Лечение осложнений.
ШОК. Лечение шока, носящего гиповолемический характер, осуществляется путем струйного введения полионных кристаллоидных растворов («Квартасоль», «Хлосоль», «Трисоль» ) с объемной скоростью 100 — 120 мл/мин. Чаще всего трансфузию осуществляют через одну, а иногда одновременно , через две периферические вены. При невозможности осуществить трансфузию в периферические вены, производится катетеризация подключичной вены. Объем инфузии зависит от степени обезвоживания и массы тела больного и определяется с учетом артериального и венозного давления, частоты дыхания и пульса, показателей гематокрита и кислотно - основного состояния. Обычно после 30 - 60 мин. лечения исчезают цианоз и одышка, восстанавливается частота пульса и нормализуется артериальное давление, прекращаются тошнота и рвота. Прекращение диареи происходит позже. Гиповолемический шок, как правило, удается ликвидировать с помощью инфузионной терапии и применение каких - либо других лекарственных средств не, вызывает необходимости.
При инфекционно - токсическом шоке лечение должно начинаться с трансфузионной терапии, осуществляемой полиионными кристаллоидными растворами. Основные цели лечения:
восполнение объема жидкости с целью ликвидации гиповолемии;
борьба с интоксикацией;
восстановление нарушенных параметров гемостаза.
Возмещение объема жидкости должно осуществляться под контролем определения центрального венозного давления (ЦВД). Увеличение ЦВД до 12 - 15 см. водяного столба свидетельствует о возникновении угрозы перегрузки сердца. Скорость трансфузии при этом замедляется или прекращается. При ЦВД более 15 см. вод.ст. трансфузионная терапия противопоказана и в этих случаях применение симпатомиметиков. Одновременно с инфузионной терапией кристаллоидными растворами осуществляется кислородная терапия путем инсуфляции кислорода в объеме 4 л/мин через зонд, введенный в нос. Дальнейшее введение кислорода производится под контролем уровня газов крови. Одновременно осуществляется коррекция метаболического ацидоза с помощью 4 % раствора гидрокарбоната натрия или 0,3 м раствора трисамина. Указанные мероприятия относятся к 1 терапевтической ступени лечения инфекционно - токсического шока. При отсутствии эффекта или неполном эффекте от лечения прибегают ко II терапевтической ступени лечения. Назначают симпатомиметики (допамин). Избирательное действие на различные отделы органного кровообращения делает допамин препаратом выбора. Дозировка препарата контролируется уровнем артериального давления и частотой сердечных сокращений. Допамин вводят внутривенно капельно: 25 или 200 мг. Препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы. Содержание допамина составляет соответственно 200 и 500 мкг. Начальная скорость введения составляет 1-5 мкг/кг/мин. или 2 - 11 капель 0,05 % раствора. При необходимости скорость введения допамина увеличивают до 10-25 мкг/кг/мин. Действие препарата наступает быстро и заканчивается через 5-10 мин. после окончания инфузии.
Инфузия раствора допамина производится непрерывно в течении времени ют нескольких часов до нескольких суток. Суточная доза допамина составляет до 400 мг на больного с массой тела в 70 кг. При применении допамина необходим постоянный контроль за уровнем гемодинамики (включая частоту пульса, уровень артериального давления и электрокардиографический контроль). Лечение подобных больных должно осуществляться в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Надо иметь в виду, что при употреблении больших доз допамина может возникнуть ишемия миокарда, тахикардия и почечная вазоконструкция.
При наличии высоких цифр ЦВД показано назначение дигоксина (0,025 % - 1 мл. внутривенно в капельнице ), целанида ( 0,02 % - 1 мл. внутривенно в капельнице ). Для лечения инфекционно - токсического шока показано внутривенное введение 5 глюкокортикостероидов в больших дозах - 15 - 30 мг/к преднизалона. Иногда сочетают назначение преднизалона с дексазоном и гидрокортизонов. Стероиды уменьшат общее периферическое сопротивление и оказывают благоприятное защитное: действие на структуру клетки, предупреждая нарушение ее функции.
Учитывая, что при ИТШ происходит диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС - синдром), следует ожидать положительного эффекта от назначения гепарина, для предотвращения серьезных коагулопатических расстройств и необратимых нарушений функции почек и печени. Его доза зависит от показателей свертывания крови и обычно составляет 20-30 тыс. ЕД/сут. Наиболее эффективно его внутривенное капельное введение из расчета 8-10 тыс. ЕД/на 50 мл. трансфузионных растворов.
Целесообразно применение ингибиторов протеолиза: контрикала и гордокса. Разовые дозы контрикала 10-20 тыс. ЕД., гордокса - 100 - 500 тыс. ЕД. Препараты вводятся внутривенно капельно.
При сохраняющейся олигурии, но только после ликвидации гиповолемии и нормализации артериального давления, целесообразно назначение диуретиков. Наиболее эффективны лазикс в больших дозах (250 мг - 1 кг) и маннитол. Лечебная разовая доза маннитола 1-1,5 г/кг, суточная доза - не более 140 – 180 г.
После ликвидации гиповолемии, целесообразно сочетанное применение кристаллоидных («Квартасоль», «Трисоль», «Хлосоль») и коллоидных ( гемодез, реополиглюкин, полиглюкин) растворов. Особенно эффективен реополиглюкин, способствующий восстановлению микроциркуляции.
При прогрессирующем шоке, в части случаев, возникает потребность искусственной вентиляции легких, которая в состоянии предотвратить альвеолярный коллапс и препятствовать развитию отека легких. Потребление кислорода и продукции углекислоты уменьшается, что является благоприятным фактором. Прогноз при ИТШ, осложняющем пищевые токсикоинфекции, всегда очень серьезен.;
Острая почечная недостаточность. Чаще всего она является следствием поздно начатого или не рационально проводившегося лечения. Ее возникновению способствует длительное состояние гиповолемии и артериальная гипотония, применение прессорных аминов (норадреналин, мезатон ). Особенно опасно Применение указанных препаратов в условиях обезвоживания. Непременным условием успешной борьбы с ОПН являются ликвидация гиповолемии, быстрое восстановление диуреза, коррекция кислотно - основного состояния и водно - электролитного обмена.
Больным с ОПН необходимо осуществлять форсированный диурез. После введения 1500 -2000 мл. полионного кристаллоидного раствора вводится осмодиуретик - 15 % раствор маннитола в количестве 1 - 1,5 г. на 1 кг. массы тела больного. Суточная доза препарата не должна превышать 100 г. Назначение мочевины при ОПН противопоказано. Надо иметь ввиду, что осмодиуретик способствует повышению объема циркулирующей крови. Салуретики уменьшают ОЦК, в связи с чем применение лазикса требует осторожности. Дозы лазикса составляют 2-10 мг/кг, вводимых внутривенно струйно. Если желаемого эффекта нет, то введение не повторяют. Целесообразно внутривенное применение 10 - 20 мл 2,4 % эуфиллина с целью усиления почечного кровотока. Рекомендуется введение допамина с использованием низких его концентраций в крови, достигаемых дозами в,150 - 200 мкг/мин. Более высокие концентрации домамина (300 - 400 мкг/мин) противопоказаны. При повышенных цифрах артериального давления у больных с ОПН целесообразно использовать ганглиоблокаторы (пентамин, гексоний). В части случаев наблюдается эффект от применения папаверина. Можно рекомендовать промывание желудка с помощью катетеров, введенных в нос. Благодаря этому удается уменьшать рвоту, удалить избыток шлаков из желудка. Целесообразно промывание кишечника в виде сифонных клизм из расчета 5 – 10 л. раствора на одно промывание. В случаях, когда указанные выше мероприятия не дают клинического эффекта, прибегают к экстрокорпоральному гемодиализу с помощью аппарата «искусственная почка». Показаниями для перевода больных на экстракорпоративный мемодиалез являются:
прогрессирующее ухудшение состояния больных, продолжающаяся рвота и сохраняющаяся анурия, несмотря на лечение;
гиперазотемия, гиперкреатиминемия, высокие темпы нарастания азотемии ( при возрастании уровня мочевины более чем на 8,3 ммоль/л за сутки);
гиперкалиемия.
При лечении ОПН необходимо тщательно измерять и фиксировать в истории болезни количество введенной жидкости, величину диуреза, систематически контролировать частоту пульса, величину артериального и центрального давления, определять величину гематокрита и кислотно – основного состояния, содержание электролитов в плазме крови и в эритроцитах, концентрацию мочевины и креатина.
Особенности лечения пищевых токсикоинфекций у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и хроническим алкоголизмом. Больным пищевой токсикоинфекцией с выраженным обезвоживанием или интоксикацией, страдающим гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, кристаллоидные растворы необходимо вводить в полном объеме, исходя из степени обезвоживания и массы тела. Всем больным с гипертонической болезнью в анамнезе, у которых при поступлении в стационар отмечается высокое артериальное давление, головное боли и головокружения, одновременно с инфузионной терапией показано внутривенное или внутримышечное введение гипотензивных препаратов (клофелин, дибазол). Больным, у которых при поступлении в стационар отмечался выраженный ангинозный синдром: без признаков инфаркта миокарда, одновременно с инфузионной терапией показано назначение антиангинальных препаратов (нитросорбит, сустак, нитронг, сустанит). Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез) больным указанных групп противопоказаны, особенно при наличии высокого артериального давления.
При пищевых токсикоинфекциях, протекающих у больных с хроническим алкоголизмом и у которых развивается абстинентный синдром; или металкогольный психоз, лечение осуществляется путем внутривенного капельного введения полионных растворов.
Объем жидкости, вводимой больному, определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Контроль за диурезом является непременным условием эффективности и безопасности лечения. Регидратационной терапии у данной группы больных должно Предшествовать купирование центрального возбуждения путем применения транквилизаторов (седуксен, фенозепам) и ноотропных препаратов ( оксибутират натрия ).
Профилактика. В общегосударственном масштабе - создание современных механизированных предприятий пищевой промышленности, разработка и внедрение в практику новых методов Обработки и хранения продуктов.
На пищевых предприятиях - тщательный санитарный контроль за производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевой продукции. Недопущение к работе лиц с Признаками инфекционных заболеваний, гнойничковыми поражениями кожи и слизистых оболочек.
Необходимы также санитарный и ветеринарный контроль на молочных фермах и других животноводческих предприятиях.
ЗАДАЧИ
1. Больной Д., 50 лет, санитарке терапевтического отделения стало «плохо» - закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что утром она позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц. Через 2 часа - температура 38,5°С, состояние средней тяжести, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 уд. В мин., слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по поясничной области не болезненно. Менингеальных явлений нет. Стул был обильный, зеленый, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.
1) Ваш предварительный диагноз? 2) Дайте оценку тяжести течения заболевания?
2. К больному В., 55 лет, вызвана скорая помощь. Заболел остро в 5 часов утра, когда появились частая рвота, жидкий, обильный стул более 20 раз, схваткообразные боли в животе, слабость, озноб, температура 39°С. К приезду врача у больного появились судороги в икроножных мышцах, терял сознание. Стул при осмотре жидкий, зловонный.
Состояние больного тяжелое, акроцианоз, тургор кожи снижен. В легких везикулярное дыхание, ЧДД - 28 в мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс слабого наполнения, частый. АД не определяется. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, вздут, урчит при пальпации во всех отделах, явлений раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Не мочился. Менингеальных знаков нет. После начала интенсивной регидратационной терапии в машине «скорой помощи» сознание к больному вернулось. Доставлен в инфекционную больницу, где продолжалось лечение и проведены лабораторные исследования: рН 7,37; РССЬ 29 мм рт.ст.; SB 16,5 ммоль/л; BE - 8 ммоль/л; гематокрит 57%; калий плазмы 3,2 ммоль/л; натрий плазмы 115 ммоль/л.
1) Поставьте клинический диагноз. 2) Предложите план лечения больного (его вес 80 кг).
ОТВЕТЫ
1.1) Диагноз «Пищевая токсикоинфекция»
2) Тяжелое течение заболевания.
2. 1) Диагноз «Пищевая токсикоинфекция, тяжелое течение. Обезвоживание III-IV степени»
2) Внутривенная регидратация - раствор квартасоль 8 литров (10% потери массы тела при весе 80 кг). Жидкость вводится в 2 этапа: 1- регидратация 1-1,5 часа (120 мл/мин). 2- коррекция продолжающихся потерь в/в вливанием.
Информационно издательский отдел
Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
Подписано в печать 31.10.06г. Тираж 50 экз.
Формат издания 60х84 усл. печ. л. 1,2
Заказ № 310