________________________________Корь -ф- 73

детей. Поражение глаз микробной приро­ды протекает в виде гнойного блефарита, кератита, флегмоны орбиты. Эти ослож­нения могут приводить к образованию спаек роговицы с радужной оболочкой, помутнению роговицы и частичной или полной потере зрения.

Особенности кори у детей раннего возраста. У детей первого полугодия жиз­ни корь имеет ряд особенностей.

Катаральный период нередко укоро­чен до 1—2 дней, а иногда отсутствует. Катаральные явления обычно выраже­ны слабо. Патогномоничный для кори симптом — пятна Вельского—Филатова— Коплика — может отсутствовать.

Период высыпания укорочен до 2 дней. Выраженная интоксикация не характерна, возможна рвота. Сыпь пятнисто-папулез­ная, мелкая или средняя по величине, не­обильная и неяркая, появляется этапно.

Период пигментации сокращается до 5—7 дней. Пигментация слабо выражена, ее этапность сокращена. Рано развивается и длительно сохраняется коревая анергия, часто уже в ранние сроки возникают бактериальные осложнения (пневмония, отит). У детей этой возрастной группы корь часто протекает как смешанная ин­фекция (вирусно-бактериальная, вирус-но-вирусная).

Нередко возникает дисфункция ки­шечника — частый жидкий стул, иногда с примесью слизи.

У детей второго полугодия жизни корь приобретает более выраженные классиче­ские черты типичной клинической карти­ны болезни.

Корь у взрослых сохраняет типич­ную симптоматику и выраженную тяжесть за счет специфической вирусной интокси­кации.

Корь у привитых живой коревой вакциной возникает у лиц, в организме которых специфические антитела не обра­зовались или в дальнейшем произошло их снижение ниже защитного уровня. Корь в этих случаях протекает типично со всеми

74 "Φ" специальная часть

свойственными клиническими проявле­ниями.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки кори в катаральном периоде:.

— контакт с больным корью;

— постепенное начало болезни;

- нарастающая температура тела;

— нарастающий катаральный синд­ром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.);

- синдром поражения слизистой обо­лочки полости рта (энантема; рыхлость, пестрота, матовый цвет);

— пятна Вельского—Филатова— Коплика (в конце периода).

Опорно-дшгностигеские признаки ко­ри в периоде высыпания:

— характерный эпиданамнез;

— этапное появление сыпи;

— сыпь пятнисто-папулезная с тен­денцией к слиянию и переходом в пигмен­тацию;

— появление сыпи сопровождается новым подъемом температуры тела;

— нарастающая интоксикация;

— лихорадка и катаральный синдром выражены максимально;

— пятна Вельского—Филатова— Коплика (в начале периода);

— синдром поражения слизистой обо­лочки полости рта.

Лабораторная диагностика кори включает следующие методы: вирусологи­ческий, серологический, гематологиче­ский.

Вирусологический метод основан на выделении вируса кори (антигена) из кро­ви, носоглоточных смывов, секрета конъ­юнктив, мочи. С целью выявления вируса используют также следующие методы: им-мунофлюоресценции (ответ получают че­рез несколько часов), фазовоконтрастной и флюоресцентной микроскопии.

Серологический метод: используют РН, РСК, РТГА, ΡΗΓΑ. Исследование про­водят дважды — в начале заболевания и повторно через 10—14 дней. Диагности­ческим является нарастание титра спе­цифических антител в 4 раза и более. С по-

мощью ряда методов (встречного им-муноэлекрофореза, иммуноферментного, радиоиммунологического) определяют специфические коревые антитела в крови: IgM свидетельствуют об остро протекаю­щей инфекции, IgG появляются в более поздние сроки заболевания.

Гематологические данные: в катараль­ном периоде — лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфоци-тоз; в периоде высыпания — лейкопения, эозинопения, моноцитопения, СОЭ не из­менена.

Дифференциальная диагностика. В катаральном периоде наибольшие труд­ности возникают при проведении диффе­ренциального диагноза с ОРВИ (аденови­русной, гриппом, парагриппом и др.), в ря­де случаев коклюшем и паракоклюшем, молочницей.

Наибольшее сходство имеет аденови­русная инфекция, которая характеризует­ся кашлем, насморком, конъюнктиви­том, синдромом интоксикации и лихорад­кой. Однако при ОРВИ, в отличие от кори, катаральные явления развиваются с менее закономерной последователь­ностью — более быстро, остро; конъюнк­тивит наблюдается нерегулярно и не сопровождается инфильтрацией век и све­тобоязнью. Явления интоксикации разви­ваются также более быстро — на 1—2-й день болезни. Решающее значение имеет осмотр слизистых оболочек полости рта: при ОРВИ на протяжении всей болезни они остаются чистыми, бледно-розовыми и только изредка на мягком небе можно обнаружить энантему.

Мологница характеризуется появлени­ем на слизистой оболочке щек, мягкого и твердого неба, языка беловатых крупных размеров наложений, которые легко сни­маются. У детей отсутствует интоксика­ция, лихорадка, катаральный синдром.

В период высыпания дифференциаль­ный диагноз проводят с краснухой, скар­латиной, энтеровирусной инфекцией, ме-нингококцемией, аллергическими сыпями

Корь

75

(см. рис. 3), в ряде случаев с псевдотубер­кулезом, синдромом Стивенса—Джонсона и синдромом Лайела.

Дифференциальная диагностика кори с основными заболеваниями, сопровожда­ющимися экзантемой, представлена в таб­лице 6 (стр. 114).

Синдром Стивенса—Джонсона начи­нается остро с повышения температуры тела до 39—40° С и выше, наблюдается ка­шель, насморк, рвота, отказ от еды, боль в глазах. Характерно выраженное и глубо­кое поражение слизистой оболочки рта и конъюнктив (пузыри, язвочки, участки некроза). Некротические поражения час­то наблюдаются в области уретры, аналь­ного отверстия, половых органов. Сыпь появляется через 4—6 дней от начала ли­хорадки, с преимущественной локализа­цией в области тыльной поверхности кис­тей, стоп; этапность в распространении сыпи отсутствует. Через несколько часов после появления сыпи на ее месте образу­ются пузыри различной величины с мут­ным или прозрачным содержимым.

Синдром Лайела характеризуется ост­рым началом, быстрым подъемом тем­пературы тела до фебрильных цифр, выраженным синдромом интоксикации, ранним поражением кожи. Сыпь эритема-тозно^папулезная, появляется на лице, груди, спине и постепенно спускается вниз, симулируя этапное высыпание, ха­рактерное для кори. Однако в дальнейшем происходит слияние элементов сыпи с бы­стрым развитием крупных пузырей. Пу­зыри с тонкими стенками (дряблой мор­щинистой поверхностью, серозно-гемор-рагическим содержимым), после разрыва которых появляются обширные мокну­щие эрозированные поверхности. У боль­ных с синдромом Лайела поражение сли­зистых оболочек наблюдается нечасто, в основном, при формах с тяжелым тоталь­ным поражением кожи и характеризуется образованием пузырей (с последующим их изъязвлением).

Лечение больных корью обычно про-

водят в домашних условиях. Гос­питализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, осложнениями, сопут­ствующими заболеваниями; дети раннего возраста, из социально-незащищенных семей, закрытых детских учреждений.

Большое значение в комплексе лечеб­ных мероприятий имеют создание хоро­ших санитарно-гигиенических условий и охранительного режима, рациональное питание, повышение защитных сил ор­ганизма. Важнейшая задача — предупре­дить вторичное инфицирование ребенка и возникновение осложнений. Комната, в которой находится больной, должна быть чистой, хорошо проветриваемой. Госпита­лизировать больных корью следует в бок­сы или 1— 2-местные палаты.

Постельный режим назначают в тече­ние всего времени лихорадки и первые 2 дня нормализации температуры тела. Необходимо строго следить за гигиениче­ским содержанием больного: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, слабым раствором калия перманганата или 2% раствором натрия гидрокарбоната. Для профилактики стоматита рекомендуется чаще поить больного, полоскать полость рта отварами трав (ромашки, шалфея и др.). Конъюнктивы глаз обрабатывают 3—4 раза в день масляным раствором ре­тинола ацетата, губы смазывают ланоли­новым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника, каротолином.

Диету назначают с учетом возраста ре­бенка, формы и периода заболевания. В острый период следует давать молоч-но-растительную пищу, механически и химически щадящую, с достаточным со­держанием витаминов. После снижения интоксикации добавляют мясные блюда в виде паровых котлет, фрикаделек, запека­нок из нежирных сортов мяса. Рекоменду­ется чаще поить ребенка (теплое молоко, чай с добавлением малины или меда, клюквенный морс, сок шиповника, изюм­ный отвар).

76 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Медикаментозную терапию применя­ют в зависимости от выраженности симп­томов болезни, а также от наличия и характера осложнений. В качестве этиот-ропной терапии можно рекомендовать РНК-азу (орошение слизистых оболочек полости рта, закапывание в нос и глаза, в тяжелых случаях — внутримышечно), ре-комбинантные интерфероны (виферон, реаферон, реальдирон, интерлок). При гнойном конъюнктивите закапывают 20% раствор сульфацила натрия; при серозных или слизистых выделениях из носа ис­пользуют детский нафтизин, галазолин, фариал; при гнойных выделениях из носа — закладывают мази с антибиотика­ми. Для борьбы с кашлем применяют тус-син, либексин, бромгексин, бронхикум, геломиртол, микстуру с алтейным корнем, пертуссин.

Антибиотики при неосложненной ко­ри не назначают. Детям раннего возраста, часто болеющим, с различными хрониче­скими процессами антибиотики рекомен­дуют назначать уже при подозрении на осложнение бактериальной природы, а де­тям старшего возраста — после выявления первых признаков осложнения. Выбор ан­тибиотика определяется чувствительно­стью выделенной флоры. Препаратами выбора являются пенициллины, рулид, цефотаксим, оксациллин.

В течение всего острого периода и в пе­риоде пигментации назначают аскорбино­вую кислоту, витамин А. Показаны поли­витамины с микроэлементами — аевит, олиговит, центрум, юникап-М. Десенси­билизирующую терапию проводят по по­казаниям (кларитин, тавегил).

Детям ослабленным, раннего возраста и при тяжелых формах кори рекомендует­ся вводить иммуноглобулин нормальный человеческий донорский.

Диспансерное наблюдение. Де­тей, перенесших коревой энцефалит (ме-нингоэнцефалит), наблюдают не менее 2 лет (невропатолог, педиатр-инфекцио­нист).

Профилактика. Больного корью изо­лируют до 5-го дня от начала высыпания. Комнату, где находится больной корью, проветривают. Дезинфекцию не проводят, так как вирус неустойчив во внешней среде.

На контактных, непривитых и не бо­левших корью, накладывают карантин в течение 17 дней с момента контакта. Срок карантина удлиняется до 21 дня для детей, которым в инкубационном периоде вво­дили иммуноглобулин, плазму, кровь. Первые 7 дней с момента контакта ребен­ку можно разрешить посещать детское уч­реждение, поскольку заразный период начинается с последних двух дней инкуба­ционного периода, минимальный срок ко­торого составляет 9 дней.

Школьники старше второго класса ка­рантину не подлежат.

Экстренную активную иммунизацию в очаге проводят вакциной Л-16 всем здоро­вым детям старше 12 мес., у которых отсут­ствуют сведения о кори в анамнезе и вакци­нации против данного заболевания. Экст­ренная вакцинация, проведенная в очаге в ранние сроки, предупреждает дальнейшее распространение кори в коллективе.

Пассивная иммунизация проводится иммуноглобулином человеческим нор­мальным донорским контактным детям в возрасте от 3 мес. до 2 лет, не болевшим корью и не привитым против кори. Де­тям старшего возраста иммуноглобулин вводят по показаниям — ослабленным, реконвалесцентам. Оптимальные сроки введения иммуноглобулина — не позднее 5-го дня с момента контакта с больным. Для серопрофилактики кори контактным рекомендуется ввести специфический им­муноглобулин — 1,5 мл (детям раннего возраста) или 3,0 мл (детям старшего воз­раста). Пассивный иммунитет сохраняет­ся в течение 30 дней.

В детских больницах, санаториях, до­мах ребенка, других учреждениях, где на­ходятся ослабленные дети, в случае воз­никновения очага кори иммуноглобулин вводят после проведения серологического

Краснуха -Φ- 77

обследования. Наличие у контактных де-_тей специфических антител в любых, даже минимальных титрах (в РТГА 1: 5, РПГА 1:10), предупреждает от заболевания ко-р_Ью. При отсутствии специфических (про-_тивокоревых) антител у данной катего­рии детей, иммуноглобулин человеческий лормальный донорский вводится в следу­ющих дозах: детям раннего возраста -6,0 мл (3,0 мл и через 2 дня 3,0 мл), детям старшего возраста — 9,0 мл (6,0 мл и че­рез 2 дня 3,0 мл). Рекомендуемая схема введения иммуноглобулина обусловлива­ет гарантированное предупреждение кори в течение 1 мес.

Специфигеская профилактика. Актив­ную плановую иммунизацию проводят жи­вой коревой вакциной Л-16 с 12— 15 мес., ревакцинацию — в 6 лет. В Санкт-Пе­тербурге детей, родившихся от серонега-тивных к кори матерей, вакцинируют в возрасте 8—10 мес. с повторным введением живой противокоревой вакцины через 6 месяцев.

Активную иммунизацию можно про­водить также зарубежными вакцина­ми: живой коревой вакциной «Рувакс» и трехвалентной вакциной «MMR» — про­тив кори, эпидемического паротита, крас­нухи.