Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) ___________Лоншаков Иван Павлович_____________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ____657854673________

Принадлежность к гражданству:

______________________________Российское_______________________________________ (указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия)

проживающий (ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства	Г. Киров ул. Московская 116 кв 76
адрес места пребывания	Г. Киров ул. Московская 116 кв 76
адрес фактического проживания	Г. Киров ул. Московская 116 кв 76
номер телефона	89125436754

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт
Серия, номер	3050 657435	Дата выдачи	11.05.2002
Кем выдан	отдел УФМС России по кировской области Ленинского района города Кирова
Дата рождения	11.06.1949
Место рождения	Г. Киров

Пол: муж. жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

В

настоящее время работаю не работаю

( сделать отметку в соответствующем квадрате)

На иждивении находятся нет нетрудоспособных членов семьи.

(указать количество, в случае отсутствия указывается слово «нет»)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество ее представителя)

адрес места жительства
адрес места пребывания
адрес фактического проживания
юридический адрес организации
номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу: (делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется нужное)

назначить __Трудовую пенсию по старости _______________________________________

( указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)

назначить страховую часть трудовой пенсии по старости;

н азначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости;

назначить страховую часть трудовой пенсии по старости с учетом п. 21 ст. 14

Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ;

н азначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;

назначить трудовую пенсию по инвалидности;

н азначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;

произвести перевод с ______________________________________________________

(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)

на пенсию ________________________________________________________________________;

( указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

Ранее пенсия по другому основанию или от другого ведомства

назначалась не назначалась (делается отметка в соответствующем квадрате)

отказ от ранее назначенной пенсии

согласие на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения при установлении более высокой группы инвалидности (установления инвалидности впервые), достижении возраста 80 лет, изменении причины инвалидности

установить федеральную социальную доплату к пенсии

(если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации)