Ответ № 9:

1. Диагноз: Диффузный токсический зоб., 2 степень по классификации ВОЗ, стадия III по Милку.

2. В целом следует провести следующие методы обследования: ультразвуковое обследование щитовидной железы (диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности ткани железы); ТАБ железы; общий анализ крови (лимфоцитоз, гипохолестеринемия, иногда гипопротеинемия), мочи; сахар крови (патологический диабетический тип); биохимическое исследование крови (снижение антиоксидантной функции печени); определение активности тиреостимулирующих иммуноглобулинов; определение иммуноглобулинов, ингибирующих связывание ТТГ; ТТГ крови (повышен); радиоизотопное сканирование щитовидной железы (выявление функционально активной ткани); рентгенологическое исследование щитовидной железы и контрастное исследование пищевода (с целью исключения загрудинного расположения зоба).

3. Дифференциальный диагноз проводят с: вегетососудистой дистонией, ревматическим миокардитом, туберкулезной интоксикацией, гипофизарной кахексией, органическими поражениями печени, миастенией и токсической аденомой щитовидной железы.

4. Показания к операции будут определены после курса антитиреоидной терапии ( мерказолил ). При ее неэффективности будут поставлены показания к хирургическому лечению. Перед операцией следует провести предоперационное лечение, направленное на нормализацию функции щитовидной железы (антитиреоидные средства, b-адреноблокаторы, транквилизаторы, седативные средства, препараты йода).

5. Хирургическое лечение заключается в субтотальной резекции щитовидной железы. или тиреоидэктомии.

Ответ № 10:

1. У больного язвенная болезнь (12-перстной кишки), осложненная перфорацией. Об этом говорит острая кинжальная боль в животе (классический признак перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки), усиление болей, тошнота, пневмоперитонеум. В анамнезе имелись эпизоды изжоги и дискомфорта в эпигастрии, запоры.

2. Прободение язвы желудка и 12-перстной кишки следует дифференцировать с острым аппендицитом (боли обычно не имеют высокой интенсивности), острым панкреатитом (боли также сильные, но носят опоясывающий характер), острым холециститом (боли менее выражены, отсутствует свободный газ в брюшной полости, локальное защитное напряжение мышц в правом подреберье), правосторонней плевропневмонией (нестерпимые боли, иррадиирующие вниз, анамнез), инфарктом миокарда (анамнез, изменения ЭКГ), расслаивающейся аневризмой аорты (анамнез, похолодание нижних конечностей).

3. Диагноз уточняют экстренно с помощью следующих методик: обзорная рентгенография органов брюшной полости; ФГДС с пневмокомпрессией. Показаны ЭКГ-исследование, общий анализ крови и мочи. Последние обычно неинформативны при осложненной язвенной болезни. Для более точного установления диагноза показана лапароскопия. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечается выраженный газовый пузырь желудка с высоким уровнем жидкости в нем и серповидное просветление под правым (левым) куполом диафрагмы - пневмоперитонеум.

4. Больному показана экстренная операция на фоне инфузионной терапии и выведения из шока. Производят ушивание язвы с ваготомией, иногда с тампонадой сальником или хирург решает вопрос о первичной резекции желудка (давность перфорации не более 6-8 часов, удовлетворительное состояние больного, отсутствие выраженных перитонеальных явлений, достаточный опыт и квалификация операционной бригады). При возможности - ваготомия с пилоропластикой после иссечения язвы. Операция завершается дренированием брюшной полости. При разлитом гнойном перитоните – минимальная операция – ушивание язвы.

5. В послеоперационном периоде лечебные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на борьбу с перитонитом и профилактику гнойно-воспалительных осложнений. Парентерально вводятся антимикробные препараты широкого спектра действия. При гнойном перитоните прибегают к постоянному или фракционному промыванию брюшной полости. Проводят дренирование грудного лимфатического протока, гемо- и лимфосорбцию с целью дезинтоксикации. Для регуляции водно-электролитных нарушений внутривенно вводят плазму, кровь, белковые препараты, 5% глюкозу и хлорид натрия. Для профилактики легочных осложнений больным придают возвышенное положение в постели, проводят дыхательную гимнастику. По показаниям назначают сердечные препараты.