Выводы.

Исследование выборки (321 наблюдение; 169 женщин, 152 мужчин; средний возраст 30.1 лет) больных, в клинической картине которых перекрываются проявления эндогенного процесса и навязчивости, свидетельствует о сложных коморбидных соотношениях шизофрении и обсессивно-фобических расстройств (ОФР):

Аффинитет шизофрении (в активной фазе заболевания) к ОФР детерминирован уровнем поступательного движения эндогенного процесса: избирательный аффинитет - при вялотекущей, тотальный - при прогредиентной шизофрении.

Избирательный аффинитет реализуется психопатологической трансформацией одной из составляющих обсессивно-фобического синдрома - собственно фобии (ОФР первого типа - панфобии), либо нарушения, связанные с избегающим поведением (ОФР второго типа - ритуализованные агора- и социофобии) в сфере позитивных (перекрывание фобий с витальной тревогой) или негативных (перекрывание агора- и социофобии с проявлениями психопатоподобного дефекта типа «фершробен») симптомокомплексов вялотекущей шизофрении.

Тотальный аффинитет проявляется трансформацией обеих составляющих обсессивно-фобического синдрома (ОФР третьего типа - обсессии экстракорпоральной угрозы) в сфере позитивных (перекрывание обсесий проникновения в организм патогенных субстанций с бредовым настроением, бредом малого размаха, навязчивыми галлюцинациями) и негативных (перекрывание защитных ритуалов с нарушениями круга дефицитарной шизоидии) симптомокомплексов прогредиентной шизофрении.

Расстройства шизофренического спектра (псевдопсихопатии шизоидно-ананкастного круга) обнаруживают тенденцию не к объединению с ОФР, но к отщеплению обсессий (ОФР четвертого типа - интрузивные обсессии) от сформировавшихся в рамках нажитых расстройств личности патологически стойких кататимных комплексов (развитие с выявлением обсессий).

Психофармакотерапия - основной метод лечения ОФР при шизофрении; тактика терапии определяется структурой коморбидности шизофрении и обсессий;

В активном этапе эндогенного процесса наиболее эффективны комбинированные методики, дифференцирующиеся в зависимости от типа ОФР: при панфобиях (ОФР 1 типа), реализующихся в структуре позитивных проявлений шизофрении показано пропорциональное использование серотонинергических антидепрессантов в сочетании с традиционными антипсихотиками (галоперидол, трифлуфеназин) и производными бензодиазепина; при ритуализованных фобиях (ОФР 2 типа), представленных проявлениями агора- и социофобий, перекрывающимихся с негативной симптоматикой - атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин) в сочетании либо с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, либо серотонинергическими антидепрессантами других рядов (моклобемидом, тианепитином); при обсессиях экстракоропральной угрозы (ОФР 3 типа), представленных идо-обсессивными расстройствами - высоких доз серотонинергических антидепрессантов и антипсихотиков.

В период стабилизации эндогенного процесса (при интрузивных обсессиях, формирующихся в рамках псевдопсихопатий шизоидно-ананкастного круга); показаны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или кломипрамин;

При явлениях резистентности к психотропным средствам используются парентеральные способы введения, комбинации нескольких антидепрессантов и/или антипсихотиков, электросудорожная терапия.

Психотерапия (преимущественно поведенческая) проводится в сочетании с психотропными средствами и определяется типом ОФР: при панфобиях используются поведенческие методики, направленные на десенсибилизацию к фобическим стимулам с элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии; при ритуализованных фобиях - поведенческий тренинг, направленный на преодоление избегающего поведения; при обсессиях экстракорпоральной угрозы - телесно-ориентрованная и когнитивная психотерапия в сочетании с аутотренингом.

Потребность в реабилитационных мероприятиях (лечебная или медицинская реабилитация; профессиональная реабилитация и/или ресоциализация) определяется, уровнем нарушения социальной адаптации: пациенты с вялотекущей шизофренией в стадии активного течения (при ОФР 1 типа) с учетом нарушенных социальных связей нуждаются в длительных стационарных курсах с последующей интенсивной терапией в амбулаторных условиях) и мероприятиях по восстановлению межличностных отношений, профессиональных навыков; пациенты с доминированием негативных расстройств (при ОФР 2 типа) ввиду стойко сниженного профессионального стандарта - в сокращении сроков госпитализации (с целью предотвращения развития явлений госпитализма) и последующей социально-трудовой реабилитации; пациенты с прогредиентной шизофренией (при ОФР 3 типа) - в комплексной медицинской реабилитации (включая вовлечение в систему социальной помощи - своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки); пациенты с псевдопсихопатиями (ОФР 4 типа) - в лечебно-реабилитационных мероприятиях (подбор адекватной терапии, обладающей минимальной поведенческой токсичностью, не оказывающей отрицательного влияния на социальное функционирование).