Глюкокортикостероиды
ГКС являются основной группой препаратов, используемых при тяжелых формах алкогольного гепатита. В последнем метаанализе Cochrane (2008 г.) указано, что ГКС значительно снижали четырехнедельную смертность в ряде исследований с участием больных с дискриминантной функцией (MDF > 32) или печеночной энцефалопатией [20]. Механизм действия ГКС заключается в подавлении гиперактивного иммунного ответа, цитокин-индуцированного воспаления печени. Поэтому при наличии признаков тяжелого алкогольного гепатита (MDF > 32, МELD > 18, GAHS > 9, ABIC > 9,0) и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены ГКС. Рекомендуемые дозы: 40 мг/сут в расчете на преднизолон перорально в течение четырех недель, далее – постепенное снижение дозы с полной отменой препарата в течение двух недель.
Критерием эффективности данной терапии является индекс Lille: при его значении < 0,45 через неделю терапии применение ГКС считается эффективным (то есть на ГКС-терапию есть ответ), что позволяет продолжать ее; при значении > 0,45 рекомендовано прекращение терапии (отсутствие ответа на ГКС). В последнем случае у пациента плохой прогноз, что требует применения альтернативных методов терапии, и/или методов экстракорпоральной детоксикации (например, альбуминовый диализ или МАРС (молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система)), и/или консультации трансплантолога для решения вопроса о трансплантации печени.
Противопоказания к назначению ГКС:
гастроинтестинальные кровотечения (за последние две недели);
наличие текущих инфекционных осложнений, в том числе сепсиса (однако после адекватной антибактериальной терапии ГКС могут быть вновь рассмотрены в качестве препарата выбора);
острый панкреатит;
острая почечная недостаточность;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
декомпенсированный сахарный диабет.
Обратите внимание: в ряде сообщений указано на повышение ранней смертности на фоне применения ГКС при индексе Мэддрея > 54 [21].
Пентоксифиллин
При отсутствии эффекта от ГКС (индекс Lille от 0,45 до 0,56, отсутствие значимого снижения уровня общего билирубина) или наличии противопоказаний к ним в настоящее время в рекомендациях EASL по лечению АБП предлагается использовать пентоксифиллин. Механизм его действия заключается в угнетении фосфодиэстеразы и накоплении циклического аденозинмонофосфата, а также в реализации антицитокинового эффекта (анти-ФНО (фактор некроза опухоли)). Так, у больных с тяжелыми формами алкогольного гепатита при применении пентоксифиллина было выявлено увеличение шестимесячной выживаемости по сравнению с группой плацебо, что было связано со значительным снижением частоты развития гепаторенального синдрома [22]. Дозы пентоксифиллина: по 400 мг три раза в день внутрь в течение четырех недель.
Наиболее частые побочные эффекты на фоне приема пентоксифиллина – тошнота и рвота. Отметим, что были предприняты попытки комбинировать ГКС и пентоксифиллин. Однако эта комбинация не увеличивает выживаемость больных при алкогольном гепатите.