Ответ № 3:

1. У больной на фоне длительно существующей невправимой пупочной грыжи возникло ущемление пупочной грыжи с последующим развитием флегмоны грыжевого мешка.

2. Дифференциальную диагностику проводят с: метастатическим поражением пупка при злокачественных образованиях желудка, гениталий, внепеченочных желчных путей, толстой кишки, с кистами и нагноением урахуса и умбилисцитом.

3. Для уточнения диагноза следует провести минимальное обследование: рационально сделать УЗИ и обзорную рентгенографию органов брюшной полости, сделать анализы крови и мочи. Определить сахар крови, время свертывания крови. Учитывая достаточно выраженную сопутсвующую патологию необходимо сделать ЭКГ-исследование, провести консультации терапевта и кардиолога.

4. После кратковременной по времени предоперационной подготовки (1-2 часа) следует выполнить экстренное оперативное вмешательство.

5. При флегмоне грыжевого мешка операцию следует выполнять в два этапа, начиная со срединной лапаротомии для уменьшения инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Производят резекцию кишки. Между приводящей и отводящей петлями проводят наложение анастомоза типа «конец в конец» или, при большой разнице в диаметрах сшиваемых отделов кишки, «бок в бок». Зашивание концов петли кишки, подлежащей удалению, проводят наглухо. Выполняют наложение кисетного шва на брюшину вокруг внутреннего кольца. Проводят рассечение кожи, клетчатки и собственно грыжевого мешка разрезом, проходящим над последним (герниотомия). Удаляют экссудат. Осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки с одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутреннего кольца. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Ушивают среднесрединный разрез брюшной стенки. Ушивают шейку мешка кисетным швом. Дренируют места герниотомии. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции противопоказана. При флегмоне грыжевого мешка пупочной грыжи рационально также использовать способ Грекова, иссекая грыжу целиком, производя пластику брюшной стенки и зашивая рану. Если грыжевой мешок сильно изменен воспалительным процессом, следует вести данную область как гнойную рану с последующей пластикой грыжевых ворот после заживления раны.

Ответ №4

1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардии стредней степени тяжести.

2. Цирроз печени. Портальная гипертензия.

3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная кровотечением, синдром Меллори-Вейса, синдром Дьелафуа, геморргагический гастрит, рак желудка.

4. Диагноз может подтвердить эзофагогастродуоденоскопия.

5. Необходимо начать с консервативного лечения – сочетания эндоскопического гемостаза (лигирования варикозных вен, склеротерапия) с введением препаратов, снижающих давление в воротной вене (питуитрин, нитроглицерин, сандостатин) гемостатической терапии, постановкой зонда Блэкмора.

6. При неэффективности консервативного и эндоскопического гемостаза могут быть выполнены операция Пациоры - гастротомия с прошиванием со стороны слизистой варикозно расширенных вен пищевода и желудка (операция может сочетаться с перевзякой и пересечением селезёночной артерии), операция Таннера - поперечное пересение желудка в кардинальном отделе с последующим сшиванием стенок.