Классификация эпидемического па­ротита.

По типу:

1. Типичные:

— изолированная (паротит);

— комбинированная (паротит + суб-мандибулит; паротит + орхит; паро­тит + серозный менингит и др.).

2. Атипичные:

— изолированная;

— комбинированная (панкреатит + сублингвит; панкреатит + энцефа­лит и др.);

— стертая;

— бессимптомная.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

94 -ν* СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Критерии тяжести:

- выраженность синдрома интоксикации;

- выраженность местных изменений.

По тегению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое:

- с осложнениями;

- с наслоением вторичной инфекции; — с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина. Инкуба­ционный период эпидемического паротита колеблется от 11 до 21 дня (ча­ще 15—19 дней).

Типигные формы (с увеличением околоушных слюнных желез) могут быть изолированными, когда имеется только паротит, и комбинирован­ными— сочетанное поражение около­ушной слюнной железы и других желези­стых органов (подчелюстных и подъязыч­ных слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез и др.); поражение околоушной слюнной железы и ЦНС; по­ражение околоушной слюнной железы и других органов и систем.

Поражение околоушных слюнных же­лез (паротит) — типигная, изолированная форма.

Начальный период: в ряде слу­чаев может наблюдаться недомогание, вялость, головная боль, нарушение сна (в течение 1—2 дней). Однако чаще забо­левание начинается остро с повышения температуры тела.

В период разгара дети предъяв­ляют жалобы на боль при открывании рта, жевании, реже — в области мочки уха, шеи. Появляется увеличение околоушной слюнной железы, а через 1—2 дня обычно увеличивается и другая околоушная слюн­ная железа. На стороне поражения возни­кает припухлость впереди уха (вдоль вос­ходящей ветви нижней челюсти), под моч­кой уха, сзади ушной раковины, так что мочка уха находится в центре «опухоли» (см. рис. 6, а). Припухлость тестоватой или эластичной консистенции; кожа на-

пряжена, цвет ее не изменен. Увеличенная околоушная слюнная железа при пальпа­ции безболезненная или умеренно болез­ненная.

При значительном увеличении около­ушной слюнной железы ушная раковина оттесняется вверх и кпереди. Сглажива­ется конфигурация ретромандибулярной ямки — между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком. Степень уве­личения околоушных слюнных желез различная — от незаметной при осмотре (определяемой пальпаторно) до значи­тельной с изменением конфигурации ли­ца и шеи. При резком увеличении около­ушных слюнных желез может развиться отек подкожной клетчатки, распространя­ющийся на шею, надключичную и под­ключичную области.

У больных эпидемическим паротитом определяют «болевые точки Фила­тов а»: болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в об­ласти ретромандибулярной ямки. Выяв­ляют также характерные изменения на слизистой оболочке полости рта: отеч­ность и гиперемию вокруг наружного от­верстия выводного протока околоушной слюнной железы (симптом Мурсона).

Увеличение пораженных слюнных желез обычно отмечается в течение 5—7 дней, но иногда исчезает через 2—3 дня или сохраняется до 10 дня от начала заболевания.

В пери о" д реконвалесцен-ции температура тела нормальная, улучшается самочувствие, восстанавлива­ется функциональная активность слюнных желез (к концу 3—4-й нед.).

У больных типичной формой ЭП воз­можно поражение других железистых ор­ганов — подчелюстных и подъязычных ^: слюнных желез, поджелудочной железы, ] половых желез (типигная, комбинирован- : ноя форма).

Поражение подгелюстных слюнных же­лез (субмандибулит) чаще бывает двусто­ронним. Встречается, как правило, в со-

Эпидемический паротит -Φ- 95

_четании с поражением околоушных слюн-_йых желез (см. рис. 6, б), но иногда может быть единственным проявлением паротит-ной инфекции. При субмандибулите «опу­холь» в виде продолговатого или округло­го образования определяется кнутри от края нижней челюсти. Железа тестоватой консистенции, несколько болезненная при _пальпации; возможен отек подкожной клетчатки.

Поражение подъязыгных слюнных же­лез (сублингвит) в изолированном виде встречается редко. Обычно бывает в соче­тании с паротитом или субмандибулитом. Припухлость и болезненность определя­ются в подбородочной области и под язы­ком; «опухоль» тестоватой консистенции. При выраженном увеличении подчелюст­ных и подъязычных слюнных желез воз­можно развитие отека глотки, гортани, языка.

Поражение поджелудогной железы (панкреатит) встречается у половины больных. У большинства детей развивает­ся одновременно с поражением околоуш­ных слюнных желез, реже — на 1-й нед. болезни и в единичных случаях — на 2-й нед. Возможно развитие панкреатита до увеличения околоушных слюнных же­лез; крайне редко поражение поджелудоч­ной железы является единственным симп­томом болезни. Клинически панкреатит проявляется резкими схваткообразными болями в левом подреберье, нередко опоя­сывающего характера. Повышается тем­пература тела с возможными колебания­ми до 1—1,5° С (сохраняется до 7 дней и более). Почти всегда отмечают тошноту, повторную рвоту, снижение аппетита, икоту, запоры, в редких случаях — поно­сы. у детей первых 2 лет жизни изменяет-^Ся характер стула — жидкий, плохо пере­варенный, с наличием белых комочков. Язык обложен, суховатый. При тяжелых Формах отмечается многократная рвота; пульс учащен, артериальное давление снижено

, возможно развитие коллаптоидного состояния.

Поражения мужских половых желез (орхитп, простатит).

Воспаление яичек (орхит). Частота возникновения орхита у мужчин достигает 68%, у мальчиков дошкольного возраста — 2%. С наступлением периода полового созревания орхиты встречаются чаще: в возрастной группе 11—15 лет — 17%, в 16—17 лет — 34%. Описаны случаи развития паротитного орхита у мальчиков грудного возраста.

Орхит развивается остро, чаще на 3—10-й день болезни. Возможно возник­новение орхита на 14—19-й день от нача­ла болезни и даже через 2—5 нед. Орхит может предшествовать увеличению око­лоушных слюнных желез («первичный» орхит), развиваться одновременно с паро­титом («сопутствующий» орхит) и быть единственным проявлением болезни («ав­тономный» орхит). Однако, чаще всего, наряду с поражением яичек, в патологиче­ский процесс вовлекаются другие органы и системы (слюнные железы, поджелудоч­ная железа, ЦНС). Орхит может сочетать­ся с поражением придатков яичек (орхо-эпидидимит). При ЭП наблюдается пре­имущественно одностороннее поражение семенных желез. Правое яичко вовлекает­ся в процесс чаще, чем левое, что обуслов­лено особенностями его кровообращения.

При возникновении орхита общее состояние больных резко ухудшается -температура тела повышается до 39—41°С. Температурная кривая приобретает «дву­горбый» характер, а при последовательном вовлечении в патологический процесс обо­их яичек наблюдается и третий пик тем­пературы. Одновременно появляются боли в тестикулах, иррадиирующие в поясницу, промежность, усиливающиеся при встава­нии с постели, движениях. В ряде случаев наблюдаются головная боль и рвота. На­ряду с симптомами интоксикации раз­виваются местные признаки орхита — уве­личение объема яичка, его болезненность, гиперемия, истончение или отек кожи мо­шонки. Признаки орхита максимально

УЬ -9- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

выражены в течение 3—5 дней, затем по­степенно уменьшаются и исчезают.

Поражение предстательной железы (простатит) наблюдается, в основном, у подростков и взрослых. Боль­ной отмечает неприятные ощущения, бо­ли в области промежности, особенно во время испражнений и мочеиспусканий. Увеличение предстательной железы обна­руживают с помощью пальцевого иссле­дования прямой кишки.

Поражение женских половых желез. Оофорит отмечается у девочек в период полового созревания. Воспаление яични­ков характеризуется остротой процесса, резкой болезненностью в подвздошной области, высокой температурой тела. Об­ратная динамика, как правило, быстрая (5—7 дней). Исходы оофоритов чаще бла­гоприятные.

Маститы паротитной этиологии встречаются у женщин и мужчин. Отмеча­ется повышение температуры тела, болез­ненность, уплотнение молочных желез. Процесс ликвидируется быстро — через 3—4 дня; нагноения желез не наблю­дается.

Поражение щитовидной железы (ти-реоидит) встречается крайне редко. Забо­левание протекает с высокой температу­рой тела, болями в области шеи, потливо­стью, экзофтальмом.

Поражение слезной железы (дакриоаде­нит) характеризуется сильной болью в глазах, отечностью век, их болезненно­стью при пальпации.

У больных типичной формой ЭП часто поражается ЦНС (типигная, комбиниро­ванная форма).

Серозный менингит возникает, как правило, до 6-го дня болезни, может быть единственным проявлением паротитной инфекции. Наиболее часто паротитный менингит возникает у детей в возрасте от 3 до 9 лет.

Начало острое, иногда — внезапное. Отмечают резкое повышение температу­ры тела, повторную рвоту, не связанную с

приемом пищи и не приносящую облегче­ния; возможны судороги, бред, потеря со­знания. Больные жалуются на головную боль, вялость, сонливость, плохой сон, снижение аппетита. Выявляют менин-геальные симптомы — ригидность заты­лочных мышц, симптомы Брудзинского 1, 2,3, симптом Кернига (выражены умерен­но или слабо в течение 5—7 дней). Помо­гает в диагностике спинномозговая пунк­ция: давление ликвора повышено, жид­кость прозрачная или опалесцирующая, умеренный плеоцитоз (до 500—1000 кле­ток в 1 мкл) лимфоцитарного характера (лимфоцитов 96—98%). У большинства больных содержание белка нормальное или умеренно повышено (0,6 г/л), кон­центрация хлоридов, как правило, в пре­делах нормы.

Встречаются асимптомные ликво-роположительные менингиты, которые чрезвычайно трудны для диагностики.

Менингоэнцефалит встречается редко. В типичных случаях он развивается на 6—10-й день заболевания, чаще у детей до 6 лет. В патологический процесс вовлека­ются черепные нервы, пирамидная и вес­тибулярная системы, мозжечок.

Состояние больных крайне тяжелое, отмечаются высокая температура тела, сильная головная боль, многократная рвота, вялость, сонливость, нарушение сознания, бред, тонические и клониче-ские судороги, парезы черепных нервов, конечностей по гемитипу, мозжечковая атаксия.

Поражение герепных нервов (мононев­риты) встречается редко, преимуществен­но у детей старшей возрастной группы. Наиболее распространенными являются поражения VII пары по периферическому типу и VIII пары. При поражении слухово­го нерва отмечается головокружение, ни­стагм, шум в ушах, снижение слуха вплоть до глухоты.

Миелиты и энцефаломиелиты появля­ются чаще на 10—12-й день болезни. Они проявляются спастическим нижним пара-

Эпидемический паротит *$· 97

_парезом (повышение тонуса мышц и сухо­жильных рефлексов нижних конечностей, клонус стоп, патологические стопные зна-хи, снижение брюшных рефлексов), не­держанием кала и мочи.

Тяжелое поражение нервной системы в виде полирадикулоневрита возникает ла 5—7-й день заболевания. Проявляет­ся дистальными вялыми параличами и парезами в сочетании с корешковым бо­левым синдромом и выпадением чувст­вительности по дистально-перифериче-скому типу.

Наряду с воспалением околоушной слюнной железы, возможно поражение других органов и систем (типигная, ком­бинированная форма).

Поражение дыхательной системы. При паротитной инфекции физикальные из­менения в легких скудны. Однако у всех больных при рентгенологическом ис­следовании выявляют циркуляторно-со-судистые изменения (расширение кор­ней легких, усиление легочного рисунка), перибронхиальные уплотнения легочной ткани. Они возникают с 1 по 15-й день за­болевания и сохраняются длительно.

Поражение могевыделителъной систе­мы (уретриты, геморрагические циститы). Изменения в моче чаще определяют у де­тей дошкольного возраста, в половине случаев — на 1-й нед. болезни. Они возни­кают остро и проявляются протеинурией, гематурией, лейкоцитурией. Больные жа­луются на частые болезненные мочеиспу­скания, нередко наблюдается макрогема­турия. Общая продолжительность пора­жения мочевыделительной системы не более 1 недели.

Поражение сердегно-сосудистой систе­мы проявляется в виде миокардиодистро-фии и реже — миокардита. Признаки мио­кардита обнаруживают к концу 1-й нед. болезни, через 1,5—2 нед. на электрокар­диограмме отмечают улучшение показате­лей.

В патологический процесс могут вовле­каться: пегенъ, селезенка, орган слуха (лаби-

ринтит, кохлеит), орган зрения (конъюнктивит, склерит, кератит, неврит или паралич зрительного нерва), серозные обологки суставов.

Изолированное поражение органов и систем наблюдается только в 15% случаев, у 85% пациентов — сочетанное или мно­жественное.

Атипигные формы протекают без увеличения околоушных слюнных желез. Они могут быть изолированными (поража­ется один орган/система) и комбинирован­ными (поражаются два или более орга­на/системы).

Стертая форма — с эфемерным пора­жением околоушной слюнной железы (увеличение определяется пальпаторно, быстро исчезает).

Бессимптомная форма — клинические признаки отсутствуют; диагностируется в очагах инфекции по нарастанию титра специфических антител в динамике иссле­дования.

По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы эпидемиче­ского паротита. Изолированное пораже­ние околоушных слюнных желез (паро­тит) протекает, как правило, в легкой и среднетяжелой форме. Тяжелые формы болезни обусловлены вовлечением в па­тологический процесс других органов и систем (ЦНС, поджелудочной железы, по­ловых желез).

При легкой форме заболевания симп­томы интоксикации выражены незначи­тельно. Общее состояние остается удо­влетворительным, температура тела по­вышается до 37,5—38,5° С. Увеличение околоушных слюнных желез выражено умеренно, отек подкожной клетчатки от­сутствует.

Среднетяжелая форма характеризу­ется выраженными симптомами инток­сикации (вялость, нарушение сна, голов­ная боль, рвота), повышением темпера­туры тела до 38,6—39,5° С. Увеличение околоушных слюнных желез выражено, в ряде случаев отмечается незначитель-

98 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ная пастозность подкожной клетчатки шеи.

При тяжелой форме симптомы инток­сикации резко выражены: сильная голов­ная боль, повторная рвота, бред, галлюци­нации, беспокойство, иногда судороги; температура тела достигает высоких цифр (39,6° С и выше). Околоушные слюнные железы значительно увеличены, болез­ненные при пальпации; отмечается отек подкожной клетчатки шеи.

Тегение ЭП (по характеру) может быть гладким и негладким (с осложне­ниями, наслоением вторичной инфек­ции, обострением хронических заболева­ний).

Исходы. После поражения мужских половых желез возможны следующие не­благоприятные исходы: атрофия яичек, опухоли тестикул, «хронический орхит», гипогонадизм, приапизм (длительная бо­лезненная эрекция полового члена, не свя­занная с половым возбуждением), беспло­дие, импотенция; гинекомастия.

Нарушение сперматогенеза, вплоть до азооспермии, может развиться не толь­ко вследствие перенесенного паротитного орхита, но и после эпидемического паро­тита, протекавшего без клинических сим­птомов воспаления яичек.

После оофорита возможно развитие бесплодия, ранней менопаузы (прежде­временной яичниковой недостаточности), карциномы яичника, атрофии яичников, нарушений менструального цикла, юве-нильных маточных кровотечений.

В ряде случаев после поражения под­желудочной железы возникают хрониче­ский панкреатит, сахарный диабет, ожи­рение.

У 70% реконвалесцентов нервных форм эпидемического паротита отмеча­ются различные нарушения общего состо­яния (повышенная утомляемость, голов­ные боли, плаксивость, агрессивность, ночные страхи, нарушение сна, снижение успеваемости). Явления церебрастении и неврозов сохраняются от 3 мес. до 2 лет

и более. В ряде случаев развивается выра­женный астеновегетативный или гипер-тензионный синдром, энурез, редко — эпилепсия, глухота, слепота.

Осложнения обусловлены наслоени­ем вторичной микробной флоры (пневмо­нии, отиты, ангины, лимфадениты).

Особенности эпидемического па­ротита у детей раннего возраста. Дети первого года жизни практически не боле­ют, в возрасте 2—3 лет ЭП встречается редко. Заболевание протекает не тяжело, обычно в виде изолированного поражения околоушных слюнных желез и реже -подчелюстных и подъязычных. Другие железистые органы и нервная система, как правило, не поражаются.

У женщин, которые во время бере­менности переносят ЭП, возможны: са­мопроизвольные аборты, рождение де­тей с пороками развития, в частности, с первичным фиброэластозом миокарда. Вирус эпидемического паротита может обусловить развитие у плода гидроце­фалии.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки эпидемигеского паротита:

— контакт с больным эпидемическим паротитом;

— подъем температуры тела;

— жалобы на боль при жевании;

— припухлость в области околоуш­ных слюнных желез;

— болевые точки Филатова;

— симптом Мурсона;

— полиорганность поражения (паро­тит, субмандибулит, сублингвит, панкреа­тит, орхит, серозный менингит и др.).

Лабораторная диагностика. Ис­пользуют вирусологический · и сероло­гический методы. Выделение вируса из крови, слюны и цереброспинальной жидкости является бесспорным подтверждением диагноза. В реакции торможе­ния гемагглютинации выявляют антите­ла (антигемагглютинины) к вирусу ЭП. Комплементсвязывающие антитела появ­ляются на 2—5-й день болезни и сохра-

Эпидемический паротит -Φ- 99

няются в сыворотке крови длительно, что позволяет использовать РСК как для ранней, так и ретроспективной диагнос­тики. Диагностическим является нарас­тание титра специфических антител в 4 раза и более. При однократном серо­логическом обследовании в периоде ре-конвалесценции диагностическим счита­ется титр 1: 80 и более.

Дифференциальная диагностика. Поражение околоушных слюнных желез при ЭП необходимо дифференцировать от острых гнойных паротитов, возника­ющих на фоне какого-либо тяжелого об­щего заболевания (брюшной тиф, септи­цемия), или местной гнойной инфекции (некротический или гангренозный сто­матит). При гнойных паротитах увеличе­ние околоушных слюнных желез сопро­вождается резкой болезненностью и зна­чительной плотностью железы. Кожа в области пораженной железы быстро ста­новится гиперемированной, затем по­является флюктуация. В крови наблю­дается лейкоцитоз нейтрофильного ха­рактера в отличие от лейкопении и лимфоцитоза при ЭП.

Токсигеские паротиты встречаются редко, как правило, у взрослых и являются профессиональными заболеваниями (при острых отравлениях йодом, ртутью, свин­цом). Они характеризуются медленным развитием, при этом, наряду с паротитом, выявляются другие типичные для отрав­ления поражения (например, темная кай­ма на слизистой оболочке десен и зубах). Возможно поражение почек, пищеварите­льного тракта, ЦНС.

Слюнокаменная болезнь развивается вследствие закупорки выводных протоков слюнных желез, встречается чаще у взрос­лых и детей старше 13 лет, характеризует­ся постепенным развитием при нормаль­ной температуре тела, имеет рециди­вирующее течение. В зависимости от степени закупорки выводного протока Размеры слюнной железы меняются — припухлость периодически увеличивается

и уменьшается, отмечается перемежаю­щаяся боль («слюнная колика»). Боль усиливается при приеме пищи. Процесс чаще односторонний, поражение других органов и систем не характерно. Диагноз подтверждают сиалографией с контраст­ным веществом.

В редких случаях ЭП необходимо диф­ференцировать от инородного тела в протоках слюнных желез, актиномикоза слюнных желез, цитомегаловирусной ин­фекции, синдрома Микулига (наблюдается при лейкемиях, хлороме; у взрослых раз­вивается постепенно, при нормальной температуре тела, двухсторонний).

Субмандибулиты необходимо диффе­ренцировать с лимфаденитом, возникаю­щим при тонзиллитах, периодонтитах. У больных с регионарным лимфаде­нитом (подчелюстным, переднешейным) определяют отдельные увеличенные лимфатические узлы, болезненные при пальпации. Возможно нагноение лимфа­тических узлов. Температура тела повы­шена. В периферической крови опреде­ляют нейтрофильный лейкоцитоз, повы­шенную СОЭ.

В ряде случаев затруднена дифферен­циальная диагностика между ЭП и пери­оститом, при котором происходит субпе-риостальное скопление гноя, в результате чего появляются отечность и инфильтра­ция в области нижней челюсти. Диагноз периостита подтверждается нахождением болезненного кариозного зуба, припухло­стью десны у корня зуба.

Эпидемический паротит иногда при­ходится дифференцировать с токсигеской дифтерией зева. Отек при токсической дифтерии зева безболезненный, желе­образной консистенции; кожа над отеком не изменена. Ретромандибулярная ямка остается свободной; при осмотре зева оп­ределяют отек мягкого неба, небных мин­далин, язычка, распространенные фиб­ринозные налеты.

Поражение подъязычной слюнной железы в ряде случаев необходимо диф-