовании удается иногда пальпировать уплотнения в молочных железах размером 5 мм .

В диагностике рака молочной железы решающее значение имеют объективные признаки, но немалое значение имеют сведения, полученные от пациента при опросе. При этом врач обращает особое внимание на наличие в «персональной истории» женщины уже упоминавшихся признаков, считающихся опасными при развитии рака молочной железы. Из многочисленных факторов, которые продолжают изучаться и уточняться в процессе эпидемиологических исследований, существенное значение  имеет указание  женщины  на  наличие  в  семье  у  кровных родственников рака молочной железы, яичников, матки, толстой кишки. Выясняются также менструальные и детородные функции, так как раннее (до 12 лет) начало менструаций и позднее (после 50 лет) их окончание, а также поздние (после 30 лет) первая беременность и роды повышают риск возникновения рака молочной железы.

Некоторые «сопутствующие» заболевания, изменяющие гормонально-обменный статус организма женщины, также могут повышать опасность развития рака молочной железы: различная патология яичников и матки, щитовидной железы, раннее (до 50 лет) ожирение и гипертоническая болезнь, рождение крупного (более 4 кг ) ребенка. Указание обследуемой на наличие некоторых из указанных факторов вовсе не означает, что у нее имеется или возникнет в будущем рак молочной железы. Однако такая женщина нуждается в особенно тщательном обследовании и наблюдении, поскольку вероятность возникновения рака молочной железы, как и опухолей матки и яичников, несколько выше, чем у всех здоровых женщин.

Опрос пациента позволяет получить представление о первых проявлениях рака молочной железы и о темпах его развития. Жалобы больных на внезапное резкое увеличение размеров опухоли весьма подозрительны. Это может быть переход в рак молочной железы, но нередко такое происходит и при кистах молочной железы, заполнившихся тканевым содержимым, а также при так называемых «листовидных» фиброаденомах.

Циклические изменения величины и консистенции опухоли и выраженные болевые ощущения в молочных железах перед менструациями более характерны для доброкачественных дисгормональных изменений молочной железы. Ясно, что врач решает вопросы и о характере этих изменений, и о диагнозе заболевания, и о тактике его лечения. Задача женщины, обнаружившей у себя один из указанных признаков, срочно посоветоваться с врачом.

Обследование   пациентов   начинают   с   осмотра   и   пальпации (ощупывания) молочных желез. Осмотр молочных желез проводится обязательно при хорошем освещении, на некотором расстоянии от обнаженной по пояс обследуемой вначале с опущенными, затем с поднятыми на голову руками. Мы преднамеренно акцентируем внимание на методике обследования, поскольку самой женщине принадлежит значительная роль в своевременном распознавании опухолей молочной железы (подробнее об этом в разделе о самообследовании молочных желез).

У больной может выявляться асимметрия положения молочных желез. Чаще молочная железа приподнята и смещена в сторону опухоли. При наличии отека молочная железа оказывается увеличенной и опущенной. Во время осмотра можно видеть легкое западание кожи, иногда образование уплощения «площадки» над опухолью, или большее втягивание сморщенной кожи в виде пупка. Ограниченный застой лимфы на проекции опухоли проявляется в своеобразном отеке кожи в виде «лимонной корки».

Осмотр позволяет выявить более развитую подкожную сосудистую сеть пораженной железы или покраснение и отек кожи при диффузных формах рака молочной железы. Следовательно, уже при одном осмотре могут быть замечены некоторые признаки рака молочной железы: 1) изменение положения соска; сосок в большей или меньшей мере отклоняется в сторону опухоли, может быть утолщен или втянут; иногда (при опухоли типа Педжета) сосок и ареола изъязвляются или, наоборот, покрываются сухими корочками, под которыми выявляется эрозия или язва с валикообраз-ными краями; 2) деформация ареолы за счет укорочения одного из ее радиусов; 3) различной степени втяжение кожи; 4) более развитая подкожная сосудистая сеть.

Пальпация производится в вертикальном и горизонтальном положении обследуемой, в результате чего определяется точное расположение опухоли, ее размеры, границы и форма роста, консистенция и характер поверхности, а также взаимосвязь ее с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Проводят ее сначала легкими прикосновениями подушечек 2-го, 3-го и 4-го пальцев, положенных плашмя на ощупываемую молочную железу. Затем переходят к более глубокой пальпации. Но и она должна быть безболезненной. Небольшие уплощения и втяжения кожи над опухолью, невидимые при осмотре, становятся более выраженными и заметными при легком сдавливании кожи по сторонам от опухоли и ее сближении к центру опухоли (симптом «морщинистости»). Этот признак весьма часто встречается и при инфицированных кистах.

Пальпация молочной железы в горизонтальном положении может значительно облегчить диагностику «минимальных» опухолей, а также отличить их от дисгормональных гиперплазии. В этом положении вся молочная железа, как правило, становится более мягкой, что позволяет выявить небольшие участки уплотнения в ней. Кроме того, при горизонтальном положении обследуемой участки дисгормональной гиперплазии становятся более мягкими на ощупь или вообще не определяются, в то время как опухолевый узел не меняет своей консистенции по сравнению с исследованием стоя.

Обязательным компонентом осмотра является тщательное обследование подмышечной, подключичной, надключичной областей и шейных лимфатических узлов. У ряда больных скрытая (непальпируемая) форма рака молочной железы может быть выявлена по увеличенным лимфатическим узлам.

Надо признать, что клиническое выявление ранних форм рака молочной железы представляет собой трудную, но во многих случаях разрешимую задачу. Трудность диагностической задачи обусловлена не только стертостью «клинической картины», но и тем фактом, что при раке молочной железы (особенно в ранних стадиях) нет какого-либо постоянного, обязательного симптома, подтверждающего или отвергающего наличие рака молочной железы. Поэтому нередко врачам приходится прибегать к ряду дополнительных (инструментальных) диагностических методик: биопсии с цитологическим исследованием, маммографии, термографии и т. д.

Различают три основных вида биопсии: пункционную, эксцизионную и трепан-биопсию. Пункционная биопсия сводится к введению тонкой иглы в толщу уплотнения и аспирации через шприц частиц ткани. Материал для цитологического исследования можно получить также с помощью специального аспирационного пистолета; в него вставляется пластиковый шприц с тонкой иглой, внешний диаметр которой не превышает 0,7 мм . Содержимое иглы и шприца помещают на предметное стекло для окрашивания и изучения под микроскопом. В 85% цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз.

Эксцизионная биопсия наиболее распространена и заключается в иссечении под анестезией обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. При обнаружении доброкачественных и пролиферативных изменений молочной железы выполнение такого рода оперативного вмешательства оказывается, в известной мере, лечебно-профилактическим мероприятием.

Трепан-биопсия производится под анестезией с помощью специальных игл, позволяющих получить столбик ткани, достаточный для гистологического исследования под микроскопом. Цитологическое исследование выделений из соска. Изучение спонтанных выделений из соска или активная аспирация (отсасывание) содержимого выводных протоков обычно позволяет отличить отторгшиеся доброкачественные структуры от рака молочной железы.

При подозрении на болезнь Педжета молочной железы корочки осторожно снимаются пинцетом и производится «отпечаток» с эрозированной или изъязвленной поверхности соска для последующей окраски и цитологического исследования.

Маммография проводится в следующих случаях: 1) при профилактике рака молочной железы (скрининге) здоровых женщин с целью выявления ранних (доклинических), как правило, непальпируемых форм рака молочной железы; 2) с целью дифференциальной диагностикирака молочной железы и доброкачественных дисгормональных гиперплазии молочной железы; 3) для суждения о характере роста первичного рака молочной железы (одиночный узел или мультицентрические раковые очаги) при решении вопроса о возможности выполнения органо-сохраняющих операций секторальной резекции молочной железы; 4) для динамического диспансерного контроля за состоянием второй молочной железы при односторонней мастэктомии; 5) для уточнения клинической формы рака молочной железы (узловатая, местноинфильтративная, диффузная) и 6) для диагностики «оккультных» клинически скрытых форм рака молочной железы, проявляющихся только по наличию увеличенных и уплотненных подмышечных лимфатических узлов.

Выполняется маммография на специальном рентгеновском аппарате, предназначенном только для исследования молочных желез, - маммографе. Использование его повысило качество маммограмм, упростило процесс исследования и значительно сократило время, затрачиваемое на манипуляции с пациентом. Продолжающееся техническое усовершенствование маммографов с дополнительными фильтрами из молибдена, вольфрама, палладия, родия, применение высокочувствительной «мелкозернистой» односторонней рентгеновской пленки и специальных кассет позволило снизить радиационные дозы до 0,1-0,25 рада (опасной считается доза выше 1 рада) при одновременном повышении качества изображения и различимости самых ранних фаз развития рака молочной железы.

Не случайно в последнее время в повседневную практику все шире входит понятие «скрининг», т. е. массовое обследование здорового населения с помощью различных диагностических тестов с целью обнаружения скрыто протекающего заболевания, например рака молочной железы. Проведение экспериментальных скринингов в России, США, Голландии, Швеции, Финляндии, основанных на применении бесконтрастной маммографии как основного теста, показало, что превентивное обследование увеличивает возможность выявления ранних форм рака молочной железы.

Многолетнее наблюдение за десятками тысяч женщин, подвергавшихся ежегодной маммографии в США, Швеции, Голландии с 1963 по 1980 гг., подтвердило, во-первых, высокую эффективность и чувствительность этого метода, обеспечивающего выявление в основном ранних стадий рака молочной железы, и, во-вторых, практически полную безопасность его за счет сверхнизких доз облучения при исследовании. И, очевидно, самое главное достижение такого обследования заключается в том, что в группе женщин, принимавших участие в маммографическом скрининге (ежегодно или один раз в два года), смертность от рака молочной железы оказалась на 30-50% ниже, чем среди женщин, не подвергавшихся такому регулярному обследованию.

Поэтому в странах, где скрининг испытан всесторонне, оценена его стоимость и эффективность, уже сейчас рекомендуется ежегодная маммография женщинам 50 лет и старше, а также женщинам 35-40 лет, если кто-то из их кровных родственников болел раком молочной железы или обнаружены атипические изменения в эпителии молочной железы при биопсии. Женщинам 40-49 лет рекомендуется маммография один раз в два года, женщинам от 35-40 лет - одна исходная маммография. Если при этом не выявлено рака молочной железы, следующую маммографию следует выполнять после 40 лет.

Причины, указываемые женщинами 45 лет и старше, по которым им не делали маммографию в последние два года (журнал «U.S. News and weld report», США): 

Причина	% женщин не сделавших маммографию
Не предлагал врач	56
Не      знала      о      необходимости исследования	27
Высокая цена маммографии	26
Неудобства исследования	15
Опасность радиации	9
Страх обнаружения рака молочной железы	7
Предрешенность исхода	6
Страх боли при исследовании	5

Все же, согласно данным американского журнала «U.S. News and weld report», очень малому числу женщин выполняется регулярная маммография, с помощью которой некоторые формы рака молочной железы могут быть распознаны на два года раньше, чем при обычном клиническом исследовании. Несмотря на призывы Американского ракового общества к регулярной маммографии (по крайней мере, раз в два года), 20% женщин никогда не подвергались маммографии и только 65% женщин старше 50 лет приходят на маммографию согласно расписанию. Как видно из таблицы, стоимость обследования (около 100 долл.) является ограничивающим, но не главным фактором невыполнения маммографии. 56% опрошенных женщин заявили, что такое обследование им не предлагал врач, осматривавший их. Поэтому журнал категорически рекомендует женщинам «...переключаться на другого врача, если вы старше 40 лет и ваш доктор не советует вам выполнить маммографию».

Дуктография, или галактография, является также весьма ценным методом рентгенологического исследования для диагностикирака молочной железы, а также их дифференциации с внутрипротоковыми папилломами. Техника ее проста. После обработки ареолы спиртом определяют, из какого отверстия выводного протока выделяется жидкость или другое содержимое. В это отверстие без усилия вводят тупой конец тонкой иглы до ее основания. Затем через иглу вводят 0,25 мл рентгеноконтрастного препарата и выполняют снимок в двух проекциях. Патологические образования размерами меньше 3 мм, локализующиеся внутри протоков и не выходящие за их пределы, не находят отображения на «бесконтрастных» маммограммах, даже при наилучшем техническом качестве снимков. Только галактография указывает точную локализацию протокового поражения и дает возможность отличить воспалительные и дистрофические процессы от рака молочной железы.

В основе термографии лежит возможность дистанционной регистрации собственного инфракрасного излучения тела с помощью специальных чувствительных аппаратов  - тепловизоров. Результат исследования демонстрируется в виде температурных карт термограмм. Тепловое излучение над областью расположения рака молочной железы интенсивнее, чем излучение окружающих тканей, что отражается на термограмме в виде асимметричной зоны повышенной яркости («горячее пятно»). Запись термограммы может быть черно-белой на специальной бумаге ЭХБ (термограф «Рубин»), а также цветной на полароидной фотобумаге (термограф «Ага»). Характер термограммы зависит от возраста женщины, кроме того, имеются и определенные индивидуальные особенности расположения «холодных» и «горячих» зон, что осложняет правильное чтение термограмм. Ценность термографического исследования в диагностике рака молочной железы в значительной степени снижается в связи с большим числом ложноположительных заключений, которые достигают 25%. Это затрудняет использование термографии в скрининге с целью раннего выявления рака молочной железы. Для повышения специфичности метода обнадеживающей является обработка термографической информации при помощи ЭВМ. Создание системы «Тепловизор-ЭВМ» перспективно для предварительного отбора групп лиц, имеющих патологию молочной железы. Последующее комплексное клинико-рентгенологическое обследование «отобранной» группы и биопсия помогают уточнить характер патологического процесса и установить правильный диагноз.

Накоплен определенный клинический опыт, свидетельствующий о ценности ультразвукового исследования в выявлении доброкачественных опухолей и рака молочной железы. Ультразвук отражается от границ раздела сред с различными плотностями и дает иногда лучшее представление о структуре исследуемых тканей, чем рентгенологическое исследование. Возможность получения с помощью эхографии (другое название сонография) информации с рентгенонегативных объектов делает его ценным дополнительным (к рентгеновскому) методом диагностики рака молочной железы. Исследование не оказывает вредного влияния на организм и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения.

В диагностике рака молочной железы используются ультразвуковые аппараты «Тошиба», «Сонолейер-50», «Алока» и др. Диагностические возможности эхографии удастся расширить путем компьютеризации считывания ультразвуковых сигналов. Использование компьютерной эхографии (другое название ультразвуковая томомаммография) особенно полезно при наличии в железе большого количества железистой ткани, когда обычно ультразвуковое исследование неэффективно. По данным советских, японских и американских авторов, точность диагностикирака молочной железы оказалась равной 90%.

Компьютерная эхография может быть полезной в сочетании с пульсовой эхографией при диагностике рака молочной железы и дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей молочной железы и рака молочной железы, особенно у женщин моложе 50 лет.

 

8. РОЛЬ САМООБСЛЕДОВАНИЯ   ДЛЯ   РАННЕГО   ВЫЯВЛЕНИЯ   ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Несмотря на большое значение маммографии для раннего выявления рака молочной железы она не лишена существенных недостатков. Имеются специфические формы рака молочной железы, не улавливаемые маммографией при ежегодном ее выполнении. Более же частое регулярное использование этого метода может оказаться опасным и дорогим для женщин. Единственной практической альтернативой, восполняющей этот пробел, остается какое-то ежемесячное обследование, например, самообследование молочных желез.

Самообследование относят к важным и действенным методам поиска, позволяющим целенаправленно осуществлять отбор для последующего углубленного обследования врачами при обращении к ним женщин, обнаруживших в результате самостоятельного обследования какие-либо изменения в молочных железах.

Внедрение в практику здравоохранения самообследования как одного из дополнительных методов раннего (своевременного) выявления рака молочной железы основывается на учете естественного механизма выявления рака молочной железы. Приблизительно в 90% случаев рак молочной железы выявляют сами женщины без специального обучения приемам самообследования. Поэтому идея самообследования, на первый взгляд, представляется предельно простой. Обученные технике самообследования женщины будут регулярно пользоваться этим методом и, следовательно, при возникновении опухоли своевременно ее выявлять.

Результаты подобных исследований, проведенных в Швеции и Англии, показали, что методика самообследования женщин требует определенной организации. Так, в Швеции в эту процедуру было вовлечено 56 000 женщин доброкачественных молочной железы, особенно у женщин моложе 50 лет.

Всем им были вручены памятки, содержащие основные данные о раке молочной железы, описание приемов самообследования, признаки доброкачественных заболеваний и рака молочной железы, имя, телефон и адрес врача, к которому следует обратиться при подозрении на опухоль.

Дополнительная информация распространялась через радио, телевидение и прессу. Каждая женщина получила специальный календарь с инструкцией и вопросником. Наблюдение осуществляли 21 врач. Оказалось, что 75% указанных женщин регулярно проводили самообследование по сравнению с 1 -2% женщин, не вовлеченных в программу. В течение 3 лет выявлено ровно вдвое большее число заболеваний раком молочной железы, чем ожидалось, причем число внутрипротоковых (наиболее благоприятных) форм было в 2,6 раза выше, чем обычно, и в более молодом (на 2,5 года ранее) возрасте.

Затраты на выявление рака молочной железы оказались в 20 раз меньше, чем при массовом профилактическом осмотре. Не было отмечено случаев канцерофобии, и больные с симптомами рака молочной железы так же охотно контактировали с врачом, как и остальные.

Этот же опыт проведения подобных программ (в частности, в Италии) подсказал еще одну характерную психологическую черту самообследования, которую нужно учитывать при противораковой пропаганде: оказалось, что лишь 9% женщин регулярно пользуются самообследованием, остальные, хотя и знают о методике и осведомлены о важности самоосмотра, не применяют его потому, что боятся диагноза рака молочной железы, либо полагают, что у них рака молочной железы не может быть. При более детальном изучении подобной пропаганды возникает ряд проблем, без решения которых оценка эффективности метода и целесообразность широкого его внедрения не могут быть решены.

Во-первых, могут ли женщины сами выявлять рак молочной железы? Как подсказывают результаты ряда исследований, после соответствующей подготовки большинство женщин способны дифференцировать рак молочной железы и доброкачественные уплотнения, а при систематическом выполнении самообследования определять опухоли размером менее 1 см . По мнению финской исследовательницы Гизеллы Гастрин, «женщина, ежемесячно занимающаяся самообследованием, знает свои молочные железы лучше любого специалиста» и легче может заметить малейшие изменения, которые могут в них произойти.

Во-вторых, как часто следует выполнять самообследование? Большинство специалистов рекомендуют выполнять самообследование не чаще, чем 1 раз в месяц, так как только в первую неделю после менструаций в молочных железах у большинства менструирующих женщин «создаются наиболее благоприятные условия» для выявления уплотнений. Женщины в менопаузе должны выбирать один из дней месяца (например, первый) и обследовать себя ежемесячно. В  более частом самообследовании, по- видимому, необходимости нет, так как время удвоения объема опухоли, даже наиболее быстро растущей, не меньше 20 дней.

В-третьих, как следует выполнять самообследование молочных желез? Все специалисты считают обязательными компонентами самообследования осмотр молочных  желез и осторожную пальпацию. Осмотр должен производиться при хорошем освещении перед большим зеркалом, пальпация осторожными движениями ладонью в положении стоя и лежа.

В-четвертых, какой способ обучения женщин самообследованию наиболее целесообразен? Американским противораковым обществом в течение последних 10 - 15 лет самообследование широко пропагандируется с помощью телевидения, брошюр, рассылаемых по почте, плакатов, лозунгов.Вместе с тем, по сведениям журнала «Ю. с. ньюс энд вэлд рипорт» ( 1988 г .), только от 15 до 40% женщин США обследует свои молочные железы каждый месяц. Даже знающие о том, что раннее выявление рака молочной железы спасает жизнь, не всегда проводят самообследование.

По мнению Гизеллы Гастрин, вышеперечисленные способы обучения выполняют лишь роль источника информации о необходимости самообследования, а также напоминают уже обученным женщинам о необходимости последнего. Их значимость для первичного обучения представляется незначительной. Наиболее эффективным является обучение при личном контакте с врачом и демонстрацией техники на самой женщине. Этот метод обеспечивает регулярное выполнение самообследования 85 -90% женщин.

Менее эффективное, но практически более реальное групповое обучение (в группах по 5 - 20 человек) с обязательной демонстрацией техники выполнения на одной из женщин. Причем обучение может проводиться как врачом, так и специально обученным средним медицинским персоналом. Такой метод, по нашим данным, обеспечивает выполнение самообследования (минимум 3 - 4 раза в год) 75% женщин.

Поэтому важнейшим аспектом всякой программы самообследования должно быть напоминание и стремление самих женщин. С этой целью могут использоваться плакаты, брошюры, письма, очередные контакты с медицинским персоналом. Эффективно периодическое информирование женщин о результатах исследования. Это наиболее приемлемо при внедрении программы среди организованного населения (на предприятиях, заводах, фабриках).

Определенное значение имеет распространение среди обученных женщин календаря ежемесячного самообследования с указателем месяцев и их ежегодный обмен. Календари содержат информацию о технике самообследования, основных симптомах рака молочной железы и предопухолевых заболеваний, а также обязательно (важность этого подчеркивает большинство исследователей) фамилию, адрес и часы приема специалиста, к которому следует обращаться при обнаружении рака молочной железы или иной патологии.

Распространение самообследования сопряжено с рядом социально-психологических проблем. Установлено, что его легче принимают и чаще выполняют женщины в возрасте 35 - 50 лет, замужние, с высшим и средним специальным образованием, считающие здоровье высшей жизненной ценностью. Определенное значение имеет уровень санитарной пропаганды, общий культурный уровень населения, заболеваемость раком молочной железы в стране и регионе, а также некоторые национальные особенности.

Проведенный канадской исследовательницей С. Байнес анализ показал, что существует группа женщин (около 15%), которая даже после повторного квалифицированного обучения, регулярного напоминания отказывается от выполнения самообследования, ссылаясь на то, что им «неприятно это делать самим» и они «ничего не понимают».

Регулярное самообследование особенно важно женщинам из групп высокого риска, тем, чьи матери, бабушки или сестры болели раком молочной железы, женщинам, у которых первый менструальный цикл начался рано (до 12 лет), или тем, у которых поздно (после 50 лет) прекратилась менструальная функция, а также нерожавшим женщинам или впервые рожавшим после 30 лет и женщинам, страдающим ожирением.

С. Байнес считает, что женщина, принявшая самообследование, каждый месяц ищет доказательства развития рака молочной железы и если она их не обнаруживает, то будет снова искать в следующем месяце. Это, по мнению автора, является серьезным психологическим недостатком самообследования, объясняющим, почему многие женщины его не принимают.

Наиболее очевидным такое поведение становится при сравнении с другими гигиеническими мероприятиями. «Если почищены зубы, освежается рот и предупреждается кариес. Если принята ванна, то человек чувствует себя лучше, лучше выглядит, меньше вероятность развития кожных заболеваний. Если соблюдает диету, то также чувствует себя лучше, предупреждает заболевания, связанные с тучностью. Все эти гигиенические мероприятия связаны с быстрым вознаграждением и долгосрочной пользой для здоровья». Самообследование не дает немедленного «вознаграждения» даже при регулярном его выполнении.

Здесь приходится еще раз напомнить, что важнейшая цель самообследования заключается не столько в поиске рака молочной железы, сколько в подтверждении их отсутствия. Отдел рака Всемирной организации здравоохранения, учитывая чрезвычайную актуальность проблемы и ее высокую практическую ценность, предложил содействие и помощь в проведении исследования значения самообследования.

Последний анализ результатов выполнения программы ( 2005 г .) не подтвердил достоверного снижения смертности от рака молочной железы в группах обученных самообследованию (СМЖ), но наблюдалась тенденция к повышению показателей 15-летней выживаемости. Кроме того, лучшая осведомленность женщин в группе СМЖ о проблеме рака молочной железы служила важным мотивирующим фактором обращения их к онкологам и выполнения регулярной маммографии.

Итак, если обучение самообследованию вместе с эпидемиологическим тестированием является основой противораковой пропаганды среди женщин старше 35 лет, то как же следует учиться этой несложной, безболезненной, не занимающей много времени процедуре? Необходимы два условия: 1) зеркало большого размера, достаточное освещение и 2) плоская, ровная кушетка, диван или кровать, на которые женщина могла бы лечь для самоосмотра. Наиболее удобно зеркало почти во весь рост, которое может быть установлено на внутренней стороне двери ванной комнаты, а лампочка для подсветки должна располагаться над дверью. Это позволит рассмотреть себя обнаженной каждый раз по выходе из ванны, а ощупывание проводить лежа, тем более, если будет обнаружено изменение формы или конфигурации молочных желез, состояния сосков, ареол либо выделения при надавливании на соски. Отметку в календаре о проведенном осмотре следует делать раз в месяц, через 3 - 4 дня после окончания месячных, а у лиц в менопаузе - в фиксированную дату. Изменения в молочных железах четче выявляются при разных положениях тела и рук: 1) с опущенными вниз руками и 2) с поднятыми и положенными на голову руками; 3) при надавливании на сосок и ареолу; 4) при поднимании молочной железы вверх кончиками пальцев. Осмотр в таких положениях проводят, слегка поворачивая туловище в разные стороны, чтобы лучше заметить изменения контуров, конфигурации и размеров желез. При осмотре стоя, с поднятыми на голову руками, женщина должна обратить внимание на:

а) увеличение или уменьшение размеров одной железы по отношению к другой;

б) подтянутость железы вверх или в сторону, смещаемость или фиксацию;

в) срезанность, либо другие изменения (выбухание, западание, втянутость) контуров, в том числе соска;

г) покраснение кожи на ограниченном участке или во всей железе, а также распространение красноты за пределы органа;

д) локальный или тотальный отек кожи («лимонная корка»);

е) узлы и уплотнения в ткани, в толще кожи, изъязвления кожи и соска, корочки, свищи;

ж) выделения из соска.

Самоощупывание производят лежа на спине. Порядок самоощупывания следующий:

1) подложив под одну из лопаток подушку (свернутое полотенце), лечь таким образом, чтобы обследуемая железа распласталась в грудной стенке. Рука этой же стороны положена под голову или на лоб; мягко, подушечками 2 - 4-го пальцев ощупывают противоположной рукой наружную часть железы снизу вверх, концентрическими и радиальными движениями от соска к подмышечной впадине, обращая внимание и на участок между железой и подмышечной впадиной. Обязательно также обследование и подмышечной и надключичной областей (их лимфатических узлов);

 2)  также подушечками пальцев ощупывают внутреннюю часть железы сверху вниз и от соска к середине грудной стенки;

3)   все те же приемы используют после поворота на противоположную сторону и укладки подушки (валика) под вторую лопатку.

  Повторяем еще раз, что целью самообследования вовсе не является нахождение рака молочной железы, наоборот, более важным считается получение доказательств отсутствия заболеваний, нелишне предупредить о существовании в молочных железах неравномерно расположенных долек, имеющих различную степень плотности, ибо они не только не представляют опасности, но и даже могут быть нормой. Однако судить об этом может лишь врач, к которому женщина будет обращаться. Четкость выполнения приемов, простота последующих действий и убеждение в необходимости самообследования - залог успешного обучения этому приему, позволяющему надеяться на осмысленные и целенаправленные действия женщин в возрасте 35 лет и старше в выявлении рака молочной железы.

9. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. СИМПТОМЫ, ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Диагностика рака молочной железы узловой формы облегчается благодаря наличию характерных признаков. Кроме уплотнения без четких границ, определяемого в молочной железе, наиболее частым симптомом рака молочной железы является ограничение смещаемости этого уплотнения относительно окружающих тканей, связь его с подкожной клетчаткой и кожей, сморщивание или втяжение ее над опухолью. При диффузных формах рака молочной железы очень часто на передний план выступают изменения в коже молочной железы и в грудной стенке: утолщение, отек, усиление сосудистого рисунка кожи, покраснение ее и повышение температуры, патологические выделения из соска, втяжение соска, изменение формы и размеров самой молочной железы (увеличение размеров при инфильтративно-отечной форме РМЖ или уменьшение размеров при панцирной форме РМЖ), симптом «лимонной корки», симптом «площадки». Симптом лимонной корки – утолщение и отек кожи молочной железы с резким выступанием на ней пор потовых желез. Симптом площадки — нарушение контура молочной железы при пальпации зоны, где находится опухоль. Вместо округлой поверхности образуется площадка. Причины возникновения симптома — подтягивание подкожной клетчатки к опухоли.

Клинические формы рака молочной железы:

1. Узловая

2. Диффузные

• Инфильтративная

• Отечная

• Маститоподобная

• Рожеподобная

• Панцирная

3. Атипичные формы

Поражение соска и ареолы у женщин может встречаться при атипичном варианте рака молочной железы – рак Педжета. Сосок и ареола при этом, а также и прилегающая кожа превращаются в мокнущую поверхность с неровными слегка утолщенными валикообразными краями (типа эрозии или язвы) или покрытую сухими корочками. Поскольку до определенного времени сам опухолевый узел в молочной железе не определяется, многие принимают этот процесс за кожное заболевание и пытаются безуспешно лечить его различными наружными средствами, в том числе гормональными мазями. При обнаружении подобного рода патологических изменений соска необходима консультация онколога, который обязан выполнить биопсию (взятие мазков-отпечатков с эрозированной поверхности) для цитологического исследования под микроскопом, уточнения диагноза и выбора лечения. Характеристика основных форм рака молочной железы:

1. Папиллярный рак (1% всех случаев РМЖ) - внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности.

2. Медуллярный рак (5-10%) - чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.

3. Воспалительный рак (маститоподобный, 5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.

4. Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой.

5. Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) - разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.

Международная классификация TNM.

Stage 0 Tis. N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0, T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0, T1, T2 N2 M0

T3 N1, N2 M0

Stage IIIB Any T N3 M0

T4 Any N M0

Stage IV Any T Any N M1

Гистологическая классификация:

1. Неинфильтрирующая карцинома:

•    внутрипротоковый рак; •    дольковый рак 2. Инфильтрирующая карцинома: •    внутрипротоковый рак; •    дольковый рак 3. Особые гистологические варианты: •    болезнь Педжета; •    лобулярная карцинома; •    медуллярная карцинома; •    папиллярная карцинома; •    плоскоклеточная карцинома; •    решетчатая карцинома; •    слизистая карцинома;