6.Шляхи введення лікарських препаратів

Препарати вводять через внутрішню яремну або підключичну вену, тільки якщо система введення була налагоджена ще до початку реанімації. Якщо доступу до цих вен немає, катетер встановлюють у ліктьову вену, не припиняючи непрямий масаж серця і ШВЛ. Введення препаратів через вени кисті, передпліччя або поверхневі вени нижніх кінцівок не забезпечує їхнього потрапляння у центральний кровотік. Введення через стегнову вену є доцільним тільки при використанні довгого катетера, що піднімається вище рівня діафрагми. При доступі через ліктьову вену швидке потрапляння препаратів у центральний кровотік досягається застосуванням довгого внутрішньовенного катетера, уведеного в вену максимально догори і промитого великою кількістю (50 мл) фізіологічного розчину. Якщо виникають ускладнення з налагодженням венозного доступу, ізотонічні розчини таких препаратів, як атропін, лідокаїн, адреналін, налоксон, ізопротеренол, бретилій розчиняють у 10 мл фізіологічного розчину, вводять у ендотрахеальну трубку і кількома інтенсивними роздуваннями легень розпилюють по бронхах. При ендотрахеальному уведенні необхідно застосовувати максимальні рекомендовані дози. Якщо після введення препарату в ліктьову вену кровообіг не відновлюється, здійснюють катетеризацію підключичної або внутрішньої яремної вени з мінімальним призупиненням основних прийомів реанімації. Внутрішньосерцеві ін’єкції не рекомендовані. Внутрішньокісткове введення лікарських препаратів застосовують переважно в дітей. Таке введення можливе й у дорослих, проте це вважається малоефективним.

Оцінка ефективності серцево-легеневої реанімації. Такі показники, як пульс на сонних або стегнових артеріях, реакція зіниць на світло, показники газів артеріальної крові не є характеристикою успішного ходу реанімації, тому орієнтуватися 188 на них не слід. Вимірювана під час реанімації концентрація вуглекислого газу у повітрі, що видихається, краще за інші показники корелює з серцевим викидом і міокардіальним перфузійним тиском. Проте цей метод не отримав поки що значного розповсюдження, не вивчена його прогностична цінність на догоспітальному етапі.

ІІІ. Допоміжне лікування

Кашель. Якщо хворий передчуває втрату притомності, то, змушуючи себе сильно кашляти, він може підтримати приплив крові до мозку і таким чином відстрочити втрату притомності аж до початку лікування.

Прекордіальний удар. У випадку ШТ, ФШ, асистолії, виразної брадикардії або повної АВ блокади своєчасно завданий одиночний удар у прекордіальну ділянку може перервати аритмію або перевести її у форму з більш стабільною гемодинамікою. За відсутності дефібрилятора цей прийом використовують тільки у хворих із достовірною зупинкою кровообігу. Якщо ж пульс на периферичних артеріях збережений, то завдати удар можна лише за наявності дефібрилятора, оскільки прекордіальний удар може спровокувати ФШ.

Адреналін (0,5–1,0 мг внутрішньовенно або в ендотрахеальну трубку кожні 5 хв) застосовують під час серцево-легеневої реанімації як засіб, що збільшує коронарний і системний кровотік. Він має α- і β-адренергічні ефекти. Його застосування під час реанімації пов’язане зі стимуляцією переважно α-адре- норецепторів, і сьогодні адреналін є препаратом вибору серед катехоламінів.

Атропін (атропіну сульфат 0,5 мг внутрішньовенно або в ендотрахеальну трубку кожні 5 хв до загальної дози 2 мг) — препарат вибору для лікування брадикардії, що супроводжується ознаками серцевої недостатності (СН), коли НСС недостатня для підтримки нормальної гемодинаміки. Доведено, що дворазове введення 1 мг атропіну є ефективним у лікуванні асистолії.

Прямий масаж і дефібриляцію на відкритому серці проводять у таких випадках:

1) проникні поранення грудної клітки;

2) деформація грудної клітки або виразна емфізема легень, що перешкоджають адекватній компресії грудної клітки;

3) виразна гіпотермія;

4) розрив аневризми аорти або тампонада серця, що не усувається пункцією перикарда;

5) під час або одразу після операцій на відкритому серці (наприклад, аортокоронарне шунтування);

6) за неможливості усунення ФШ стандартними засобами.

Прямий масаж серця і дефібриляція на відкритому серці будуть успішними, тільки якщо їх виконує досвідчений персонал на ранніх етапах, а не як останній захід. Рекомендована енергія розрядів: початкова — 5 Дж, максимальна — не більше 50 Дж. Уведення великого обсягу рідини у випадку зупинки кровообігу є недоцільним без спеціальних показань. Надмірне збільшення ОЦК зменшує приплив крові до головного мозку і коронарних артерій.

Бікарбонат натрію не рекомендують для застосування на ранніх етапах реанімації. Якщо основні прийоми виконано вірно, то ацидоз, як правило, не розвивається. Він може статися тільки при неадекватній вентиляції, і терапія має бути спрямована на збільшення хвилинного обсягу дихання. Необгрунтоване застосування бікарбонату натрію може призвести до парадоксального зростання внутрішньоклітинного ацидозу і гальмування функції міокардіальних клітин. Показання до його вживання — це чітко встановлені ще до початку реанімації гіперкаліємія і метаболічний ацидоз. У цих випадках бікарбонат натрію вводять внутрішньовенно початковою дозою 1,0 мекв/кг із наступним збільшенням на 0,5 мекв/кг протягом кожних 10 хв. Препарат не слід вводити через той самий венозний доступ, що й препарати кальцію і катехоламіни: кальцій при взаємодії з бікарбонатом натрію дає осад, а катехоламіни — інактивуються. Препарати кальцію не покращують прогноз при зупинці кровообігу. Подібно до бікарбонату натрію, препарати кальцію застосовують обмежено, тільки за точно встановленими показаннями (гіперкаліємія, гіперкальціємія або інтоксикація антагоністами кальцію). Рутинне застосування препаратів кальцію здатне спричинити ушкоджуючий ефект, зокрема посилити постреанімаційну ішемію мозку і міокарда.

За показаннями застосовують 10%-й розчин кальцію хлориду внутрішньовенно струминно 2–4 мг/кг. Хворим, які отримують серцеві глікозиди, препарати кальцію належить вводити обережно, оскільки кальцій здатний посилювати їх токсичну дію.

Зовнішня стимуляція серця знижує летальність при гемодинамічно значущій брадикардії. При асистолії й електромеханічній дисоціації цей метод не є ефективним. Раннє застосування зовнішньої стимуляції покращує результати реанімації. За ЕКГ неможливо розрізнити нав’язаний ритм і артефакти стимулятора, тому ефективність стимуляції контролюють за пульсом на стегнових, променевих і плечових артеріях. За неможливості зовнішньої стимуляції проводять трансторакальну або трансвенозну електро- кардіостимуляцію. Більш надійну, але трудомістку трансвенозну стимуляцію зручніше здійснити у постреанімаційний період. Нині на догоспітальному етапі почали застосовувати автоматичні зовнішні дефібрилятори, що дає змогу скоротити проміжок часу між зупинкою кровообігу і дефібриляцією, а також спрощує користування дефібрилятором. Прилад застосовують тільки у разі непритомності хворого і відсутності пульсу. ЕКГ реєструють з електродів дефібрилятора, прикладених до грудної клітки. Дефібрилятор реєструє ритм серця і автоматично його аналізує; при виявленні ШТ або ФШ конденсатори автоматично заряджаються і дефібрилятор дає розряд. Крім автоматичних, застосовують напівавтоматичні зовнішні дефібрилятори. Під час роботи з ними оператор включає систему аналізу ритму і контролює подачу розрядів за висновками, виданими приладом.

Ефективність автоматичних дефібриляторів дуже висока.