1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Хронический пиелонефрит, стадия обострения. ХПН 0.

Сахарный диабет 2 типа, рекомендованный уровень HbА1с ≤ 7,0 % достигнут.

Гипертоническая болезнь II ст., риск 3.

Хронический паренхиматозный панкреатит, средней степени тяжести, ремиссия.

Избыточная масса тела (ИМТ – 29 кг/м2).

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

29

Мочевой синдром с преобладанием лейкоцитурии, умеренный лейкоцитоз с

повышением СОЭ в ОАК и УЗИ признаки структурных изменений почек

(деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти) свидетельствует о хроническом

воспалительном процессе с поражением ЧЛС в стадии обострения - хронический

пиелонефрит в стадии обострения основной диагноз. Азотовыделительная функция

(креатинин крови) сохранена. Сахарный диабет предрасполагает к латентному

бессимптомному течению бактериальной мочевой инфекции. Достижение

рекомендованного уровня HbА1с ≤ 7,0 % (5.6%).

Гипертоническая болезнь II ст., риск 3, учитывая выявленные признаки

гипертрофии левого желудочка (поражение органа мишени АГ и наличие факторов

риска ССЗ).

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Ведение пациента амбулаторно или стационарозамещающий вид медицинской

помощи

(дневной

стационар,

стационар

дневного

пребывания).

По

предварительному диагнозу обследоване в объеме:

- моча по Нечипоренко (подтвердить лейкоцит- и эритроцитурию),

- проба Реберга с оценкой СКФ,

- моча по Зимницкому (оценка суточного объема, концентрационной функции и

соотношения ночного и дневного диуреза),

- посев мочи на стерильность и чувствительность к а/б в случае неэффективности

терапии первой линии,

- биохимическое исследование крови: липидный профиль.

- контроль в динамике глюкозы крови, ОАК, ОАМ,

- график АД и пульса,

- ЭКГ.

4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

- антибактериальная таблетированная терапия препаратами первой линии:

цефиксим 0,4 гр. 1 р/днь или левофлоксацин 0,5 – 0,75 гр. 1 р/день 10 -14 дней.

- на фоне соблюдения диеты, продолжить сахароснижающую терапию в прежнем

режиме - метформин 2000 мг /с,

- продолжить плановую гипотензивную терапию - валсартан 40 – 80 мг/сутки, при

повышении АД по требованию - капотен 12,5 – 25 мг. под язык.

5. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи – белка

нет, лейкоциты 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови –

лейкоциты 5* 109, СОЭ 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными

целевыми АД – 130/80 и гликемия 5.5 ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая

лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Коррекция образа жизни с целью снижения инсулинорезистентности:

- коррекция уровня ФА,

- снижение массы тела,

- отказ от курения,

- продолжить сахароснижающую и гипотензивную терапию в объеме до

обострения хронического пиелонефрита,

- «Д» учет у терапевта в поликлинике по м/ж по Артериальной гипертензии,

Сахарному диабету.

30

…

Ситуационная задача №11

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

И

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду,

cухость во рту, учащѐнное мочеиспускание, ночью до 3 раз, частые боли в

затылке, утомляемость при физической нагрузке. Данные жалобы беспокоят

в течение года. Из анамнеза выяснено, что много лет избыточный вес, ведѐт

малоподвижный образ жизни, работает бухгалтером. Головные боли

возникают после стрессов на работе. Сухость во рту возникает после

съеденной сладкой пищи, которой пациент злоупотребляет. Ранее больной к

врачам не обращался. У матери гипертоническая болезнь. Не курит.

Аллергический анамнез не отягощѐн.

При осмотре повышенного питания. ИМТ 31 кг/м2,объем талии (ОТ)

100 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Периферические

лимфоузлы не увеличены. В лѐгких – перкуторно звук лѐгочный,

аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту.

Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸ акцент II тона над аортой, ЧСС –

64 уд. в мин., АД – 180/100 мм рт.ст. Язык влажный чистый, живот

пальпаторно безболезненный, увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой

клетчатки. Размеры печени по Курлову 11*10*6 см, выступает на 2 см из-под

рѐберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезѐнка не увеличена.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферическая

пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.

1. общем анализе крови: эритроциты – 4.4*1012/л, гемоглобин – 142 г/л,

ЦП – 0.85, лейкоциты 5.6*109/л, лейкоцитарная формула без особенностей,

СОЭ - 9 мм/ч.

2. общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++,

лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

3. биохимическом анализе крови: общий холестерин 6.9 ммоль/л,

триглицериды 3.,6 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, глюкоза крови 9,2 ммоль/л,

Нв A1c 7.6%. АЛТ 65 МЕ/л, АСТ 35 МЕ/л, билирубин общий 17 мкмоль/л,

прямой 5 мкмоль/л, непрямой – 12 мкмоль/л. Амилаза 60 ЕД.

Рентгенография лѐгких – без патологии.

ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС

64 уд/мин.

УЗИ брюшной полости – печень увеличена (12*10*7см), неравномерно

уплотнена, «блестит», желчный пузырь не увеличен стенка 4 мм, взвесь,

конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не

увеличена.

В 1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

31

1. Осн. Сахарный диабет 2 типа. Впервые выявленный.

Э

Соп. Ожирение 1 степени - ИМТ 31 кг/м2 . Гипертоническая болезнь II ст.

Риск IV. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Жировой гепатоз.

В 2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

2. Сахарный диабет диагностируется на основании гипергликемии натощак -

9,2 ммоль/л, глюкозурии. 2-ой тип СД обусловлен: возрастом больного - 52

Э

года, наличием ожирения по абдоминальному типу (ОТ 100 см), наличием

артериальной гипертонии, а также отсутствием клинических проявлений

диабетического синдрома (жажда, сухость во рту, похудание).

3

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

3. Гликемический

профиль, гликозилированный гемоглобин, С-пептид,

кетоновые тела крови, ацетон в моче, К, Na, креатинин крови, моча на

Э

микроальбуминурию. Консультация окулиста (осмотр глазного дна). Эхо-

КГ.

В 4

Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

Модификация образа жизни с целью снижения массы тела:Диета с

ограничением суточного калоража за счет ограничения жиров животного

происхождения, исключения легкоусвояемых углеводов.

Дозированная физическая активность – рекомендуются аэробные физические

упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно,

но не менее 3 раз в неделю (ходьба быстрым шагом, плаванье). Суммарная

продолжительность –

Э

не менее 150 минут в неделю.

С целью снижения инсулинорезистентности и уменьшения продукции

глюкозы печенью рекомендован прием бигуанидов – Метформин по 1.500 –

2000 мг. в сутки (начальная доза – 500 мг во время ужина).

Гипотензивная терапия (нолипрел А ФОРТЕ 5/1,25 периндоприл +

индопамид).

Гиполипидемическая терапия - статины (аторвастатин 10 мг 1 раз в день

начальная доза) под контролем АЛТ, АСТ.

Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-

95 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин

В 5

–4, 5 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88

мкмоль/л, альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная

тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

4. В результате лечения (через 6 месяцев):

- достигнуты целевые значения НвА1с и глюкозы натощак (для данного

больного целевое значение НвА1с < 7% (у пациента

Э

-6.5%), глюкозы

натощак < 7 ммоль/л (у пациента 5,4 ммоль/л);

- не достигнуты целевые значения общего холестерина и ЛПВП (ОХ < 4,5

ммоль/л, ЛПВП > 1,0 ммоль/л), у пациента 4, 5 ммоль/л и 1,2 ммоль/л

32

соответственно;

- не достигнуты целевые значения АД ≤ 140/85 мм.рт.ст ( у пациента АД

колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст.),

- выявлена микроальбуминурия, что свидетельствует о наличии у больного

ХБП С 2А1 (СКФ по CKD-EPI 85 мл/мин/1,732).

На основании полученных данных необходимо увеличить дозу

аторвастатина до 20 мг в сутки 1 раз в день, увеличить дозу Нолипрела -

перевести пациента на прием Нолипрела А БИ-ФОРТЕ 10/2,5.

33

Ситуационная задача №12

1.Наиболее вероятный диагноз: Железодефицитная анемия.

2.Диагноз

поставлен на основании жалоб на слабость, утомляемость,

сердцебиение, головокружение, головную боль, ухудшение памяти, боли в ногах,

желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле.

Анамнез: анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась нерегулярно препаратами железа

курсами по 2-3 недели с временным эффектом. Гинекологический анамнез:

менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21 день. 2 беременности, 2

срочных физиологических родов в 23 и 27 лет.

Объективный осмотр: кожные покровы и конъюнктивы бледные. Ногти тонкие,

уплотнены, концы ногтей расслоены. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный,

при аускультации выслушивается систолический шум на верхушке сердца и по

левому краю грудины, ЧСС – 110 уд. в мин., АД – 110/70 мм рт.ст. Лабораторные

методы обследования: общий анализ крови — эритроциты 3,6 *1012/л, анизоцитоз,

микроцитоз, Нв-94 г/л, ЦП- 0,6, лейкоциты 5,2*109 /л, эозинофилы – 1%,

палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 28%, моноциты – 9%,

СОЭ - 25 мм/час, биохимический анализ крови: железо сыворотки - 7,6 мкмоль/л,

ферритин - 8,8 мкг/л, ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС – 106 в минуту, снижение

зубца Т в левых грудных V5,V6 отведениях.

3. Кал на скрытую кровь (с целью исключения кровотечения из ЖКТ). ФГДС,

ФКС, РРС, ирригоскопия (с целью исключения заболевания ЖКТ). УЗИ ОБП.

Консультация гинеколога (для коррекции менструального цикла). Консультация

гематолога+стернальная пункция (по показаниям).

4. Антианемический препарат: Мальтофер 100 мг по 1 таблетке 2 раза (содержит 3-

х валентное железо, хорошо всасывается, мало побочных эффектов) - под

контролем анализов крови.

5. Через 2 месяца регулярной терапии препаратом из группы железосодержащих

отмечается положительная динамика: уменьшились слабость и утомляемость,

улучшилась память, сердцебиения не беспокоят, исчезли нарушение вкуса; в

общем анализе крови-эритроциты 4,2*1012/л, средний диаметр эритроцитов 7,5

мкм, Нв - 122 г/л, ЦП- 0,84 лейкоциты 6,7*109 /л, эозинофилы- 0%,

палочкоядерные - 2%, сегментоядерные- 59%, лимфоциты - 28%, моноциты - 9% ,

СОЭ-13 мм/час. Биохимический анализ крови: железо сыворотки - 14,7 мкмоль/л,

ферритин - 9,8 мкг/л. Препарат принимает еще 1 месяц (с целью восполнения

железа в депо), далее контроль ОАК, БАК. Затем принимает препарат с

профилактической целью после каждых менструаций 7-10 дней.

34

Ситуационная задача № 13

1. Предварительный диагноз: Подагра. Подагрический артрит. Метаболический

синдром.

2. Диагноз поставлен на основании: жалоб: на сильную боль в плюсне-фаланговом

суставе I пальца правой стопы, припухлость I пальца правой стопы, гиперемию

кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С, познабливание;

анамнеза: накануне употреблял мясо и красное вино в большом количестве. Боль

возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра и локализовалась

преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы; осмотра:

кожные покровы над суставом резко гиперемированы, горячие на ощупь, отѐк

сустава распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация сустава резко

болезненна, движение и ходьба практически невозможны.

Метаболический синдром поставлен на основании: ожирение 2 степени (ИМТ –

35,59 кг/м2); дислипидемия.

3. Обследование: гликированный гемоглобин, СМАД, рентгенологическое

обследование стопы, ЭХО КГ, УЗИ почек.

4. Алгоритм ведения: НПВС (ксефокам). После снятия приступа аллопуринол по

100 мг 2 раза в день под контролем мочевой кислоты, после достижения нормы

постепенное снижение дозы. Местно компрессы с димексидом.Статины для

коррекции уровня холестерина.

5. Аллопуринол по 100 мг 2 раза в день под контролем мочевой кислоты, после

достижения нормы постепенное снижение дозы.

35

Ситуационная задача №14

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на

повышение температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании.

Анамнез: заболела остро, около недели назад – повысилась температура до

38°С, стала беспокоить боль в горле при глотании. Принимала жаропонижающие с

положительным эффектом – температура снизилась до 37°С, однако боль в горле

продолжала беспокоить.

Сопутствующие заболевания: наблюдается у ревматолога с диагнозом «первичный

остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава».

Принимает диклофенак 75 мг 2 раза в день per os.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38°С.

Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отеков нет,

при осмотре правого коленного сустава видимых внешних изменений не

выявляется, определяется умеренное ограничение объема активных и пассивных

движений в суставе.

При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия, отечность глоточных

миндалин (больше справа), множественные гнойные фолликулы, налетов нет.

Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно

болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Дыхание в лѐгких

везикулярное, проводится во все отделы, ЧД – 20 в мин. Границы сердца не

изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в минуту. АД=100/70

мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не

увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Стул регулярный, оформленный.

ЭТАЛОН

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

Фолликулярная ангина (острый тонзиллит).

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный

диагноз?

Дифференцированный диагноз: Острый лейкоз, протекающий с цитопенией,

гипопластическая анемия, в.ч. со специфическими ангинами (инфекционный

мононуклеоз,сифилитическая).

3. Назначьте лечение.

Антибиотики: внутрь Амоксициллин по 0,5х 3 раза/сут, при аллергии на

пенициллины- макролиды внутрь (Кларитромицин о,25х 3 раза/сут.,Спирамицин 3

млн Ед 2 раза/сут.; Джозамицин 0,4 х 3 раза/сут. Антисептики для полоскания

горла (мираместин, октенисепт, хлоргексидин); жаропонижающие средства:

ибупрофен, кетопрофен, парацетамол, ибуклин).

4. Назначьте обследование, обоснуйте.

36

Обследование: ОАК клинический + Ретикулоциты, тромбоциты, гематокрит +

МОР (для полноценной оценки гемограммы и исключения сифилитической

ангины); биохимический анализ крови (определение острофазовых маркеров: СРБ,

РФ, т.к. они могут быть повышены при вирусных инфекциях, сифилисе и пр.;

исследование на АТ к АСЛО (маркер инфекционного и иммунного воспаления,

исключить стрептококковую ангину и провести при необходимости профилактику

острой ревматической лихорадки): ПЦР - для исключения специфических ангин.

ЭКГ (для исключения осложнений- ревмокардита). Консультация ЛОР-врача.