Патоморфология

Патоморфологические изменения изучены лучше при тяжелой форме лептоспироза (иктерогеморрагический, каникулез) с летальным исходом. Они аналогичны таковым в случаях смерти от ИТШ, ОПН, ОППН, полиорганной недостаточности. При ИТШ, развивающемся в первые дни болезни, наблюдаются полнокровие и отек внутренних органов, многочисленные кровоизлияния в серозные оболочки и внутренние органы. Характерна интенсивная желтушность кожного покрова и слизистых оболочек. При гистологическом исследовании внутренних органов в разгар болезни, кроме признаков резкого нарушения микроциркуляции, выявляются выраженные изменения в почках, печени и других органах. В почках обнаруживают дистрофические изменения паренхимы, некроз эпителия клубочков и эпителия проксимальных канальцев; в печени – дистрофию и некроз гепатоцитов, отек межуточной ткани, инфильтрацию портальных полей мононуклеарами, желчные тромбы (в центральной зоне долек). Характерно поражение скелетных мышц, особенно икроножных и грудных; в них видны кровоизлияния, неравномерное набухание волокон, дегенеративные изменения, иногда очаги некроза, что объясняет наличие типичных для лептоспироза миалгий. Селезенка обычно увеличена, консистенция ее не изменена.

Наблюдаются полнокровие и отек вещества мозга, почти у трети больных – серозный менингит.

Иммунитет

После перенесенного лептоспироза иммунитет длительный и прочный, но серовароспецифический, поэтому возможно повторное заболевание, вызванное лептоспирами других сероваров.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода от 3 до 30 дней (обычно в пределах 7 – 14).

Течение лептоспироза зависит от вирулентности возбудителя, инфицирующей дозы, полноценности иммунной ответной реакции макроорганизма на клеточном и гуморальном уровнях.

Единой клинической классификации не существует. Выделяют две основные формы: желтушную и безжелтушную: по тяжести различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Целесообразно учитывать следующие синдромы – ренальный, гепаторенальный, геморрагический, менингеальный.

Желтушная форма протекает обычно более тяжело, чем безжелтушная. Основными критериями тяжести являются высота лихорадки, выраженность интоксикации, поражение почек, геморрагического синдрома и интенсивность желтухи.

Лептоспироз относится к болезням, для которых характерно острое, без продрома начало. Обычно больные точно указывают день начала заболевания, первыми симптомами которого бывают озноб, резкое ухудшение самочувствия и высокая температура тела (лихорадка достигает 39 - 40° С уже к концу 1 – 2 сут). В циклическом течении лептоспироза можно выделить три основных периода: начальный, разгара и реконвалесценции.

Длительность начального периода 4 – 5 дней. С первых часов заболевания больные жалуются на сильную головную боль (обычно без определенной локализации), ломоту в пояснице, общее недомогание. Исчезает аппетит, появляется тошнота. Возможна рвота. Характерны для лептоспироза мышечные боли, особенно в икроножных, затылочных, а также в мышцах спины и живота. Миалгии наблюдаются и в покое, но значительно усиливаются при движении. У части больных самостоятельных болей в мышцах может и не быть, однако при пальпации выявляется болезненность, как правило, икроножных мышц. Массивный некроз мышц с развитием миоглобинемии может быть одной из причин последующего поражения почек.

Симптомы, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта, отмечаются сравнительно часто. Особенно выраженными они бывают при заболеваниях, связанных с заражением лептоспирами Icterohaemorrhagiae. Многие авторы считают характерным для этого лептоспироза поражение желудочно-кишечного тракта. Признаки поражения появляются нередко уже в начале заболевания в виде тошноты, рвоты, часто неукротимой, болей в животе, отсутствия аппетита или полного отвращения к пище, горького вкуса во рту, запора или поноса. Боли в животе локализуются чаще в подложечной области и в правом подреберье. Боли в животе, возникающие вследствие кровоизлияний в прямые мышцы живота или забрюшинных геморрагий, иногда столь интенсивны, что это побуждает предполагать острое хирургическое заболевание, в связи с чем некоторых больных с предварительным диагнозом «аппендицит», «холецистит», «перитонит» даже оперируют. По наблюдениям большинства авторов, при заболеваниях, вызванных представителями других серогрупп лептоспир, также отмечаются потеря аппетита, тошнота, нередко переходящая в рвоту, запоры, реже боли в животе и жидкий стул, иногда с примесью слизи. Несмотря на то, что миалгии считаются одним из наиболее ранних и характерных симптомов лептоспироза, следует иметь в виду, что у некоторых больных даже при самом тщательном опросе и осмотре этот признак выявить не удается. Кроме мышечных болей, некоторых пациентов беспокоит ломота в костях и суставах.

Внешний вид больных достаточно характерен уже с первых дней заболевания: они обычно вялы, адинамичны, лицо слегка одутловато и гиперемировано, сосуды склер инъецированы, на губах и крыльях носа герпетические пузырьки, иногда с геморрагическим содержимым. Приблизительно у 30% больных через 3 – 5 дней после начала заболевания на коже груди, спины, живота, боковых поверхностей туловища, руках и ногах появляется сыпь: ярко-розовая точечная, пятнисто-папулезная, редко петехиальная при развитии геморрагического синдрома. Элементы сыпи похожи на таковые при кори, краснухе или скарлатине. Возможно развитие тромбогеморрагического синдрома, который проявляется помимо петехиальной сыпи кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру. Высыпания обычно исчезают через 1 – 2 дня, в отдельных же случаях сохраняются дольше, сопровождаются чувством жжения или небольшим зудом. После исчезновения сыпи возможно отрубевидное шелушение кожи.

Некоторые больные ощущают незначительные боли в горле при глотании, покашливают. При осмотре ротоглотки отмечается умеренная гиперемия дужек, миндалин, мягкого неба ( изредка на нем появляется пятнистая энантема или кровоизлияние). Возможно небольшое увеличение затылочных, подчелюстных, подмышечных лимфатических узлов. Язык со второго дня болезни становится сухим, покрыт желтовато-коричневым налетом. При пальпации живота может быть болезненность в эпигастрии и правом подреберье.

Со 2 – 3 дня от начала заболевания, увеличивается печень, она плотноватой консистенции, болезненна при пальпации. У больных пальпируется селезенка.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются с первых дней приглушенностью тонов сердца, относительной брадикардией, гипотензией (иногда вплоть до коллапса) – в связи с интоксикацией. На ЭКГ – признаки диффузного поражения миокарда. При более тяжелых случаях может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миокардита.

Поражение почек проявляется с первых дней заболевания в виде олигурии. У многих больных определяется положительный симптом поколачивания (некоторые клиницисты наличие этого симптома связывают не с почечной патологией, а с увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы).

Уже в начальном периоде характерно поражение ЦНС в виде интенсивной головной боли, головокружения, бессонницы, бреда. При тяжелом течении лептоспироза у 1- 40% больных появляется менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Нери. Клинические проявления менингита подтверждаются и лабораторными исследованиями: в цереброспинальной жидкости отмечается цитоз, чаще в пределах 400 – 500 в 1 мкл с преобладанием нейтрофилов, но у части больных возможны изменения ликвора как при гнойном менингите с количеством клеток до 3 – 4 тыс. в 1 мкл и более, также с преобладанием нейтрофилов.

Гемограмма в этот период характеризуется выраженным нейтрофильным лейкоцитозом с резким сдвигом влево вплоть до миелоцитов, анэозинофилией, относительной лимфопенией, увеличением СОЭ.

В общем анализе мочи – незначительная или умеренная протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия

У некоторых больных уже в первые дни заболевания появляются носовые кровотечения, впрочем характерный для лептоспироза геморрагический синдром чаще бывает выражен в период разгара, с 5 – 6 дня болезни. К этому времени нарастает интоксикация, ещё более усиливаются головная боль и слабость; анорексия может сопровождаться отвращением к пище. Возможна частая рвота.

С конца 1-й недели, иногда чуть раньше, у 12 – 20% больных появляется желтуха различной интенсивности, имеющая обычно яркий оттенок и сохраняющаяся от нескольких дней до нескольких недель. В отличие от вирусных гепатитов, интенсивность желтухи при лептоспирозе в большинстве случаев соответствует тяжести болезни. Количество выделяемой мочи в этот период уменьшается, и она значительно темнее обычной; кал светло-желтого цвета. Через 2 – 3 дня после появления желтухи температура тела может снизиться (продолжительность первой лихорадочной волны при лептоспирозе обычно 5 – 9 дней), однако состояние больных продолжает ухудшаться. Самые тяжелые проявления и осложнения лептоспироза возникают в конце 1-й - начале 2-й недели болезни. Именно в этот период наиболее выражен геморрагический синдром – обычно в виде петехиальной сыпи на коже, кровотечений из носа и десен, субконъюктивальных кровоизлияний, обширных кровоподтеков в местах инъекций; возможны желудочно-кишечные и маточные кровотечения, кровохарканье, кровоизлияние в мозг и др. кровотечения могут быть массивными и повторяться несколько раз. Самыми тяжелыми и прогностически неблагоприятными являются кровотечения из ЖКТ. Геморрагический синдром чаще возникает при желтушной форме лептоспироза, но может быть у больных без желтухи.

Изменения сердечно-сосудистой системы в период разгара болезни характеризуются глухостью сердечных тонов, тахикардией, гипотензией; возможны экстрасистолия, мерцательная аритмия. На ЭКГ – диффузные изменения миокарда.

В период разгара болезни усугубляется почечная патология: количество выделяемой мочи резко уменьшается (иногда вплоть до анурии), возможно развитие ОПН, являющейся одной из причин смерти больных.

Менингеальный синдром впервые выявляется или достигает наибольшей выраженности именно в период разгара. Изменения ЦСЖ свидетельствуют о развитии серозного менингита (умеренный лимфоцитарный плеоцитоз при незначительном повышении содержания белка). В части случаев возможны гнойный менингит, менингоэнцефалит, у некоторых больных ликвор оказывается неизмененным, т.е. имеется менингизм или, напротив, воспалительные изменения в ликворе могут обнаруживаться при отсутствии менингеальных симптомов. Прогноз при лептоспирозном менингите благоприятный.

Особое внимание в этот период следует уделить исследованию мочи. Протеинурия может достигать 1 – 3 г/л и более. В осадке мочи свежие и измененные эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови повышаются уровни мочевины и креатинина.

Гемограмма характеризуется нарастающей анемией гипорегенераторного характера, обусловленной угнетающим действием на эритропоэз токсических субстанций лептоспир, у некоторых больных количество эритроцитов снижается до 1,5 ∙ 10¹² /л. У больных с геморрагическим синдромом отмечают выраженную тромбоцитопению, снижение агрегационной функции тромбоцитов. По сравнению с начальным периодом лептоспироза еще более выражен лейкоцитоз, количество лейкоцитов может достигать 20,0 – 25,0 ∙ 10⁹ /л, сохраняются палочкоядерный сдвиг, выраженная лимфопения; особенно в тяжелых случаях содержание лимфоцитов может быть менее 10%; СОЭ достигает 40 – 60 мм/ч.

Биохимические исследования свидетельствуют о поражении печени. У больных с желтухой повышается содержание билирубина в крови ( как связанного, так и свободного), нарушение пигментного обмена обусловлено дегенеративными изменениями гепатоцитов, а также миолизом и холестазом. Гипербилирубинемия сопровождается нерезким повышением активности аминотрансфераз, но значительными нарушениями белково-синтетической функции печени, характерны некоторое снижение содержания альбуминов, повышение уровня ά₁- и ά₂ – глобулинов, а также γ-глобулина, причем эти изменения выявляются как при желтухе, так и при отсутствии таковой. Типично повышение активности креатинфосфокиназы вследствие повреждения мышечной ткани.

При благоприятном течении лептоспироза, отсутствии осложнений у большинства больных с конца 2-й недели от начала заболевания постепенно начинает улучшаться состояние, уменьшается интенсивность желтухи, снижается температура тела, проходят боли в мышцах и менингеальный синдром, не повторяются кровотечения, увеличивается количество выделяемой мочи.

Период реконвалесценции начинается с 20 – 25 –го дня болезни. К этому времени температура тела стойко нормальная, возможен полиурический криз. Восстановление функций органов, закономерно поражаемых при лептоспирозе (почек, печени. ЦНС), происходит очень медленно, долго сохраняются признаки функциональной недостаточности канальцевого аппарата почек (низкая относительная плотность мочи и протеинурия) и астенический синдром. У некоторых больных именно в период реконвалесценции (на 4 – 5-й неделе) анемия выражена даже в большей степени, чем в разгар болезни.

В 20 – 60% случаев при лептоспирозе бывают рецидивы, которые характеризуются возобновлением лихорадки и других проявлений, бывших во время первой волны заболевания. Рецидивы возникают через 5 – 7 дней после окончания первого лихорадочного периода. Температура тела обычно не достигает таких высоких цифр, как в первые дни болезни, продолжительность лихорадочного периода короче, интоксикация менее выражена, и рецидив протекает обычно более легко, чем первая волна заболевания. Рецидивов может быть несколько ( до 4 и более).

Клиническая картина болезни, вызванной L. Icterohaemorrhagiae, отличается наиболее тяжелым течением, глубоким поражением почек и печени и наиболее высокой летальностью.

Кроме классических форм лептоспироза, возможны абортивная и стертая с кратковременной (2 – 3 дня) и невысокой лихорадкой, протекающие без желтухи, миалгий, геморрагического и менингеального синдромов. У некоторых больных лептоспироз проявляется лихорадкой около 7 дней в сочетании с умеренной головной болью и олигурией.