Эндокринная система

1. Щитовидная железа не видна на глаз, не пальпируется, глазные симптомы отрицательны.

2. Вторичные половые признаки: отмечается оволосенение (на подмышечных впадинах), и строение тела по женскому типу (широкие бедра, узкие плечи).

3. Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы отсутствуют.

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови

Показатели	Результат Дата:13.01.17	Норма
Гемоглобин	134	муж.130-164г/л жен.115-145г/л
Эритроциты	4,6	муж.4,5-5,1(10¹²/л) жен.3,7-4,7(10¹²/л)
Цветной показатель	0,87	0,85-1,05
Тромбоциты	234	180-320(10⁹/л)
СОЭ	15	2-10
Лейкоциты	9,2	4,0-7,6(10⁹/л)
Гематокрит	42	муж.40-48% жен.36-42%
Палочкоядерные нейтрофилы	1	1-6 %
Сегментоядерные нейтрофилы	71	47-72%
Эозинофилы	2	0,5-5%
Лимфоциты	36	19-37%
Моноциты	10	3-11%

Заключение(13.01.2017): повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Анализ крови на RW:отрицательный (13.01.2017).

Общий анализ мочи

Показатели	Результат 13.01.17	Норма
Цвет	светло-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	прозр	прозрачная
Реакция	6,0	5,0-7,0
Удельный вес	1020	1010-1025
Белок	отр	до 0,03 г/л.
Глюкоза	отр	до 2,8 ммоль/л.
Кетоновые тела	отр	отриц.
Микроскопия осадка
Лейкоциты	Ед в п/з	0-3 в п/з
Эритроциты	0 – 1 в п/з	0-1 в п/з
Слизь	-
Бактерии	+

Заключение (13.01.17): показатели в рамках нормальных значений.

Биохимические показатели крови

Показатели	Результат Дата: 13.01.2017 г.	Норма
Общий белок	36,7	65-80 г/л
Общий холестерин	8,59	муж:3,5-6 ммоль/л жен: 3-5,5 ммоль/л
Глюкоза	4,5	3,5-5,7 мкмоль/л
АСТ	16,7	до 35 Ед/л.
АЛТ	32,7	до 35 Ед/л.
Креатинин	61,2	До 53-97мкмоль/л
Билирубин общий/прямой	16,8/4,0	8,55-20,5мкмоль/л отриц.
Мочевина	4,0	жен. 2,3-6,6 ммоль/л; муж 3,7-7,4 ммоль/л;

Заключение (13.01.2017): повышение уровня общего холестерина.

Серологический анализ крови:

Показатели	Результат Дата: 13.01.2017 г.	Норма
АЦЦП	65 Ед/мл	0 – 17 Ед/мл
РФ	21 МЕ/мл	0 – 15 МЕ/мл

Заключение: значение АЦЦП и РФ выше нормы.

ЭКГ от 30.12.16

Ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин. Изменения в предсердиях.

Рентгенография стопы в двух проекциях 12.01.2017:

Картина полиартрита, вероятна в рамках ревматоидного артрита, суставы стоп 3-4 стадии.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника без функциональных проб 12.01.2017:

S-образный сколиоз поясничного отдела позвоночника, Rn-картина остеохондроза поясничного отдела позвоночника 3 стадии, спондилолистез L2-L3.

Рентгенография органов грудной клетки 29.09.2016:

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легочная ткань без видимых очаговых и инфильтративных изменений, корни средостения не расширены, синусы свободные, купола диафрагмы четкие, справа релаксация купола, сердце расширено.

УЗИ брюшной полости 15.12.16:

Гепатомегалия за счет левой доли, перегиб желчного пузыря, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.

ЭГДС 1.12.16:

Единичная хроническая эрозия выходного отдела желудка, антральный атрофический гастрит.

ЭхоКГ 08.12.16:

Восходящая аорта уплотнена, нерасширена, незначительно увеличен размер полости левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка, локальная сократимость миокарда не нарушена, минимальная аортальная регургитация 1 стадии, ЛАГ нет, диастолическая дисфункция левого желудочка 1 тип (замедление раслабления миокарда), фракция выброса левого желудочка не снижена.

Спирография 11.01.17:

Функция внешнего дыхания не нарушена.

Обоснование основного диагноза

Ревматоидный артрит, серопозитивный (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8).

Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании жалоб: утренняя скованность более 30 мин, артрит 7 суставных областей, симметричный артрит мелких суставов стопы и кистей.

Серопозитивный и АЦЦП-позитивный на основании серологического анализа крови (заключение серологического анализа крови: значение АЦЦП и РФ выше нормы.).

Активость 2 (DAS 28 = 3,7) расчитана по формуле:

DAS 28 = 0,56*√8+0,28*0+0,7*ln15+0,014*15=3,7

Развернутая стадия поставлена на основании длительности болезни больше года и при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.

Рентгенологическая стадия 2 поставлена на основании умеренного околосуставного остеопороза, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей.

ФК 3 поствлен на основании сохранности возможности самообслуживания, ограниченв возможности занятием профессиональной и непрофессиональной деятельностью.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ACR/EULAR)

Категории	Характеристика	Баллы
Поражение суставов	1 большой 2–10 больших 1–3 малых 4–10 малых >10 (≥1 малый)	0 1 2 3 5
Серологический тест на РФ или АЦП	Отрицательные Слабо+ (≤3 раз) Высоко+ (>3 раз)	0 2 3
Маркеры воспаления СРБ и СОЭ	Нормальные Аномальные	0 1
Длительность симптомов	<6 нед ≥6 нед	0 1
Определенный ревматоидный артрит: ≥6 из 10 баллов.

Исключая дистальные межфаланговые, 1 запястнопястный, 1 плюснефаланговый. АЦП — антитела к цитруллированному пептиду, РФ — ревматоидный фактор, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, СРБ — С-реактивный белок.

Дифференциальная диагностика

Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза

Признак	Ревматоидный артрит	Реактивные артриты	Остеоартроз
Возраст	Средний	Молодой	Старший
Боли в суставах	Интенсивные	Интенсивные	Умеренные
Утренняя скованность	Выражена	Умеренная	Отсутствует
Симметричность поражения	Выражена	Отсутствует	Не выражена
Признаки воспаления суставов	Постоянно выражены	Выражены в острой фазе	Не выражены
Преимущественная локализация артрита	Мелкие суставы	Крупные суставы нижних конечностей	Крупные/мелкие суставы
Течение болезни	Прогрессирующее	Часто купируется в первые месяцы	Медленно прогрессирующее
Атрофия мышц	Выражена, прогрессирует	Слабо выражена	Слабо выражена
Конъюнктивит	Отсутствует	Часто при болезни Рейтера	Отсутствует
Связь с инфекцией	Не выражена	Как правило, всегда	Отсутствует
Рентгенография суставов	Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы	Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении	Сужение суставных щелей, экзостозы
Сакроилеит	Отсутствует	Имеется (чаще односторонний)	Отсутствует
СОЭ	Значительно повышена	Повышена	В норме
Ревматоидные факторы	Выявляются при серопозитивном РА	Отсутствуют	Отсутствуют
Антиген HLA В27	Отсутствует	Положительный в 70-90 % случаев	Отсутствуют

Кроме того, ревматоидного артрита необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами:

• Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.

• Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.

• Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.

Лечение

Показания, противопоказания… подробнеее

-Метипред 0,004 1 таб. 1 раз в день – глюкокортикоид. Показания: ревматоидный артрит (боли в суставах).

-Омезапрол 0,02 1 капс. 1 раз в день – ингибитор протонного насоса. Показания: диспепсия (изжога, тошнота, кислая отрыжка).

-Плаквенил 0,2 2 таб. 1 раз в день – иммунодепрессант. Показания: ревматоидный артрит (боли в суставах).

-Раствор Диклофенака 3,0 внутримышечно 1 раз в день на протяжении 7 дней – НПВС. Показания: ревматоидный артрит (боли в суставах).

-Раствор Трентала 5,0 развести в 200 мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно капельно 1 раз в день на протяжении 5 дней – ангиопротектор и корректор микроциркуляции. Показания: нарушение периферического кровообращения атеросклеротического генеза.

-Раствор «Мидокалм» 1,0 вводитиь внутримышечно 1 раз в день на протяжении 7 дней – миорелаксант центрального центрального действия. Показания: артрозы крупных суставов (правого тазобедренного, левого голеностопного и обоих плечевых).

-Раствор «Мовалис» 1,5 внутримышечно 1 раз в день на протяжении 6 дней – НПВС. Показания: ревматоидный артрит (боли в суставах).

Дневник курации

Дата	Показатели, самочувствие	Назначения врача
10.01.17 t0 = 36,60C, АД = 130/80, ЧСС= 71 уд/мин Пульс 70 уд/мин ЧДД = 16/мин	Состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Положение активное. Жалобы на боли смешанного характера в плечевом суставе, поясничном отделе позвоночника, а так же в правом тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область, со слов пациентки необходим час, чтобы размять их; утреннюю скованность более 30 минут в 1 пястно-фаланговом суставе слева; периодические боли в эпигастральной области после приема жирной пищи, тошнота, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита; эпизоды удушья, слезотечения, возникающие при вдыхании химических препаратов, лекарств, лаков, красок, контакте с домашними животными; бессонница. Объективно: при аускультации легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца выслушиваются приглушенные тоны, ритм правильный. Живот округлой формы, отеки не выявлены. Стул в норме. Диурез в норме.	Назначен палатный режим. Диетический стол №1 – физиологическое содержание белков, жиров и углеводов, ограничение поваренной соли, умеренное ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке. -Метипред 0,004 1 таб. 1 раз в день # -Омезапрол 0,02 1 капс. 1 раз в день # -Плаквенил 0,2 2 таб. 1 раз в день # # -Раствор Диклофенака 3,0 внутримышечно 1 раз в день на протяжении 7 дней # -Раствор «Мидокалм» 1,0 вводитиь внутримышечно 1 раз в день на протяжении 7 дней
11.01.17 t0 = 36,60C, АД = 120/80, ЧСС= 75 уд/мин Пульс 74уд/мин ЧДД = 15/мин	Состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Положение активное. Жалобы на боли смешанного характера в плечевом суставе, поясничном отделе позвоночника, а так же в правом тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область, со слов пациентки необходим час, чтобы размять их; утреннюю скованность более 30 минут в 1 пястно-фаланговом суставе слева; периодические боли в эпигастральной области. Объективно: при аускультации легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца выслушиваются приглушенные тоны, ритм правильный. Живот округлой формы, отеки не выявлены. Стул в норме. Диурез в норме.	К назначенным препаратам был добавлен: -Раствор Трентала 5,0 развести в 200 мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно капельно 1 раз в день на протяжении 5 дней
12.01.17 t0 = 36,60C, АД = 125/80, ЧСС= 75 уд/мин Пульс 74уд/мин ЧДД = 17/мин	Состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Положение активное. Жалобы на боли смешанного поясничном отделе позвоночника, а так же в правом тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область, со слов пациентки необходим час, чтобы размять их; утреннюю скованность более 30 минут в 1 пястно-фаланговом суставе слева; периодические боли в эпигастральной области. Объективно: при аускультации легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца выслушиваются приглушенные тоны, ритм правильный. Живот округлой формы, отеки не выявлены. Стул в норме. Диурез в норме.	К назначенным препаратам был добавлен: -Раствор «Мовалис» 1,5 внутримышечно 1 раз в день на протяжении 6 дней – НПВС. Показания: ревматоидный артрит (боли в суставах).

Эпикриз

Шкляр Зоя Георгиевна, 65 лет, 10.01.17 обратилась в клинику СибГМУ в плановом порядке.

Жалобы на момент поступления: на боли смешанного характера в плечевом суставе, поясничном отделе позвоночника, а так же в правом тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область, со слов пациентки необходим час, чтобы размять их; утреннюю скованность более 30 минут в 1 пястно-фаланговом суставе слева; периодические боли в эпигастральной области после приема жирной пищи, тошнота, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита эпизоды удушья, слезотечения, возникающие при вдыхании химических препаратов, лекарств, лаков, красок, контакте с домашними животным; бессонница.

Был проведен ряд лабораторно-инструментальных исследований:

• ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз.

• БАК: повышение уровня общего холестерина.

• ОАМ: показатели в рамках нормальных значений.

• ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин. Изменения в предсердиях.

• ЭхоКГ: Восходящая аорта уплотнена, нерасширена, незначительно увеличен размер полости левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка, локальная сократимость миокарда не нарушена, минимальная аортальная регургитация 1 стадии, ЛАГ нет, диастолическая дисфункция левого желудочка 1 тип (замедление раслабления миокарда), фракция выброса левого желудочка не снижена.

• Рентгенография стопы в двух проекциях: Картина полиартрита, вероятна в рамках ревматоидного артрита, суставы стоп 3-4 стадии.

• Рентгенография поясничного отдела позвоночника без функциональных проб: S-образный сколиоз поясничного отдела позвоночника, Rn-картина остеохондроза поясничного отдела позвоночника 3 стадии, спондилолистез L2-L3.

• Рентгенография органов грудной клетки: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легочная ткань без видимых очаговых и инфильтративных изменений, корни средостения не расширены, синусы свободные, купола диафрагмы четкие, справа релаксация купола, сердце расширено.

• УЗИ брюшной полости: гепатомегалия за счет левой доли, перегиб желчного пузыря, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.

• ЭГДС: единичная хроническая эрозия выходного отдела желудка, антральный атрофический гастрит.

• Спирография: функция внешнего дыхания не нарушена.

На основании жалоб пациентки, истории настоящего заболевания, данных лабораторно-инструментальных данных был поставлен диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8).

Назначеное лечение:

• Назначен постельный режим.

• Диетический стол №1 – физиологическое содержание белков, жиров и углеводов, ограничение поваренной соли, умеренное ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке.

• Медикаментозная терапия:

-Метипред 0,004 1 таб. 1 раз в день

-Омезапрол 0,02 1 капс. 1 раз в

-Плаквенил 0,2 2 таб. 1 раз в день

-Раствор Диклофенака 3,0 внутримышечно 1 раз в день на протяжении 7 дней

-Раствор Трентала 5,0 развести в 200 мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно капельно 1 раз в день на протяжении 5 дней

-Раствор «Мидокалм» 1,0 вводитиь внутримышечно 1 раз в день на протяжении 7

-Раствор «Мовалис» 1,5 внутримышечно 1 раз в день на протяжении 6 дней

Рекомендации:

• Соблюдение диеты, основная цель которой физиологическое содержание белков, жиров и углеводов, ограничение поваренной соли, умеренное ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке.

• Энергетическая ценность: 2600-2800 ккал.  Состав: белков 90-100 г, жиров 90 г (из них – 25 г растительного происхождения), углеводов 300-400 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 6-8 г.  Масса суточного рациона 2,5-3 кг.  Температура пищи: горячих блюд – 57-62 °С, холодных – не ниже 15 °С.

• Режим питания:  5-6 раз в сутки.

• Технология приготовления пищи:  блюда готовят в отварном, протертом виде или на пару, некоторые блюда допустимы в запеченном виде.

• Коррекция дислипидемии – наряду с диетой, терапия дислипидемии осуществляется с помощью гиполипидемических препаратов, из которых наиболее эффективными являются ингибиторы синтеза холестерина - статины. К другим препаратам, корригирующим нарушения липидного обмена и зарегистрированным в России, относятся фибраты, никотиновая кислота и омега 3ПНЖК.

• Физическая активность – всем пациентам с диагнозом ревматоидный артрит показано специальные упражнения направленные на укрепление мышечной силы («велосипед» и бассейн), ортопедические стельки.

• Соблюдение режимов сна и бодрствования. Не допускать стрессов и бессонницы.

• Регулярно и (желательно в одно и то же время) каждый день измерять АД и записывать в дневник.

Прогноз

Благоприятный, вследствие адекватного подбора базисной терапии удалось достигнуть устойчивой ремиссии, качество жизни улучшилось, подвижность суставов восстановилась, болевой синдром исчез и воспалительный процесс в суставах быстро прекратился, не вызывая значительного снижения трудоспособности. Как правило, при правильном подборе базисной терапии отсутствуют факторы риска тяжелого течения ревматоидного артрита.

Список литературы:

1. А.И. Мартынов, Н.А.Мухин, В.С. Моисеев «Внутренние болезни» в 2 томах, М: «Гэотар-Мед», 2001г.

2. Диагностика болезней внутренних органов / Окороков А. Н.: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: — М.: Мед. лит., 2000. —560 с.: ил.

3. Лечение болезней внутренних органов / Окороков А. Н.: Практ. Рук. В 3 т. Т. I - 2-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Выш. шк.; Витебск: Белмедктга, 1997,- 552 с.: ил.

4. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней: клинические лекции / Ф.Ф.Тетенев. - 2-е изд., перераб. и доп. - Томск: Томский государственный университет, 2001. - 392 с.

5. А.И Венгеровский «Курс лекций по фармакологии для врачей и провизоров», Томск, 2013г.

6. Машковский М.Д. «Лекарственные средства» в 2 томах, М: «Медицина», 1993г.

7. Харкевич Д.А «Фармакология»: учебник. - 10-е изд., испр., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с.: ил.

8. Патология органов дыхания. Е. А., Кругликов Г. Г., Пауков В. С., Соколина И. А., Целуйко С. С. Патология органов дыхания / Под ред. акад. РАЕН, проф. В. С. Паукова. - М.: Литтерра, 2013. - 272 с.

9. Внутренние болезни. В. И. Маколкин, В. А. Сулимов, С. И. Овчаренко, Н. С. Морозова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 304 с.