Пример ситуационный задачи по теме «Врачебная экспертиза трудо­способности»

Студенты после самостоятельного изучения материала (с ис­пользованием методического пособия кафедры) решают индивидуальную ситуационную задачу с заполнением листка нетрудоспособности. После этого производится проверка выполнения этой работы преподавателем с разбором как самого решения предложенной ситуации, так и технического заполнения бланка.

Решение ситуационных задач возможно как в аудиторной, так и в процессе внеаудиторной самостоятельной работы студентов. Каждый студент решает ситуационную задачу индивидуально, а свои рассуждения, логические построения и полученный результат её решения представляет для обсуждения в группе. Ситуационные задачи можно считать разновидностью кейсов, а точнее, их предшественниками. Ситуационная задача отличается от конкретной ситуации:

• более четкой постановкой вопроса, как с качественной, так и с ко­личественной точек зрения;

• необходимостью со стороны обучаемых выполнения расчетов — экономических, математических, технических и др.;

• представлением результата решения только в виде количественных показателей, графиков, формул, графически изображенных структур. В медицинском образовании ситуационная задача имеет всегда одно решение, а при анализе конкретной ситуации возможны варианты.

Метод case-study

Метод case-study или метод конкретных ситуаций (от английского case – случай, ситуация) – метод активного проблемно-ситуационного анализа, основанный на обучении путем решения конкретных задач – ситуаций (решение кейсов).

Метод конкретных ситуаций (метод case-study) относится к неигровым имитационным активным методам обучения. Это инструмент, позволяющий применить теоретические знания к решению практических задач. В зарубежных публикациях приходилось встречаться с такими подходами, как метод изучения ситуаций кейс-стади (case studies), деловых историй (case stories) и, наконец, просто метод кейсов (case method). В российских, а также русскоязычных изданиях чаще всего говорится о методе конкретных ситуаций (КС), деловых ситуаций, кейс-методе.

Анализ конкретных ситуаций (case-study) - эффективный метод активизации учебно-познавательной деятельности обучаемых.  Кейс - это описание реальной ситуации или «моментальный снимок реальности», «фотография действительности». Различают несколько видов ситуаций:

1. Ситуация-проблема представляет собой описание реальной проблемной ситуации. Цель обучаемых: найти решение ситуации или прийти к выводу о его невозможности.

2. Ситуация-оценка описывает положение, выход из которого уже найден. Цель обучаемых: провести критический анализ принятых решений, дать мотивированное заключение по поводу представленной ситуации и ее решения.

3. Ситуация-иллюстрация представляет ситуацию и поясняет причины ее возникновения, описывает процедуру ее решения. Цель обучаемых: оценить ситуацию в целом, провести анализ ее решения, сформулировать вопросы, выразить согласие-несогласие.

4. Ситуация-упреждение описывает применение уже принятых ранее решений, в связи с чем ситуация носит тренировочный характер, служит иллюстрацией к той или иной теме. Цель обучаемых: проанализировать данные ситуации, найденные решения, использовав при этом приобретенные теоретические знания.

Грамотно изготовленный кейс провоцирует дискуссию, привязывая студентов к реальным фактам, позволяет промоделировать реальную проблему, с которой в дальнейшем придется столкнуться на практике. Кроме того, кейсы развивают аналитические, исследовательские, коммуникативные навыки, вырабатывают умения анализировать ситуацию, планировать стратегию и принимать управленческие решения.

Цель метода - совершенствование навыков и получения опыта в следующих областях:

1) выявление, отбор и решение проблем;

2) работа с большим объемом инормации — осмысление значения деталей, описанных в ситуации;

3) анализ и синтез информации и аргументов;

4) работа с предположениями и заключениями;

5) оценка альтернатив;

6) принятие решений;

7) слушание и понимание других людей — навыки групповой работы.

К преимуществам метода case-study можно отнести:

• использование принципов проблемного обучения;

• получение навыков работы в команде;

• выработка навыков простейших обобщений;

• получение навыков презентации;

• получение навыков пресс-конференции, умения формулировать вопрос, аргументировать ответ;

• развитие аналитического мышления студентов;

• обеспечение системного подхода к решению проблемы;

• позволяет выделять варианты правильных и ошибочных решений, выбирать критерии нахождения оптимального решения, принимать коллективные решения;

• студенту легко соотносить получаемый теоретический багаж знаний с реальной практической ситуацией;

• вносит в обучение элемент загадки, тайны;

• разбираемая гипотетическая ситуация не связана ни с каким личным риском ни для одного из участников.

Технологическими особенностями метода являются:

• специфическая разновидность исследовательской аналитической технологии, так как включает в себя исследовательский процесс и анализ;

• коллективное обучение, важнейшей составляющей, которого является работа в группе;

• погружение участников в проблему(ситуацию);

• обмен мнениями;

• приумножение знаний и применение терминологии;

• развивающее обучение, включая и индивидуальное, и групповое и коллективное развитие;

• формирование различных личностных качеств студентов;

• разновидность проектной технологии начиная от поставленной цели и заканчивая вариативными действиями в их решении;

• активизация познавательной активности студентов;

• стимулирование их успеха, подчеркивание достижений студентов.

Именно достижение успеха выступает одной из главных движущих сил метода.

Технология кейс-стади предусматривает включение студентов во все виды учебной деятельности:

- аудиторные занятия (теоретические и практические);

- внеаудиторная самостоятельная работа;

- домашняя работа;

- учебно-исследовательская работа;

- учебная практика;

- производственная практика.

Эффективное использование преподавателем кейс – методов в своей педагогической практике, связано с воплощением ряда принципов:

• многообразия и эффективности дидактического арсенала;

• партнерства, сотрудничества со студентами;

• смещения роли преподавателя с трансляции знаний к организации процесса их добывания, возрастание его роли как эксперта и консультанта;

• впитывания достижений педагогической науки, опыта, накопленного коллегами;

• творчества, которое предполагает превращение кейса и занятия с его

применением в индивидуально неповторимый творческий продукт;

• прагматизма, ориентирующего на четкое определение возможностей того или иного кейса.

Многие считают целесообразным использовать метод кейсов на старших курсах, мы же придерживаемся мнения, что использование кейс - методов будет эффективнее, если их начать применять в начале обучения, а затем при изучении дополнительных предметов «наращивать» дополнительной информацией.

Хороший кейс должен удовлетворять следующим требованиям:

- соответствовать четко поставленной цели создания;

- иметь соответствующий уровень трудности;

- иллюстрировать несколько аспектов жизни;

- не устаревать слишком быстро;

- быть актуальным на сегодняшний день;

- иллюстрировать типичные ситуации;

- развивать аналитическое мышление;

- провоцировать дискуссию;

- иметь несколько решений.

Классификации кейсов

1. По сложности

- иллюстративные учебные ситуации – кейсы, цель которых – на определенном практическом примере обучить студентов алгоритму принятия правильного решения в определенной ситуации;

- учебные ситуации – кейсы с формированием проблемы, в которых описывается ситуация в конкретный период времени, выявляются и четко формулируются проблемы; цель такого кейса – диагностирование ситуации и самостоятельное принятие решения по указанной проблеме;

- учебные ситуации – кейсы без формирования проблемы, в которых описывается более сложная, чем в предыдущем варианте ситуация, где проблема четко не выявлена; цель такого кейса – самостоятельно выявить проблему, указать альтернативные пути ее решения с анализом наличных ресурсов;

- прикладные упражнения, в которых описывается конкретная сложившаяся ситуация, предлагается найти пути выхода из нее; цель такого кейса – поиск путей решения проблемы.

2. По целям и задачам процесса обучения:

- обучающие анализу и оценке;

- обучающие решению проблем и принятию решений;

- иллюстрирующие проблему, решение или концепцию в целом

3. Н. Федянин и В. Давиденко работавшие в университетах разных стран предложили такую классификацию кейсов:

-структурированный (highly structured) “кейс”, в котором дается минимальное количество дополнительной информации; при работе с ним студент должен применить определенную модель или формулу; у задач этого типа существует оптимальное решение;

- “маленькие наброски” (short vignetts), содержащие, как правило, от одной до десяти страниц текста и одну-две страницы приложений; они знакомят только с ключевыми понятиями и при их разборе студент должен опираться еще и на собственные знания;

- большие неструктурированные “кейсы” (long unstructured cases) объемом до 50 страниц - самый сложный из всех видов учебных заданий такого рода; информация в них дается очень подробная, в том числе и совершенно ненужная; самые необходимые для разбора сведения, наоборот, могут отсутствовать; студент должен распознать такие «подвохи» и справиться с ними;

- первооткрывательские “кейсы” (ground breaking cases), при разборе которых от студентов требуется не только применить уже усвоенные теоретические знания и практические навыки, но и предложить нечто новое, при этом студенты и преподаватели выступают в роли исследователей.

4. По степени воздействия основных источников

- практические кейсы, которые отражают абсолютно реальные жизненные ситуации;

- обучающие кейсы, основной задачей которых выступает получение гл образом теоретических знаний ;

- научно-исследовательские кейсы, ориентированные на осуществление исследовательской деятельности

5. По качеству конкретной ситуации

Анализ конкретной ситуации. Задается реальная ситуация, которая имела те или иные последствия (положительные или отрицательные). Учащиеся должны вычленить проблему, сформулировать ее, определить, каковы были условия, какие выбирались средства решения проблемы, были ли они адекватны и почему и т. д. В данном случае анализируется уже свершившееся действие.

Решение ситуаций. Моделируется нерешенная ситуация. Учащиеся должны не только сформулировать проблему, но, разделившись на группы, разработать варианты ее решения. Затем организуется "защита" решений, коллективное обсуждение.

Этапы создания кейсов

1. Формирование дидактических целей кейса; выявление «зоны ответственности» за знания, умения и навыки студентов.

2. Определение проблемной ситуации.

3. Построение программной карты кейса, состоящей из основных тезисов, которые необходимо воплотить в тексте.

4. Поиск институциональной системы (фирма, организация, ведомство и т.д.), которая имеет непосредственное отношение к тезисам программной карты.

5. Сбор информации в институциональной системе относительно тезисов программной карты кейса.

6. Построение или выбор модели ситуации, которая отражает деятельность института; проверка ее соответствия реальности.

этапы создания кейсов

7. Выбор жанра кейса.

8. Написание текста кейса.

9. Диагностика правильности и эффективности кейса; проведение методического учебного эксперимента, построенного по той или иной схеме, для выяснения эффективности кейса.

10. Подготовка окончательного варианта кейса.

11. Внедрение кейса в практику обучения, его применение при проведении учебных занятий, а также его публикацию с целью распространения в преподавательском сообществе;

12. Подготовка методических рекомендаций по использованию кейса: разработка задания для студентов и возможных вопросов для ведения дискуссии и презентации кейса, описание предполагаемых действий учащихся и преподавателя в момент обсуждения кейса.

Структура кейса всегда чётко определяет временные параметры и последовательность событий описываемых в кейсе, сочетает ясную сюжетную линию и разъяснительную структуру.

Примерные варианты структуры кейса:

Простые варианты кейсов включают такие составляющие структуры:

1. Исходный уровень знаний для анализа ситуации по этой теме (данный пункт не всегда обязателен).

2. Ситуация

3. Задание

4. Возможное решение ситуации

5. Возможное развитие ситуации

Более сложный вариант кейса содержит:

1. Введение в ситуацию

2. Описание ситуации

3. Постановка задачи.

4. Определение статуса или профессиональной роли тех или того, кто принимает решение по материалам ситуации.

5.Список литературы (в случае, если ситуации заимствованы из опуб­ликованных источников).

Проведение занятия с использованием кейс-метода подразумевает представление кейса студентам и индивидуальное изучение текста ситуации;

• постановка преподавателем основных вопросов, вводное слово;

• распределение участников по малым группам;

• работа в составе малой группы, выбор лидера;

• представление «решений» каждой малой группы;

• общая дискуссия, вопросы;

• выступление преподавателя, его анализ ситуации.

Трудности, возникающие у участников анализа конкретной ситуации:

• выявление проблемы;

• поиск причин возникновения проблемы;

• анализ проблемы с использованием теоретических конструкций;

• анализ положительных и отрицательных последствий решения проблемы;

• обоснование лучшего варианта решения проблемы;

• выделение релевантной проблеме информации.

Рекомендации для студентов по решению кейса

Первый этап – знакомство с ситуацией, ее особенностями.

Второй этап – выделение основной проблемы (основных проблем), выделение факторов и персоналий, которые могут реально воздействовать.

Третий этап – предложение концепций или тем для «мозгового штурма».

Четвертый этап – анализ последствий принятия того или иного решения.

Пятый этап – решение кейса – предложение одного или нескольких вариантов (последовательности действий), указание на возможное возникновение проблем, механизмы их предотвращения и решения.

Рис. Направления использования кейсов в обучении

По сути, кейсы – интегрированные комплексные ситуационные задачи. Профессиональную задачу медицинского содержания принято называть кейсом, если выполняется комплекс условий или одно из них:

• задача охватывает несколько типичных случаев;

• отражает достаточно сложную проблему, требующую дополнительных данных;

• рассматривает проблему в динамике с постепенным представлением дополнительных данных;

• сопровождается пакетом первоначальных необходимых материалов, результатов диагностических исследований, информационных источников, необходимых для решения поставленной задачи;

• связана с вопросами организации работы людей, какого-либо подразделения;

• направлена на развитие коммуникативных умений сотрудников организации, решение этических проблем при взаимодействии врача и пациента. Особенностью кейс-метода обучения является его образовательная открытость, с одной стороны, а с другой - замкнутость и жесткость в результативности обучения. В организации учебного процесса это связано с тем, что преподаватель и студент одновременно и ответственны, и свободны в процессе обучения. Преподаватель ответственен за сбор и отбор учебного материала и эффективную организацию его использования. Он свободен в выборе наиболее подходящих кейсов из множества существующих. Студенты несут ответственность за подготовку к занятию и эффективное выполнение заданий по кейсу, хотя они свободны в разрабатываемых решениях и выводах, сделанных в результате анализа кейс-ситуации.

Кейсы решают на аудиторном занятии коллегиально или внеаудиторно самостоятельно с письменным отчётом.

Если на кафедре создан банк кейсов 2-го и 3-го уровня, то целесообразно применять кейсы на итоговом занятии модуля.

1. Примеры кейса

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 1) Больной, 42 года обратился с жалобами на боли в области верхней челюсти справа, обильные гнойные выделения из правого носового хода, тяжесть в правой половине лица и усиление боли при наклоне головы вниз. Так же отмечает общее недомогание, слабость, повышение температуры тела до 38°С. Из анамнеза: 4 дня назад появились боли в области 1.6. Несколько лет назад зуб был лечен по поводу осложненного кариеса. Интенсивность болей постепенно нарастала. 2 дня назад появилась припухлость правой щеки, гноетечение из соответствующего носового хода. Объективно: конфигурация лица изменена за счет припухлости правой щеки. Кожа в цвете не изменена, хорошо собирается в складку. При пальпации инфильтрат не определяется. Пальпация передней стенки верхнечелюстного синуса справа болезненная. При передней риноскопии в правом носовом ходе определяются гнойные корочки. Открывание рта в полном объеме, незначительно болезненное. В полости рта: 16 - под исскуственной коронкой, перкуссия болезненная, слизистая оболочка по переходной складке в области 15, 16, 17 отечна, гиперемирована, пальпация болезненная. На рентгенограмме 16: зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса, в периапикальных тканях разряжение костной ткани с нечеткими контурами. Задание: Поставьте предварительный диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Поставьте клинический диагноз. Назовите этиологию и патогенез данного заболевания. Назовите типы строения верхнечелюстного синуса. Опишите рентгенограмму. План лечения больного. Осложнения и исход заболевания. 2) Пациентка К., 35 лет поступила в клинику с жалобами на интенсивные боли в нижнем отделе лица, боли при глотании, ограничение открывания рта, затруднение речи. Из анамнеза: считает себя больной в течение 4 суток, когда после переохлаждения заболел разрушенный 38. На следующий день появилось слабоболезненое уплотнение в поднижнечелюстной области слева. Лечилась самостоятельно согревающими компрессами. Припухлость увеличивалась в размерах, боли нарастали, стали отмечаться затруднения при глотании и разговоре. Каретой скорой медицинской помощи доставлена в отделение. При осмотре: общее состояние больной средней тяжести, температура тела 39°. Местно: асимметрия лица за счет припухлости тканей поднижнечелюстной области. Пальпируется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Кожа над инфильтратом гиперемирована, в складку не собирается. При пальпации определяться флюктуация. Язык приподнят, увеличена в объеме подъязычная складка (plica sublingualis), слизистая оболочка над ней гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий всю подъязычную область. 38 зуб разрушен, перкуссия слабо болезненна. Задание: Поставьте предварительный диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Поставьте клинический диагноз. Назовите границы данного клетчаточного пространства, анатомические образования, находящиеся в нем, пути распространения инфекции. Чем обусловлено ограничение открывания рта? Назовите оперативный доступ и последовательность действий при флегмонах данной локализации

Подготовка кейса на клинической кафедре.

М. Г. Голубчикова, С. М. Горбачева, А. В. Маньков классифицируют кейсы, применяемые в медицинском образовании.

Диагностический кейс помогает преподавателю научить студентов диагностике типичных состояний, а в системе дополнительного профессионального обучения врачей помогает проконтролировать умение слушателей оценивать труднодиагностируемую или редко встречающуюся в практике врача патологию. В ходе решения таких кейсов преподаватель анализирует со студентами или слушателями врачебные ошибки (диагностические и лечебные), обсуждает перспективы новых параклинических и специальных исследований и целесообразность консультаций со смежными специалистами. Диагностические кейсы могут быть монотематическими и политематическими.

Монотематические кейсы ориентированы на диагностику состояния больных в пределах одной нозологической формы заболевания и созданы для формирования четкого представления о том, что одно и то же заболевание может протекать по-разному вследствие различий и общности симптомов и признаков болезни.

Политематические кейсы формируют представления о заболеваниях, различных по природе, но объединенных общим ведущим синдромом. В практике врача такая клиническая ситуация далеко не редка. Правильное и своевременное решение не всегда можно найти у постели больного, тогда как решение кейса позволяет рассмотреть те формы заболеваний, в основе которых лежит данный ведущий синдром. Затем следует поэтапно исключить патологические состояния, которые не имеют аналогов в системе уже известных диагностических алгоритмов, выработать дополнительные методы исследования и т.д.

Терапевтический кейс тесно связан с диагностическим, но акцентирован на возможные схемы лечения разбираемого в кейсе больного или принятия решения о ведущей монотерапии, хирургическом лечении и т.п.; оценку с позиций доказательной медицины побочных действий лекарств и их коррекцию; контроль эффективности лечения в динамике; разработку эмпирических и предсказуемых подходов в лечении; определение перспектив и ограничений в отношении терапевтических возможностей.

Такое деление кейсов в общеклинической врачебной практике достаточно условно, но применительно к учебным занятиям будет полезно, ибо помогает предварительно разработать правильную стратегию поведения в той или иной ситуации.

Этические кейсы отражают ситуации этического характера, возникающие при общении с пациентами и решаются, как правило на кафедре биоэтики и права.

В качестве материала для «case studies» можно использовать истории болезни конкретных больных (естественно из этических соображений убираются личные данные больного). В архиве проводится отбор историй болезни с типичным вариантом течения заболевания, с различными вариантами осложнений (такую работу могут выполнять студенты в качестве самостоятельной работы). Ксерокопии этих историй болезни и будут пополнять кафедральную базу данных «case studies» и использоваться как дидактический раздаточный материал на занятиях. К каждой истории болезни разрабатываются задания или вопросы. Например, оцените по имеющимся данным, на какой стадии патогенеза находится больной в такой-то день пребывания в стационаре. Введение в ситуацию предваряет клинический разбор. Например, в страховую компанию поступила жалоба от пациента на некачественное лечение и Вам поручили проверить адекватность проведенной терапии. Выступив в роли эксперта, проведя анализ документации, студент будет более тщательно и ответственно подходить к оформлению истории болезни в дальнейшем. И даже если изменились протоколы ведения больных с конкретной нозологией, при анализе истории болезни студенты могут сравнивать схемы лечения.

Если в отделении в данный момент отсутствуют пациенты с конкретной патологией, знание которой требуется по программе, или требуется дать задание студенту, пропустившему цикл по дисциплине, то удобно обращаться к «case studies». Можно применять метод «case studies» при организации самостоятельной работы студентов на клинической кафедре с последующим обсуждением на занятии особенностей разбора данной клинической ситуации разными студентами.