Транспедикулярная фиксация

В случаях корригирующего вентрального вмешательства, проведенного на 2х и более сегментах по поводу последствий повреждений типа А с наличием или отсутствием признаков остеопороза позвоночника, при хирургическом лечении посттравматических деформаций вследствие повреждений типов В и С после проведенных мобилизующих вмешательств на задних структурах позвоночника, показано стабилизирующее вмешательство – транспедикулярная фиксация.

На этапе предоперационного планирования определяется протяженность фиксации. В случаях последствий стабильных повреждений типа А после корригирующих вентральных вмешательств показана короткосегментарная фиксация смежных с поврежденных уровнем сегментов. В случаях последствий повреждений на фоне нестабильных переломов позвоночника типов В и С, после проведенных мобилизующих вмешательств и вентрального корригирующего спондилодеза показана длинносегментарная фиксация двух вышележащих и двух нижележащих позвоночных сегментов. Для достижения адекватной стабильности на весь период формирования костного блока подобное увеличение протяженности фиксации показано также у пациентов с остеопорозом позвоночника и у пациентов с полным неврологическим дефицитом и утраченным двигательным сегментарным аппаратом ниже уровня возникновения деформации.

Пациента располагают на операционном столе в положении на животе. Позвоночнику придается положение разгибания, позволяющее корригировать полностью или частично кифотическую деформацию поврежденного сегмента. При таком расположении кроме устранения посттравматической деформации предотвращается появление венозного застоя и компрессии брюшной полости, снижается вероятность венозного кровотечения во время операции

Осуществляется задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков. Протяженность и расположение доступа зависят от уровня повреждения и количества позвоночных сегментов, планируемых для фиксации. После обнажения задних структур позвоночника. прежде всего необходимо верифицировать точку введения винта в дужку. Следует отметить, что расположение этих точек в различных отделах позвоночника неодинаково. Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекциях, для определения положения шурупов могут быть использованы другие вспомогательные методы, в том числе и прямая визуализация внутренней нижней стенки корня дужки. Они особенно важны в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.

Грудной отдел. Точка введения винта находится ниже края вышележащего межпозвонкового сустава в 3 мм латеральнее середины сустава, у основания поперечного отростка. Этот винт должен быть наклонен на 7-10° по направлению к средней линии и на 10-20° в каудальном направлении (рис.1).

Рис. 1. Точка введения винта в грудном отделе.

Поясничный отдел. Практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные части. Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны сходиться на 5˚ на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере удаления от L1 к L5 (рис. 2).

Рис. 2. Точка введения винта в поясничном отделе.

Крестцовый отдел. Правильное расположение винтов в крестце является сложной задачей вследствие вариабельности его анатомического строения. Винты могут быть введены в различных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний фактор является чрезвычайно важным для получения желаемого результата. В целом, точка введения винтов расположена на пересечении двух линий: вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвонкового сустава L5-S1, и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого сустава. В большинстве случаев винты сходятся по направлению к средней линии и направлены к переднему углу промонториума.

Альтернативной возможностью является введение винтов более сагиттально или параллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введенные параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю латеральной массы крестца (рис. 3).

Рис. 3. Точка введения винта в крестец.

Подготовка канала для шурупов. После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом (рис. 4). Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно-оптического преобразователя. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции.

Рис. 4. Введение шила

Винт необходимой длины закрепляют в специальной отвертке и вводят с помощью незначительного усилия через дужку в тело позвонка (рис. 5).

Рис. 5. Введение транспедикулярного винта.

После введения винтов в подготовленные каналы осуществляется монтаж конструкции, последовательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедикулярной системы.

Методика транспедикулярной фиксации требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем. Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу. Для профилактики образования гематомы к дну раны устанавливают вакуумные дренажные трубки, которые удаляют на следующий день.

Послеоперационный период и реабилитация

В послеоперационном периоде проводится стандартная терапия – адекватное обезболивание, профилактическая противоязвенная и антитромботическая терапия. В результате проведенной вентральной и задней внутренней фиксации, достигнутой в результате оперативного лечения, больные активизируются через 3-5 дней после операции, занимаются лечебной физкультурой со второго дня. В ряде случаев используется иммобилизация съемным ортопедическим корсетом, рекомендуется соблюдение ортопедического режима до 4 месяцев после операции (избегать длительного сидения, подъема тяжестей, наклонов и скручивания туловища, занятий контактными видами спорта).

На амбулаторном этапе всем пациентам через 1-2 месяца после травмы рекомендовано проводить курсы восстановительного лечения: низкочастотную магнитотерапия на грудной и поясничный отдел позвоночника, многоканальную электростимуляция мышц спины и пресса, общее УФО (субэритемные дозы).

При наличие болевого синдрома назначаются импульсные токи с противоболевыми препаратами. КВЧ-терапия или рефлексотерапия назначаются как общеукрепляющая, трофическая и психосоматическая терапия.

Индивидуальное занятие ЛФК направлены на укрепление мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей), занятия на специализированных тренажерах в исходных положениях лежа. В комплексе с ЛФК рекомендуется систематически проводить массаж мышц спины (10-15 сеансов) не менее 4 раз в год.

Все пациенты должны проходить периодические контрольные обследования, включающие спондилографию, осмотр травматолога-ортопеда, невролога (при наличии неврологического дефицита) через 4, 8, 12 месяцев после вмешательства для определения формирования костных и костно-металлических блоков. На всех этапах наблюдения пациенты отвечают на вопросы анкеты ODI и ВАШ.