Офр в рамках псевдопсихопатии

Структура соотношений расстройств шизофренического спектра, не обнаруживающих признаков прогредиентности (летентная шизофрения, шизотипное расстройство) формирующихся по типу псевдопсихопатии с ОФР, противоположна таковой при текущей шизофрении.

ОФР четвертого типа (72 набл.: 39 мужчина, 33 женщины; средний возраст - 30.3 лет) - интрузивные обсессии, регистрируются в рамках псевдопсихопатических расстройств.

Псевдопсихопатии представлены патохарактерологическими нарушениями шизоидно-ананкастного круга - аутизация, неприспособленность к жизни, нерешительность, ригидность, инертность, амбитендентность в сочетании с признаками психического инфантилизма.

Характерной чертой псевдопсихопатических состояний является наличие акцентуаций психастенического круга (склонность к сомнениям, проверкам, утрированная чистоплотность и забота о своем здоровье), приобретающие характер кататимных комплексов.

В отличие от процессуальных форм эндогенного заболевания, обнаруживающих тенденцию к объединению с ОФР, псевдопсихопатии, напротив, выявляют склонность к «отщеплению» обсессий от сформировавшихся в рамках нажитых расстройств личности патологических комплексов. Соответственно ОФР (интрузивные обсессии) выступают в качестве вторичных по отношению к расстройствам личности психопатологических проявлений.

Интрузивные обсессии представлены психопатологическими феноменами круга обсессивно-компульсивного расстройства, обсессиями «повторного контроля» [Смулевич А.Б. с соавт. 1998] различного содержания - совершенного насильственного или противоправного действия (контрастные навязчивости), невольного соприкосновения с пугающими субстанциями (обсессии загрязнения), наличия неизлечимого заболевания (ипохондрические навязчивости); сомнения в правильности выполнении привычных действий; хульные мысли; тревожные опасения с «магическими действиями». Объединяющим свойством ОФР этого типа является отчетливо интрузивный характер - чуждость сознанию, субъективная необъяснимость, насильственность.

В отличие от динамики ОФР других типов, характеризующейся постепенным формированием защитного поведения, ритуалы выявляются фактически одновременно с манифестацией навязчивых мыслей и представлений. Потребность в выполнении защитных действий появляется в момент внезапного возникающих тревожных опасений, сопровождающихся выраженным напряжением и беспокойством («ананкастная тревога» по G. Storring [1939]).В отличие от ОФР третьего типа (также осложняющихся массивными ритуалами) защитные действия не преобразуются в ритуальную систему - потребность в их выполнении четко соотносится с интенсивностью тревоги и овладевающих мыслей, снижаясь пропорционально дезактуализации последних. Другим отличием является элемент насильственности ритуалов: если при ОФР третьего типа ритуалы воспринимаются как «разумные меры защиты», то в рассматриваемых случаях - как иррациональные и чуждые сознанию, но, тем не менее, императивные побуждения.

Динамика интрузивных обсессий, которая сводится к хроническому персистированию (фактически в неизменном виде) аффективно заряженных навязчивых опасений и сопровождающих их ритуалов, свидетельствует об относительной стабильности состояния и может квалифицироваться в рамках развития с выявлением обсессий [Ганушкин П.Б. 1964]. В отличие от динамики других типов ОФР (формирующихся в активной фазе заболевания) не наблюдается видоизменения клинической картины: обсессии не претерпевают существенных изменений ни в сторону усиления, ни в сторону обратного развития, пропорционально выражены оба компонента обсессивно-фобического симптомокомплеса - тревожные опасения и защитно-ритуальное поведение.

Комплексное изучение психофармакологических подходов к лечению ОФР, формирующихся в рамках шизофрении, проведено на репрезентативной выборке - 192 пациента. При этом рассматривались возможности использования как монотерапевтических методик (объем выборки 84 больных), так и комбинированных стратегий (объем выборки 108 больных).

В качестве средств монотерапии панического расстройства с агорафобией и обсессивно-компульсивного расстройства при шизофрении использовались антидепрессанты класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) Ч флувоксамин (21 пациент), сертралин (28 пациентов) и циталопрам (22 пациента); для лечения социальных фобий - моклобемид (13 пациентов).

Результаты указанных исследований не только подтвердили парциальную эффективность «стандартных» методик применительно к ОФР при шизофрении (положительный ответ на терапию флувоксамином зарегистрирован в 42.8% наблюдений, циталопрамом - в 59.1%, сертралином - 47.8%, моклобемидом - в 66.6%), но и в известной степени послужили доказательством клинического значения аффинитета шизофрении к обсессивно-фобическим синдромам. Положительный ответ на монотерапию антидепрессантами с анксиолитической активностью возможен лишь в случаях ОФР, не обнаруживающих значимого взаимодействия с проявлениями текущего шизофренического процесса - интрузивными обсессиями. В остальных случаях наблюдается лишь частичный ответ Ч изолированная редукция составляющих обсессивно-фобического синдрома. При состояниях, протекающих с преобладанием пантревоги (ОФР первого типа) регистрируется снижение интенсивности проявлений панического расстройства, в то время как генерализованная тревога редукции не подвергается. ОФР второго типа (как с явлениями агорафобии, так и социальной фобии) демонстрируют терапевтический ответ лишь в плане обратного развития фобической симптоматики при стойко сохраняющемся избегающем поведении. Обсессии экстракорпоральной угрозы (ОФР третьего типа) вообще не обнаруживают чувствительности к монотерапии СИОЗС.

Изучение эффективности комбинированных подходов проведено на выборке 108 пациентов с различными типами ОФР (35 с ОФР первого типа, 38 с ОФР второго типа, 12 с ОФР третьего типа, 23 с интрузивными обсессиями).

Результаты исследования выявили более высокую (по сравнению с монотерапией) эффективность сочетанного применения психотропных средств - 71.6% респондеров.

Применительно к выделенным в настоящем исследовании типам ОФР основные терапевтические тактики строятся следующим образом. В случаях, когда обсессивно-фобические синдромы реализуются в структуре позитивных проявлений шизофрении (как это наблюдается при панфобиях) наибольший эффект демонстрирует интенсивная психофармакотерапия с пропорциональным использованием высоких доз серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, флувоусамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, кломипрамин), традиционных антипсихотиков (галоперидол, трифлуфеназин) и парентеральным введением производных бензодиазепина.

Основным звеном в терапевтической схеме ОФР, представленных проявлениями агора- и социофобий, перекрывающимихся с негативной симптоматикой, (ритуализированные обсессии), являются атипичные нейролептики - рисперидон, оланзапин, кветиапин, в сочетании либо с СИОЗС в средних дозах, либо серотонинергическими антидепрессантами других рядов - моклобемидом, тианепитином, либо с высокопотенциальными производными бензодиазепина (альпразолам, клоназепам).

При обсессиях экстракоропральной угрозы, перекрывающихся со стертыми галлюцинаторно-бредовыми нарушениями, психофармакотерапия, включает высокие дозы СИОЗС и тимолептиков трициклической структуры в сочетании с традиционными или атипичными антипсихотиками (включая клозапин).

Оценивая степень резистентности к психотропным средствам пациентов с выделенными типами ОФР при шизофрении необходимо отметить существенные различия в чувствительности к медикаментозному воздействию. Если больные, состояние которых определяется интрузивными ОФР, демонстрируют высокий ответ даже на монотерапевтические методики, то среди пациентов с обсессивно-фобическими синдромами, перекрывающимися с позитивными проявлениями шизофрении регистрируется значительная пропорция лиц с отрицательны ответом на терапию. Для ОФР первого и второго типов (реализующихся в рамках малопрогредиентной шизофрении) процент резистентных случаев составил 28.6% и 28.9% соответственно. Более высокий уровень резистентности обнаружен в группе пациентов с ОФР третьего типа (характерных для прогредиентной шизофрении) - 58.3%. Последние представляют собой расстройства с высокой степенью резистентности и, в большинстве случаев, неблагоприятным терапевтическим прогнозом.

Алгоритм терапии, направленной на преодоление резистентности включает: изменение способа введения антидепрессанта и/или антипсихотика на парентеральный (внутривенно-капельный); сочетанное использование нескольких антидепрессантов (трициклических и СИОЗС) и/или антипсихотиков различных классов (традиционных, атипичных). В качестве средства снижения резистентности к медикаментозному лечению оправдано проведение электро-судорожной терапии (ЁСТ) - эффективность данного метода у пациентов с резистентными ОФР в рамках шизофрении составила 42%.

Психотерапия в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ОФР при шизофрении направлена как на коррекцию избегающего поведения, так и на десенсибилизацию к фобическим ситуациям (поведенческая терапия), а также семейная психотерапия с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений.

При панфобиях используются преимущественно поведенческие методики, направленные на десенсибилизацию к фобическим стимулам, дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии. В случаях преобладания ритуализованных фобий наряду с десинсибилизацией активно используется поведенческий тренинг, способствующий преодолению избегающего поведения. При обсессиях экстракорпоральной угрозы показаны методики телесно-ориентрованной психотерапии, а также когнитивные методики в сочетании с аутотренингом.

Пациенты изученной выборки характеризуется низким уровнем социальной адаптации (84.7% на момент обследования не работали более одного года, из них 59.8% - инвалиды по психическому заболеванию; пропорция лиц с нарушенным брачным статусом составила 62.9%). В рамках исследования разработан комплекс реабилитационных мероприятий, включающий как лечебную (или медицинскую), так и профессиональную реабилитацию.

Потребность в реабилитационных мероприятиях дифференцируется в соответствии с выделенными типами ОФР и определяется активностью шизофренического процесса.

Пациенты с панфобиями (на этапе активного течения заболевания) в виду интенсивности и патологической стойкости симптоматики нуждаются как в медицинской, так и социально-трудовой реабилитации. В этой связи важным представляется определение адекватных сроков лечения -длительная (не менее 2-х месяцев) терапия в стационаре с последующим продолжением курса в амбулаторных условиях, а также проведение мероприятий по восстановлению социальных связей, профессиональных навыков, внутрисемейных взаимоотношений.

При доминировании в клинической картине ритуализованных фобий (в рамках негативной шизофрении) реабилитационные мероприятия направлены на преодоление стойкого избегающего поведения. Ведущая роль (учитывая преобладания в клинической картине негативной симптоматики) принадлежит социально-трудовой реабилитации. Оправдано сокращение сроков пребывания в стационаре с целью предотвращения развития явлений госпитализма.

Контингент больных с обсессиями экстракорпоральной угрозы (в виду, обусловленного прогредиентным течением заболевания, стойкого нарушения трудоспособности и выраженной социальной дезадаптации) помимо комплексной медицинской реабилитации (длительная интенсивная психофармакотрепия как в стационаре, так и в экстрамуральных условиях) показано проведение мероприятий, направленных на вовлечение в систему социальной помощи - своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки при общественных фондах и организациях.

Пациенты с интрузивными обсессиями в рамках псевдопсихопатии (характеризующиеся наиболее сохранным социальным статусом) нуждаются преимущественно в лечебно-реабилитационных мероприятиях - подбор адекватной терапии (с акцентом на амбулаторное лечение) с использованием медикаментов, обладающих минимальной поведенческой токсичностью и, соответственно не оказывающей отрицательного влияния на социальное функционирование.