I. Восстановление потерь, имеющих место до начала лечения;

П. коррекция продолжающихся потерь.

При тяжелом течении болезни и в части случаев средней тяжести пищевых токсикоинфекций регидратационная терапия осуществляется внутривенно полиионными кристаллоидными растворами: «Квартасоль», «Хлосоль», «Трисоль».

Наиболее эффективным считается раствор «Квартасоль», содержащий в 1л. апирогенной дистиллированной воды: натрия хлорида — 4,75г., калия хлорида - 1,5к., натрия ацетата - 2,6г., натрия гидрокарбоната - 1,0 г.

Раствор «Трисоль», несмотря на то, что применяется в различных регионах мира имеет ряд недостатков, и прежде всего, неполное соответствие солевого состава раствора структуре электролитных потерь у больных острыми кишечными инфекциями. Он содержит избыточное количество иона Na+, явно недостаточное количество иона К+ и чрезмерное количество гидрокарбоната натрия, что способствует развитию алкалоза. Помимо этого гидрокарбонат нестойкий в водных растворах, его нельзя стерилизовать кипячением, и после изготовления он может храниться не более 12 часов. Раствор «Квартасоль» лишен указанных недостатков, длительность его хранения при изготовлении в аптечных условиях - 1 месяц, при промышленном производстве - 2 года.

Перед внутривенным вливанием растворы подозревают до температуры 38 С и стараются сохранить указанную температуру в течении всего периода трансфузии.

Наряду с солевыми растворами при пищевых токсикоинфекциях в целях дезинтоксикации применяют синтетические коллоидные растворы: гемодез, реополиглюкин, полиглюкин.

■•

Гемодез обладает способностью к образованию комплекса с токсинами, усиливает почечный кровоток и ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах. Реополиглюкин уменьшает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещений жидкости из тканей в кровяное русло. При его введении уменьшается вязкость крови, восстанавливается кровоток в мелких капиллярах и осуществляется дезинтоксикационное действие. Полиглюкин длительно удерживает жидкость в кровяном русле и оказывает гемодинамическое действие. Все коллоидные растворы можно вводить только при отсутствии обезвоживания у больных. При введении: коллоидных растворов в вену происходит перемещение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. При этом повышается артериальное давление и создается представление о полученном клиническом эффекте. Однако, состояние водно - солевого обмена у больных ухудшается.

Наиболее целесообразно применять гемодез для борьбы с интоксикацией, а реополиглюкин - для восстановления нарушения микроциркуляции. Недостатком коллоидных растворов надо считать также усиление метаболического ацидоза, возникающего после проведенного лечения.

Внутривенная терапия полиионными кристаллоидными растворами осуществляется на 1 этапе лечения при тяжелом течении пищевых) токсикоинфекций в объеме 60 - 120 мл на кг. Массы тела с объемной скоростью 70 - 90 мл/мин, при среднетяжелой форме болезни в объеме 55 - 75 мл на кг массы тела с объемной скоростью 60 - 80 мл/мин.

При обезвоживании III-IY степени лечение начинают с внутривенного струйного введения полиионных кристаллоидных растворов с объемной скоростью 80 - 120 мл/мин. При введении растворов в объеме более, чем 90 мл/кг у лиц преклонного возраста и страдающих сердечно - сосудистыми заболеваниями возникает необходимость динамического контроля за состоянием гемодинамики (измерение артериального давления, ЭКГ). Общее количество необходимой для инфузий жидкости определяют исходя из степени обезвоживания больного и массы тела. Проведению лечения должны предшествовать, по возможности, исследование кислотно- основного состояния ( КОС ), индекса гематокрита и концентрации электролитов в плазме крови и в эритроцитах. После окончания 1 этапа лечения необходимы повторные лабораторные исследования. При необходимости осуществляется II этап лечения, с помощью тех же полионных растворов с учетом измерения продолжающихся потерь жидкости с испражнениями, рвотными массами и мочой за определенный отрезок времени ( при больших потерях - каждые 2 часа, при малых - за 4 - 6 часов). Скорость введения, жидкости во 11 периоде лечения может колебаться в зависимости от величины продолжающихся потерь и составляет 40 - 60 мл/мин. Баланс потерь и количество вводимой жидкости каждые два часа фиксируются в истории болезни.

Внутривенное введение жидкости прекращается после исчезновения рвоты, стабилизации гемодинамики и восстановления выделительной функции почек. Важным критерием прекращения внутривенной трансфузии является преобладание количества выделенной мочи над количеством испражнений в течение последних 4 часов. Общий объем внутривенных введений в тяжелых и затяжных случаях болезни может достигать 10-20 литров раствора.

Коллоидные жидкости (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин) вводятся внутривенно со скоростью 40 - 60 капель в минуту. Объем вводимого гемодеза определяется в 400 мл ( не более 800 мл ) в сутки, реополиглюкина в 400 - 800 мл, полиглюкина в 500 -1000 мл. В части случаев применение кристаллоидных растворов, обеспечивая ликвидацию гемоконцентрации и гемодикамических нарушений, не приводит к коррекции метаболического ацидоза. В этих случаях после завершения водно - электролитной терапии полионными растворами следует прибегнуть к коррекции метаболического ацидоза 4 % раствором натрия гидрокарбоната.

Количество раствора рассчитывается по формуле:

Количество 4% раст.  масса тела в кг х на дефицит оснований

НСОЗ, мл 3

Для борьбы с метаболическим ацидозом вместо 4 % раствора натрия гидрокарбоната можно применять трисамин. Трисамин (ТНАМ ) - буферное вещество, при внутривенном введении снижающее концентрацию водородных ионов, повышающее основной резерв крови и устраняющее ацидоз. При этом Содержание СО2 в крови не повышается. Препарат хорошо проникает через клеточные мембраны в клетки и производит диуретический эффект.

Количество необходимого раствора трисамина, вводимого внутривенно, определяется по формуле:

К=В х Е, где

К - количество миллилитров 3,66% раствора трисамина;

В - дефецит оснований в мэкв/л (BE, по Аструпу); \

Е - масса тела больного в кг.

Метаболический ацидоз, наблюдаемый у больных пищевыми токсикоинфекциями, может обуславливаться не только указанными заболеваниями, но и обострением фоновых заболеванию ( сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность ), о которых часть больных может не знать. При коррекции ацидоза надо иметь в виду, что коллоидные растворы не только не устраняют метаболический ацидоз, но и усиливает его.

Метод оральной регидратации применим у больных с легким и среднетяжелым течением пищевой токсикоинфекции, протекающей с обезвоживанием I - II степени и у части больных с III степенью. Оральный путь введения жидкости более физиологичен, чем внутривенный, безопасен и находит широкое применение в условиях дефицита стерильных растворов.

В настоящее время применяется оральный регидратационный раствор ОРС, рекомендованный ВОЗ, «Оралит», и содержащий в 1 л. кипяченной воды: натрия хлорида - 3,5г., натрия гидрокарбоната - 2,5г., калия хлорида - 1,5г., глюкозы - 20г.

Целесообразно рекомендовать и другой оральный регидратационный раствор ОРС («Регидрон»), содержащий гидроцитрат натрия и успешно применяющийся в клинике Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии МЗ РФ. В 1 л. раствора ОРС с гидроцитратом натрия содержится натрия гидрохлорида - 3,5г., калия хлорида - 2,5г., натрия гидроцитрата - 4,5 глюкозы - 17,0г.

Объем вводимых перорально растворов должен определяться величиной потерь жидкости при рвоте и диарее и практически определяется выраженностью интоксикации, степенью обезвоживания и массой тела больного. Объемная скорость введения-раствора через рот составляет 1-1,5 л/час и зависит от всасывающей способности слизистой ( до 2 - 3 л/час ). Оральная регидратационная терапия осуществляется в два этапа - 1 этап -первичная регидратация с целью ликвидации признаков обезвоживания и II этап - поддерживающая терапия, направленная на купирование продолжающихся потерь. В части случаев, особенно при упорной рвоте, возникает необходимость во введении раствора; ОРС через назогастральный зонд. Регуляций скорости раствора- при этом осуществляется с помощью зажима Мора, температура вводимых растворов составляет 40 С, что способствует лучшему всасыванию в кишечнике. Трудности при осуществлении оральной регидратации возникают при декомпилированном обезвоживании и признаках инфузионно - токсического шока; длительной олиноаурии, неукротимой рвоте, нарушении всасывания глюкозы у отдельных больных; сахарном диабете. Можно также предполагать неудачу оральной регидратационной терапии в тех случаях, когда потери жидкости у больных c острой диареей превосходят объем вводимого за отрезок времени раствора ОРС.

В подавляющем большинстве случаев при оральной регидратационной терапии наблюдается убедительный терапевтический эффект. При лечении пищевых токсикоинфекций в условиях развивающейся артериальной гипотонии нет показаний для назначения глюкокортикостероидов и аналептиков (кордиамин, сульфокакфокаин). Применявшиеся в прошлом адреномиметрические вещества ( норадреналин, мезатон) противопоказаны, т.к. при их введении усугубляется переферическая вазоконструкция. Если до заболевания пищевой токсикоинфекцией больной не получал, с целью лечения фоновых заболеваний, сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), то назначение их не показано. После стихания острых явлений целесообразно назначать ферментативные препараты (панзинорм, фестал, трифермент и др.) и антиоксиданты (токоферол ацетат, унитол).