Лечение аппендикулярного инфильтрата.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана.

В первые дни назначают:

• постельный режим

• жидкую пищу

• холод на правую под­вздошную область

• антибиотики

• После нормализации температуры тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной об­ласти назначают: тепловые процедуры, УВЧ

• После рассасыва­ния аппендикулярного инфильтрата через 2—3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.

При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необхо­димо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочти­тельнее внебрюшинный доступ. Такое же вмешательство необходи­мо при возникновении абсцессов и в других отделах брюшной полости.

Тема: Острый холецистит. Острый панкреатит.

1. Определение понятия острый холецистит. Этиология и патогенез.

Острый холецистит – острое неспецифическое воспаление желчного пузыря. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает 2 место после острого аппендицита. Среди больных острым холециститом 45 – 50% больных составляют лица старше 60 лет, женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.

Основные причины разви­тия острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря:

• Желчнокаменная болезнь – является основной причиной

• Ведущим фактором является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока

• Наличие микрофлоры в просвете пузыря - микрофлора попадает восходящим путем из две­надцатиперстной кишки, реже — нисходящим путем из печени, куда микробы попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем

• Второстепенное значение имеет на­рушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атероскле­розе висцеральных ветвей брюшной аорты

• Повреждающее дейст­вие оказывает на слизистую оболочку желчного пузыря панкреатический сок при забросе его в желчные протоки

2. Классификация и клинические признаки острого холецистита.

Клинические формы острого холецистита: катаральная – воспаление определяется в слизистой оболочке, флегмонозная – в воспаление вовлекается вся стенка и гангренозная – некроз всех слоев желчного пузыря (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян­ные боли в правом подреберье и эпигастральной области с ирра­диацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, пра­вую половину шеи. В начале развития катарального холецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвида­цию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возни­кает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, мо­жет быть обложен беловатым налетом.

Живот участвует в акте дыхания, отмечается некоторое отставание правой половины брюш­ной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, осо­бенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или оно выражено незначительно.

При остром холецистите определя­ются специфические симптомы:

Симптом Грекова—Ортнера— болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

Симптом Кера — резкая болезненность при пальпации в правом подреберье при вдохе.

Симптом Георгиевского — болезненность при пальпации в правой большой надключичной ямке.

Симптом Щеткина—Блюмберга — определяется симптом раздражения брюшины при развитии осложнений.

Иногда можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови умеренный лейкоцитоз 10—12 • 10⁹/л

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большин­ства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более продол­жителен (до нескольких суток) и сопровождается неспецифически­ми симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоци­тоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, пере­мене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110—120 в мину­ту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая болезненность в пра­вом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно опре­делить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. В анализе крови лейкоцитоз до 20—22. 10⁹/л со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ.

Макроскопически желчный пузырь увеличен в размерах, стен­ка его утолщена, багрово-синюшнего цвета, на покрывающей его брюшине фибринозный налет, в просвете гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки желчного пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холе­цистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки желчного пу­зыря лейкоцитами, пропитывание гнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря.

Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии вос­паления, когда защитные силы организма не в состоянии справить­ся с вирулентной микробной флорой. Иногда первично гангреноз­ный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На пер­вое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явле­ниями местного или разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаше у людей пожилого и старчес­кого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением крово­снабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ее ветвей.

При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная. Выраженная тахикардия до 120 в мин.и бо­лее. Учащенное поверхностное дыхание (больной щадит диаф­рагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, пери­стальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. В лабораторных анализах: высокий лейко­цитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-щелоч­ного состояния, протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктив­ного воспаления и тяжелой интоксикации).