Ответ к задаче № 9

1. Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

2. Болевым синдромом, потерей жидкости и электролитов

3. Обзорный снимок брюшной полости

4. Заворот тонкой кишки? Тонко-толстокишечная инвагинация?

Операция

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения

Задача № 1

Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на приступы слабости, сердцебиения и потливости, возникающие через 10-12 минут после еды. Нередко такие приступы сопровождаются обморочным состоянием, особенно после приема сладких и молочных блюд. Указанные явления появились три года назад – после перенесенной операции – резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Неоднократно обращался за медицинской помощью, обследован – органической патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие исследования следует провести для его подтверждения?

3. Патогенез развития данного состояния.

4. Лечебная тактика?

5. Объем возможного оперативного вмешательства.

Ответ к задаче № 1

1. Состояние после резекции желудка. Ранний демпинг – синдром.

2. Пациент нуждается в детальном клиническом и психоневрологическом обследовании. Показано выполнение рентгенологического исследования, которое позволяет получить ряд данных – быстрое опорожнение желудка, ускоренный пассаж по тонкой кишке, а также дистонические и дискинетические расстройства.

3. Основной причиной развития симптомов демпинг-реакции является стремительное поступление из культи желудка значительного количества непереваренной пищи в верхний отдел тонкой кишки. Это вызывает неадекватное раздражение её рецепторов, повышение осмолярности содержимого тонкой кишки и последующее перемещение в просвет кишки внеклеточной жидкости для достижения осмотического равновесия; растяжение стенок кишки и выделение из клеток слизистой оболочки гистамина, серотонина, кининов, вазоактивного кишечного пептида. В результате развивается вазодилятация, снижается ОЦК, повышается моторная активность кишечника.

4. Консервативное лечение включает: диетотерапию (частое, дробное питание, ограничение углеводов и жидкости), фармакотерапию (препараты, замедляющие моторику, ферменты, витамины; при необходимости проводится инфузионная терапия). Консервативная терапия эффективна только при легкой степени демпинг-синдрома.

5. Показано выполнение реконструктивной операции – гастроеюнодуоденопластики, при которой 12-перстная кишка вновь включается в пассаж пищи.

Задача № 2

Больной 47 л., доставлен в стационар бригадой «скорой помощи» через 2 часа от момента внезапно появившихся чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что пациент в течение 15 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. В течение последних 7 лет рецидивов заболевания не отмечает. При осмотре: обращает на себя внимание вынужденное, напряженное положение больного, малейшее движение сопровождается резкой болью. При обследовании выявляется напряженный, «доскообразный» живот, не участвующий в акте дыхания, резко болезненный при пальпации. Перистальтические шумы резко ослаблены.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы в данном случае?

3. С чем необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Ваша хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства?

5. Какие могут быть противопоказания для выполнения операции в данном случае?

Ответ к задаче № 2

1. Перфоративная язве 12-перстной кишки

2. В первую очередь показана обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости для выявления свободного газа в брюшной полости.

3. Заболевание необходимо дифференцировать с острым панкреатитом и острым холециститом, крупозной пневмонией, панкреонекрозом

4. Больному показана экстренная операция под общим обезболиванием. Объем операции зависит от сроков с момента перфорации, выраженности перитонита, изменений выходного отдела желудка и ЛДК. Объем операции может вариьровать от ушивания язвенного дефекта до резекции желудка

5. Единственное противопоказание это агональное состояние больного.

Задача № 3

Больная 32 л., доставлена в реанимационное отделение, после эпизода кратковременной потери сознания, наблюдавшегося за 40 мин. до поступления в стационар. Из анамнеза известно, что за несколько дней до поступления, после предшествующих эмоциональных перегрузок, появились боли в эпигастрии, изжоги, отрыжка кислым. Язвенный анамнез отрицает. В день поступления боли прекратились, отмечался дегтеобразный стул, после чего развился коллапс. При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс - 96 уд в 1 мин., АД - 100/70 мм рт.ст. Язык влажный. Пальпация живота безболезненна. В анализах крови: гемоглобин -108 г\л, гематокрит - 30 %, эритроциты – 3,2хl0⁹ /л.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать в данной ситуации?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести у данной больной?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцироватъ данную патологию?

4. Какова Ваша лечебная тактика?

5. Назовите основные принципы консервативной терапии язвенной болезни.

Ответ к задаче № 3

1. Кровотечение из язвы 12-перстной кишки, которое более характерно для лиц молодого возраста. На язвенный характер кровотечения указывает также симптом Бергмана - усиление болей перед кровотечением и их исчезновение после него.

2. Для уточнения диагноза и оценки характера кровотечения по Форресту показана экстренная эзофагогастродуоденоскопия.

3. Заболевание необходимо дифференцировать с эрозивным гастритом, синдромом Меллори-Вейса, с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, реже - из сосудов доброкачественных и злокачественных опухолей, дивертикулов желудка и 12-перастной кишки, телеангиэктазий при синдроме Рендю-Ослера и т.д.

4. Окончательная лечебная тактика будет уточнена после выполнения ЭГДС, однако, учитывая стабильность ЧСС и АД, лабораторные данные, можно думать о легкой степени кровопотери. Учитывая отсутствие язвенного анамнеза и предшествующие эмоциональные нагрузки, можно думать о стрессовой язве. В данной ситуации показана консервативная гемостатическая и противоязвенная терапия, с возможной эндоскопической остановкой кровотечения.

5. Необходимо подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку; требуется эффективная эрадикация геликобактерной инфекции; нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки прокинетиками и спазмолитиками; снижение уровня психомоторного возбуждения.

Задача № 4

Больной 55 лет поступает в стационар с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, многократную рвоту и отрыжку тухлым. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. При осмотре отмечается выраженная слабость, пациент истощен. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Отмечается наличие шума «плеска» в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании выявлено значительное увеличение желудка в размерах, задержка бариевой взвеси в желудке более суток. Гематокрит - 55%.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Определите стадию заболевания.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Назовите основные лечебные мероприятия, необходимые в данном случае.

5. Какой объем оперативного вмешательства наиболее целесообразен?

Ответ к задаче № 4

1. У больного пилоро-бульбарный стеноз.

2. у больного декомпенсированный стеноз желудка (111 стадия). Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается более чем на 24 часа.

3. Пилоро-дуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Для дифференциальной диагностики требуется ЭГДС с возможной биопсией.

4. Требуется нормализация водно-электролитных нарушений; парентеральное или зондовое энтеральное питание; комплексная противоязвенная терапия; систематическая декомпрессия желудка.

5. После проведения предоперационной подготовки и нормализации состояния больного показана одна из модификаций резекции желудка

Задача № 5

У больного 46 лет, страдающего язвенной болезнью желудка, на фоне обострения язвенной болезни и нерегулярной противоязвенной терапии, боли приняли постоянный характер, потеряли связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Периодически боли принимают опоясывающий характер. Отмечается усиление тошноты, рвоты. Появилась субиктеричность склер. В анализах крови умеренный лейкоцитоз, билирубинемия за счет прямой фракции.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. В какое отделение должен госпитализироваться больной (гастроэнтерологическое или хирургическое)?

3. Какими методами исследования можно подтвердить Ваше предположение?

4. Чем можно объяснить появление субиктеричности склер и билирубинемии?

5. Какое лечение, и в каком объеме показано данному больному?

Ответ к задаче № 5

1. Следует думать о язве желудка, пенетрирующей в поджелудочную железу.

2. Пациент с данной патологией должен госпитализироваться в хирургический стационар, так как нуждается в хирургическом лечении.

3. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши, выходящей за границы органа. При эндоскопическом исследовании обнаруживается каллезный характер язвы с глубоким дном, покрытым некротическими тканями, возможна биопсия краев язвы. Однако наиболее диагностически значимым исследованием для определения пенетрации является эндоскопическая лимфогастрография, при которой обнаруживается отсутствие лимфатических сосудов стенки желудка или 12-перстной кишки в зоне пенетрации, что подтверждает диагноз.

4. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-12-перстную связку может развиваться обтурационная желтуха за счет воспалительной инфильтрации и перифокального отека

5. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующей язве неэффективно, показано хирургическое лечение в объеме резекции желудка.

Задача № 6

Больной 44 лет, поступил через 6 часов от начала заболевания. Жалобы на рвоту кровью, мелену. Был коллапс. При ЭГДС установлен источник кровотечения - дуоденальная язва; выполнена эндоскопическая коагуляция сосудов в дне язвы, после чего кровотечение остановилось. В ходе интенсивной терапии в отделении реанимации через 6 часов после ЭГДС отмечен рецидив кровотечения.

Вопросы:

1. Какая лечебная тактика должна быть применена к данному больному?

2. Если больному потребуется операция, каков ее объем и характер?

3. Что служит прямым показанием к оперативному лечению в данном случае?

4. Какая предоперационная подготовка показана данному больному?

5. Какая противоязвенная терапия показана больному в дальнейшем?

Ответ к задаче № 6

1. Больному показана экстренная лапаротомия и остановка кровотечения.

2. При отсутствии геморрагического шока и выраженной соматической патологии, больному целесообразно выполнение резекции желудка. При явлениях шока, показано выполнение паллиативных операций - стволовой ваготомиии с прошиванием кровоточащего сосуда и пилоропластикой, либо дуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда.

3. Прямым показанием для экстренной операции в данном случае служит рецидив кровотечения.

4. Предоперационная подготовка не проводится. Операция проходит на фоне гемотрансфузий, инфузий плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.

5. В случае выполнения резекции желудка противоязвенная терапия не проводится, т.к. данная операция является радикальной по отношению к язвенной болезни. В случае паллиативных операций - показана противоязвенная терапия в полном объеме.