Лечение тяжелых форм алкогольного гепатита
Современные подходы к лечению АБП подразумевают несколько основных направлений.
1. Полное прекращение употребления алкоголя. Как уже отмечалось, вместо подхода, предполагающего полное воздержание от алкоголя, активно внедряется концепция уменьшения его потребления как цели терапевтического воздействия. Однако при тяжелых формах поражения печени речь может идти только о полном отказе от алкоголя.
2. Обеспечение сбалансированной полноценной диеты: суточный калораж – 2500–2800 ккал (35–40 ккал/кг), содержание белка – 1,5 г/кг массы тела. Если обеспечить адекватный суточный рацион не представляется возможным (пациент не может или не хочет питаться), следует решить вопрос о нутритивной поддержке с помощью энтерального, парентерального или смешанного питания.
3. Патогенетическая терапия (глюкокортикостероиды (ГКС), антицитокиновые препараты).
4. Симптоматическая терапия, направленная на коррекцию трофологического статуса (белковых, электролитных нарушений), неврологических расстройств и изменений в психоэмоциональной сфере (чаще в рамках абстинентного синдрома), кардиальной дисфункции, лечение сопутствующей патологии (панкреатит, гастропатии). Учитывая риск развития энцефалопатии Вернике и наличие полиневропатии, рекомендуется применять витамины группы В.
5. Профилактика и лечение осложнений ЦП (асцит, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит и др.) [15].
При поступлении больных в стационар, а также в ходе лечения необходим повторный мониторинг на наличие инфекционных осложнений (прежде всего спонтанного бактериального перитонита, пневмонии, уроинфекции), поскольку при поступлении около 25% больных имеют признаки различных инфекционных осложнений [16]. Необходимо помнить, что лейкоцитоз и лихорадка при алкогольном гепатите могут быть не только маркерами бактериальной инфекции, но и показателями его высокой активности. Поэтому при наличии длительной лихорадки целесообразно регулярно проводить исследования крови, мочи, асцитической жидкости, повторные посевы крови на стерильность, прокальцитониновый тест.
Вместе с тем даже в отсутствие четких данных о наличии инфекции при алкогольном гепатите тяжелого течения антибактериальная терапия может быть назначена с профилактической целью. При этом правила назначения антибиотиков такие же, как при ЦП и его осложнениях. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны, назначаемые парентерально. В качестве дополнительного антибактериального средства для деконтаминации кишечника используется рифаксимин.
6. Трансплантация печени на стадии декомпенсированного ЦП. К сожалению, в России она пока малодоступна. В то же время вопрос о трансплантации печени при алкогольном гепатите неоднозначен как с медицинской, так и с этической точки зрения. Учитывая, что длительность воздержания от алкоголя до трансплантации печени позволяет прогнозировать, сможет ли пациент отказаться от алкоголя после операции, многие трансплантационные центры требуют от пациентов воздерживаться от алкоголя не менее шести месяцев, прежде чем решится вопрос о проведении трансплантации печени. Тем не менее метаанализ 32 исследований показал, что шестимесячное воздержание перед трансплантацией печени не является абсолютным предиктором отсутствия рецидивов после нее. Более сильными предикторами выступают мотивация пациента, социальная поддержка и наличие сопутствующих психических расстройств [17]. Показано, что рецидивы после трансплантации печени отмечаются в 60–70% случаев, тогда как избыточное употребление алкоголя (две порции в день) только в 15–20% [18]. Более того, риск отторжения трансплантата или повторного формирования ЦП при избыточном употреблении алкоголя составляет 20%. Иными словами, это менее 5% пациентов, которым выполняется трансплантация печени [19].
Таким образом, при алкоголизме риск рецидива после трансплантации печени будет определяться не только таким показателем, как воздержание от алкоголя в течение шести месяцев. Именно поэтому крайне важно включать больных в социальную программу реабилитации.