1.3 Особенности интегральных гематологических показателей.

Сегодня имеются все основания утверждать, что в основе неблагоприятного исхода лечения механической желтухи и увеличения структуры осложнений лежит формирование печеночно-клеточной недостаточности и вторичного иммунодефицитного состояния, обусловленного снижением специфической и неспецифической реактивности организма

В последнее время в хирургии возросла роль иммунологических исследований, что связано с увеличением числа хирургических больных с иммунодефицитами, особенно вторичными, и постоянным повышением резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Многие исследователи отмечают, что изменения в иммунном статусе у пациентов, страдающих механической желтухой, могут варьировать в достаточно широких пределах. На это оказывает непосредственное влияние исходное состояние иммунной системы, форма заболевания и генетическая детерминированность иммунного ответа.

Таким образом, в настоящее время остается актуальной проблема поиска средств и методов быстрого и точного установления причин механической желтухи, ее оперативной коррекции, а также борьбы с тяжелой полиорганной недостаточностью, обусловленной длительным холестазом и накоплением в крови токсичных метаболитов.

1.4 Лечебная тактика при механической желтухе калькулезной этиологии

Хирургическое лечение механической желтухи заключается в радикальном или паллиативном снятии билиарного блока. Если своевременно не восстановить отток желчи из печени, больному грозит смерть от развивающейся печеночной недостаточности. Традиционное оперативное лечение больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом, печеночной недостаточностью, тромбогеморрагическим синдромом и т. п., является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность больных с неопухолевой желту-хой составляет 10,4—25,2%, а при опухолевой желтухе может достигать 40%. Высокая летальность после традиционных операций, произведенных на фоне длительной механической желтухи, требовала разделить лечебный процесс у этой тяжелой категории больных на 2 основных этапа. На первом этапе производят декомпрессию желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения желчной гипертензии (быстрая декомпрессия нежелательна, так как может привести к усугублению печеночной недостаточности, гемобилии), устранения эндогенной интоксикации (путем инфузионной терапии, гемодилюции, по показаниям — плазмафереза), улучшения функционального состояния печени переходят к окончательному, второму этапу лечения. Такой двухэтапный подход к лечению этой тяжелой категории больных находит в последние годы все большее число сторонников. Широкое внедрение в клиническую практику новых тактических и технологических схем лечения больных с механической желтухой посредством применения щадящих методов декомпрессии желчевыводящих путей и способов санации протоков позволило существенно улучшить результаты лечения. Имеются различные методы декомпрессии и варианты их сочетаний: назобилиарное дренирование, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), лапароскопически ассистированная антеградная ЭПСТ, лапароскопическая холецистостомия, микрохолецистостомия (под контролем лапароскопии, УЗИ, компьютерной томографии), чрескожная чреспеченочная холангиостомия (под контролем УЗИ, рентгенотелевидения), эндопротезирование, баллонная дилатация. Остается дискутабельным вопрос о выборе метода дренирования желчных протоков при подготовке больных с механической желтухой к радикальной операции. При этом прежде всего учитывают уровень блока билиарной системы, наличие холангита, размер камней, анатомические особенности желчевыводящих путей. Наиболее целесообразным считается применение эндоскопических методов желчеотведения при холангиолитиазе (особенно при холедохолитиазе), поражениях терминального отдела общего желчного протока (непротяженные стриктуры, стеноз БСДК, папиллит и др.). Немаловажную роль играют техническая оснащенность лечебного учреждения и опыт персонала, выполняющего процедуру. В связи с этим дооперационная декомпрессия билиарной системы выделилась в качестве самостоятельной проблемы при механической желтухе. На данный момент операцией выбора у пациентов любого возраста является ЭПСТ и экстракция камней с помощью корзинки Дормиа или зонда Фогарти. Нередко, являясь эффективным методом предоперацион- ной подготовки, эта операция служит альтернативой брюшно-полостному хирургическому вмешательству и дает возможность получить оптимальные результаты у пациентов такой тяжелой группы, как больные преклонного возраста. Одной из основных задач ЭПСТ являются восстановление оттока желчи и ликвидация билиарной гипертензии. Двухэтапное комбинированное лечение, заключающееся в ЭПСТ, удалении конкрементов из общего желчного протока и последующей лапароскопической холецистэктомии, является оптимальным, полностью отвечающим принципам малоинвазивности. К преимуществам изолированной холедохолитотомии перед ЭПСТ относят сохранение сфинктерного аппарата БСДК. В связи с этим некоторые хирурги предпочитают одномоментное лапароскопическое лечение таких больных. Перспективной органосберегающей операцией на БСДК является выполнение папиллотомии и баллонной дилатации терминального отдела общего желчного протока. Из других лечебных эндоскопических вмешательств у больных с синдромом механической желтухи может быть использована методика пролонгированного наруж- ного дренирования желчных путей. К назобилиарном дренированию прибегают и в тех случаях, когда после ЭПСТ не удается извлечь камни из протоков. У больных с механической желтухой, вызванной рубцовой стрик турой желчных протоков или БСДК, как единственный способ неоперационного отведения желчи может быть применен метод эндоскопического транспапиллярного дренирования желчных протоков. Другим показанием к эндопротезированию являются крупные камни внепеченочных желчных протоков у тяжелобольных, у которых невозможно выполнить хирургическое вмешательство. Такая процедура чаще всего является вынужденной, а порой — единственным возможным способом лечения, а также выполняется в качестве предоперационной под- готовки к радикальным вмешательствам. Чрескожная чреспеченочная декомпрессия билиарного тракта при неопухолевой механической желтухе применяется у тех больных, риск оперативного вмешательства у которых без предварительной терапии крайне велик. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков дает возможность в предоперационном периоде стабилизировать состояние больных, купировать явления холестаза и холангита, а затем произвести оперативное вмешательство в «холодном» периоде. Традиционная открытая хирургия желчевыводящих путей отнюдь не уходит в прошлое в связи с появлением малоинвазивных методик оперирования, однако область ее применения с каждым годом все более сужается. В комплексной терапии механической желтухи наиболее приемлема наружная холецистостомия. Ее выполнение возможно лишь при условии проходимости пузырного протока. Холецистостомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или путем пункции желчного пузыря под контролем УЗИ. Лапароскопическая холедохотомия как метод декомпрессии желчных протоков может применяться в случае, когда требуется проведение диагностической лапароскопии с целью дифференциальной диагностики желтухи или диагностики острого воспалительного процесса брюшной полости. В таком случае при выключенном желчном пузыре (непроходимость желчного протока, подтвержденная данными операционной холецисто- холангиографии) возможна холедохостомия или пункция общего желчного протока с его наружным дренированием (Т-образным дренажем по Керу). Операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей, как правило, выполняют на втором этапе после разрешения механической желтухи и стабилизации состояния больного либо по жизненным показаниям на высоте желтухи (деструктивный холецистит, осложненный перфорацией и перитонитом, отказ от эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиостомии, психические заболевания, крупный камень, фиксированный в области шейки, но обтурировавший общий желчный проток). Выбор метода операции основывается на результатах дооперационной диагностики и данных интраоперационной ревизии протоков с учетом общего состояния больного. Обычно применяют разнообразные варианты холедохотомии и литоэкстракции при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, а также резекции с наложением билиодигестивных анастомозов и опухолях панкреатобилиарной зоны.

Важную роль в исходах механических желтух играет развитие синдрома эндогенной интоксикации, являющейся главным фактором, формирующим клиническую картину заболевания и определяющим характер и исход заболевания. Большая роль эндогенной интоксикации в патогенезе механической желтухи неопухолевой этиологии обусловливает важность своевременной интен-сивной комплексной терапии, способной предупреждать развитие необратимых нарушений структуры и функции многих органов и систем и способствующей процессам репарации и адаптации. Подавляющее большинство хирургов рекомендуют начинать лечение с проведения консервативных мероприятий почти у всех больных. Исключение составляют пациенты с клинической картиной перитонита, у которых оперативное лечение проводится в экстренном порядке.

Цель: изучить результаты хирургического лечения и изменений интегральных гематологических показателей у пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза.

Задачи:

1. Исследовать интегральные гематологические показатели у больных механической желтухой неопухолевого генеза с учетом возраста, вида оперативного вмешательства и уровня билирубинемии при ретроспективном анализе историй болезни.

2. Повышение объективности определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза по изменению интегральных гематологических показателей.

3. Изучить дмнамикудинамику билирубина, ферментов печени у больных механической желтухой неопухолевого генеза в зависимости от вида оперативного вмешательства в послеоперационном периоде.

4. Оценить информативность КТ, МРТ и УЗИ симптомов механических желтух неопухолевого генеза.

5. Сравнить медицинскую эффективность многоэтапных и одноэтапных методов хирургического лечения механических желтух неопухолевого генеза.

Практическая значимость.

Выявленные изменения интегральных гематологических показателей дополняют представление об системных нарушениях при механической желтухе у больных желчнокаменной болезнью.

Доказана необходимость лабораторного обследования интегральных гематологических показателей и ферментов печени у больных механической желтухой неопухолевого генеза, что позволяет объективно оценить степень тяжести эндогенной интоксикации, а также контролировать эффективность проводимой терапии и прогнозировать течение и исход заболевания.