Классификация острого аппендицита.

1. Простой аппендицит (катаральный) - червеобразный отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления — очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболее выражены у верхушки черве­образного отростка. В результате катарального воспаления в просвете отростка скапливается слизь. При вскрытии брюшной полости иногда виден прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха.

2. Деструктивные формы аппендицита:

• флегмонозный аппендицит - червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка при флегмонозном воспалении имеется гной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его замкнутой полости скапливается гной — образуется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму, резко напряжен. При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка.

• гангренозный аппенди­цит - происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем протя­жении или на отдельных участках, чаще в дистальных отделах. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко с резким неприятным запахом. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение в воспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. На брю­шине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным нале­том. Петли кишок и сальник спаиваются между собой.

• перфоративный аппенди­цит - содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого пери­тонита. Таким образом, отличительной особенностью перфоратив­ного аппендицита является наличие сквозного дефекта стенки отростка.

3.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ДИАГНОСТИКА.

Клинические признаки и диагностика.

1. Жалобы пациента:

• Внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянные, иногда схваткообразно усиливаю­щиеся, интенсивность их не очень велика, иррадиации нет. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка, но по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера — Волковича)

• Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопро­вождаться однократной рвотой

• Задержка стула бывает часто с самого начала заболевания вследствие нареза кишечника. Появление поноса, особенно сопро­вождающегося частыми болезненными позывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположении червеобразного отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки

2. Общее обследование:

• Общие симптомы — слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно в начале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое

• Температура тела обычно повышена до 37,2 — 37,6°, иногда сопровождается ознобом

• Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитонита это соответствие нарушается.

• Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.

3. Обследование живота:

• Осмотр - при дыхании правая половина отстает от левой, иногда имеется асимметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендиците правая половина живота в акте дыхания не участвует.

• Пальпация – болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области

• Положительные симптомы раздражения брюшины:

- симптом Щеткина — Блюмберга — усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс (не является патогномоничным симптомом острого аппендицита)

- Симптом Ситковского – перемен положения тела больного — поворот со спины на левый бок вызывает усиление боли в правой подвздошной области, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины

- Симптом Образцова - при пальпации правой подвздошной области в положении боль­ного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги

- Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом скольжения) - проводя рукой вдоль брюшной стенки от эпигастрия в подвздошную область (без сильного надавливания) через рубашку больного определяют наличие зоны болезненности в правой подвздошной области

- Симптом «кашлевого толчка» - появление болей в правой подвздошной области в момент кашля

4. Лабораторное исследование:

• Анализ крови - увеличение количества лейкоци­тов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов (при деструктивных формах острого аппендицита), ускоренное СОЭ

• Анализ мочи обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы. В моче могут появляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении червеобразного отростка или при­лежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на него воспалительного процесса

5.Ректальное обследование – болезненность передней или правой стенки прямой кишки

6.Вагинальное исследование: болезненность выше области правых придатков матки

4. АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Острый аппендицит у детей.

Особенностью острого аппендицита у детей является:

• быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке

• частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса

• В клинической картине нередко преобла­дают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, мно­гократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает 39—40° С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации

• Напря­жение мышц брюшной стенки может быть небольшим.

Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.

Особенности клиники острого аппендицита у детей связаны:

• с анатомо-физиологическими особенностями детского возраста: червеобразный отросток шире и длиннее, чем у взрослых, характерно высокое стояние слепой кишки, недоразвитие большого сальника, который лишь к 7-8 годам достигает правой подвздошной области

• у детей отмечается низкая сопротивляемость к инфекции брюшины, несовершенство иммунитета, склонность к реакциям гиперергического типа

• трудность сбора анамнеза, негативное отношение к обследованию