III этап.
Оценка субъективных признаков.
Они включали зуд и нарушение сна. Больной (обычно старше 7 лег) или его (ее) родители отвечал полно и правильно на наши вопросы по этой теме. Попросили больного (или его родителей) указать на 10 см шкале оценочной формы пункт, соответствующий среднему значению за последние 3 дня/ночи. Интенсивность зуда и степень нарушения сна оценивалась именно по 10 балльной шкале (от 0 до 10).
IV этап.
Расчет величины индекса SCORAD
Выставляли все полученные баллы в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывался по формуле:
SСORАD=А /5+7 * В/2+С, где
А - площадь пораженной кожи в %.
В - сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость).
С - сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна).
Использование унифицированной методики оценки тяжести атопического дерматита у больных АД но международной системе SCORAD нашло широкое применение в клинической практике, научных исследованиях, и направлено на стандартизацию критериев диагноза атопического дерматита. По размеру площади вовлеченного в патологический процесс кожного покрова, различают локальные (обычно складки, кисти или периоральная лихенизация), распространенные и эритродермические формы.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Экссудативная форма наблюдается у детей 1-го года жизни, характеризуется гиперемией лица, отечностью, экссудацией, образованием корочек. В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, на туловище и ягодицы. Дермографизм красный или смешанный. Субъективно отмечается зуд кожных покровов различной интенсивности.
Эритематозно-сквамозная форма - кожный процесс проявляется гиперемией, небольшой отечностью, появлением зудящих узелков, эрозий, шелушения и экскориаций. Экссудация при этом отсутствует. Дермографизм розовый или смешанный. Беспокоит зуд кожи.
Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией характеризуется эритематозно-сквамозными очагами, папулезными высыпаниями. Кожа лихенифицирована, с большим количеством экскориаций и мелкопластинчатых чешуек. Высыпания преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, тыла кистей. Наблюдается гиперпигментация кожи периорбитальной области, появление складки под нижним веком (линии Денье-Моргана). Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд выраженный, постоянный, иногда приступообразный. Две последние формы атонического дерматита встречаются у детей в возрасте 2-12 лет.
Лихеноидная форма наблюдается чаще всего у подростков и характеризуется сухостью и подчеркнутым рисунком кожных покровов, отечностью и инфильтрацией. Имеются крупные сливающиеся очаги лихенизации кожи. Зуд упорный, стойкий.
Пруригинозная форма характеризуется высыпаниями на фоне лихенифицированной кожи в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершине которых часто выявляются мелкие пузырьки с уплотненным эпителием. Очаги поражения локализуются на лице (веки, периоральная область), шее, верхней части груди, локтевых сгибах, вокруг запястий, на тыле кистей. Дермографизм выраженный белый стойкий.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ АД
Обязательные: |
Дополнительные: |
♯ Зуд |
♯ Ксероз (сухость кожи) |
♯ Типичная морфология и локализация |
♯ Ладонный ихтиоз |
кожных высыпаний |
♯ Реакции немедленного типа при кожном |
- у детей - экзематозные высыпания на |
тестировании с аллергенами |
лице и разгибателях. |
♯ Локализация на кистях и стопах |
— у взрослых - лихенификация и экско- |
♯ Хейлит |
риации на сгибательных поверхностях |
♯ Экзема сосков |
конечностей |
♯ Восприимчивость к инфекционным по- |
♯ Хроническое рецидивирующее течение |
ражениям кожи |
♯ Атопия в анамнезе или наследственная |
♯ Начало заболевания в раннем детском |
предрасположенность к атопии |
возрасте (до 2 лет) ♯ Эритродермия ♯ Рецидивирующий конъюктивит ♯ Складки Денни-Моргана ♯ Кератоконус ♯ Передние субкапсулярные катаракты ♯ Трещины за ушами ♯ Высокий уровень IgE в сыворотке крови |
Для постановки диагноза АД необходимо сочетание не менее трех «больших» и трех «малых» критериев.
Гистологически: в эпидермисе выражен акантоз, паракерагоз, гиперкератоз, слабо выражен спонгиоз. В дерме — расширение капилляров, вокруг сосудов сосочкового слоя - инфильтраты из лимфоцитов.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика основывается на оценке клиниколабораторных критериев как по основному заболеванию, так и развитию у ребенка сопутствующих патологических процессов.
Себорейный дерматит характеризуется отсутствием наследственной предрасположенности к атопии. Характерной особенностью себорейного дерматита является появление на волосистой части головы на фоне гиперемии и инфильтрации скопления жирных, сальных чешуек, покрывающих голову в виде корок. При поражении естественных складок кожи туловища и конечностей наблюдается гиперемия с наличием пятнистопапулезных элементов, покрытых чешуйками на периферии. Зуд умеренный или отсутствует. Отсутствует связь с действием тех или иных аллергенов.
Контактный дерматит - заболевание кожи, обусловленное реакциями на химические агенты окружающей среды. Характеризуется эритемой, уртикарной сыпью, иногда усеянной пузырями и пузырьками; наблюдается выраженный отек соединительной ткани. Высыпания локализуются на участке контакта с раздражающим веществом (например, пеленочный дерматит).
Синдром Вискотта-Олдрича встречается у детей, начиная с первого месяца жизни до 3 лет. и характеризуется триадой симптомов: дерматитом, клинически идентичным атопическому, тромбоцитопенией, рецидивирующими инфекциями желудочно-кишечного и респираторного трактов. В основе заболевания лежит первичная комбинированная иммунологическая недостаточность с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета.
Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба). Симптомо- комплекс, характеризующийся высоким уровнем общего IgE в сыворотке крови, атопическим дерматитом и рецидивирующими инфекционными процессами. Развивается в раннем возрасте с появления кожных высыпаний в виде гиперемии, инфильтрации и склонных к слиянию папул, локализующихся в области лица, на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, туловище. У детей старшего возраста отмечаются лихенифпкамня, экскориации, локализованные в периорбитальной и пероральной областях, на шее, сгибательных поверхностях конечностей, в области суставов. Сопутствующими при этом синдроме являются подкожные абсцессы, гнойные отиты, пневмонии, кандидоз кожи и слизистых. В крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, высокий уровень общего IgE. снижение фагоцитарного индекса, увеличение соотношения CD3VCD19.
Микробная экзема. Развитие этого кожного заболевания связано с сенсибилизацией к микробным антигенам, чаще стрепто- и/или стафилококковым. Характерна для детей старшего возраста. Микробной экземе свойственны очаги с четко очерченными границами с фестончатыми очертаниями, насыщенного красного цвета. В последующем развивается обильное мокнутие со значительными корками. «Точечные колодцы» и эрозии отсутствуют. Очаги локализуются асимметрично, часто на голени, тыле стоп, в области пупка. Зуд, возможны жжение, боль. При постановке диагноза учитывают не только типичные клинические проявления, но и данные анамнеза о предшествующих гнойных процессах и травмах.
Розовый лишай - заболевание кожи из группы инфекционных эритем. Часто возникает на фоне ОРВИ. Не характерен для детей раннего возраста. При розовом лишае наблюдаются круглые пятна розового цвета, диаметром от 0,5-1,0 до 2 см. в центре которых сухие складчатые чешуй-
ки, по периферии - красная кайма. Локализуются на туловище, конечностях, по линиям Лангера. Выраженный зуд кожных покровов. Отмечается цикличность течения с характерными обострениями весной и осенью.
Наследственные нарушения обмена триптофана — состояния, связанные с генетически детерминированными ферментопатиями триптофа- нового обмена. Начало заболевания приходится на ранний детский возраст. Наблюдаются гиперемия, отечность, везикулы, мокнутие, корки, себорея. Процесс локализуется на лице при интактном носогубном треугольнике, на разгибательных поверхностях конечностей, туловище, ягодицах. У детей старшего возраста отмечается гиперемия, инфильтрация, папулы, склонные к слиянию, лихенификация, экскориации с локализацией в пери- орбитальной, перианальной областях, на шее, сгибательных поверхностях конечностей, в области суставов. Зуд кожных покровов разной степени выраженности. Сопутствующими являются неврологические расстройства (мозжечковая атаксия, снижение интеллекта и др.), реактивный панкреатит, гепатит, синдром мальабсорбции. В крови - эозинофилия, высокий уровень общего IgE, дисбаланс С047СВ8+. Для диагностики данных состояний необходимы хроматография аминокислот мочи и крови, нагрузочные тесты с триптофаном, тест на ксантуреновую кислоту.
Чесотка - контагиозное заболевание из группы дерматозоонозов, вызываемое чесоточным клещом (Sarcoptes scabies). Несмотря на широкую известность этого заболевания и внешнюю простоту диагностики, именно при чесотке встречается большое число диагностических ошибок. Больные с чесоткой длительно получают лечение по поводу «атонического дерматита». Для чесотки характерны везикулы, папулы, эрозии, корочки, расчесы. Вследствие расчесов появляются линейно расположенные высыпания в виде удлиненных, слегка выступающих на уровне кожи беловаторозовых валиков, с пузырьками или корочками на одном конце. Высыпания локализуются чаще всего в межпальцевых складках, на сгибательных поверхностях конечностей, в паховой области и в области живота, ладонях и подошвах; у детей раннего возраста - на спине и в подмышечных впадинах.
Лабораторные исследования
• Клинический анализ крови (определение уровня эозинофилов в периферической крови).
• Общий анализ мочи.
• Определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом.
Аллергологическое исследование сыворотки крови - определение специфических IgЕ/IgG4-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения.
Кожные пробы - скарификационный метод или prick-тест проводится вне обострения кожного процесса.
Дополнительные лабораторные исследования:
определение IgA, -М, -G в сыворотке крови;
определение антител к антигенам лямблий, аскарид, описторхов,
токсокаров в сыворотке крови;
бактериологическое исследование микрофлоры кишечника.
ЛЕЧЕНИЕ АД
Цели лечения:
Коррекция факторов, усиливающих течение атопического дерматита.
Уменьшение основных симптомов атопического дерматита (эритема, шелушение, инфильтрация, зуд).
Улучшение качества жизни.
Улучшение прогноза.
Немедикаментозное лечение
Режим, диета
На весь период кормления грудью следует исключить из питания матери коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергенным потенциалом (рыба, цитрусовые, орехи, мед, шоколад, ягоды), а также куриный бульон, приправы, маринады, блюда с уксусом.
Грудным детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначить лечебно-профилактические (гипоаллергенные) или лечебные (гидролизаты сывороточного белка) смеси в зависимости от тяжести течения заболевания.
Прикорм детям, страдающим атопическим дерматитом, назначают примерно в тс же сроки, что и здоровым детям. Введение каждого нового продукта проводится под строгим наблюдением педиатра и дерматолога.
Взрослые должны соблюдать гипоаллергенную диету: исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, острых блюд, алкоголя, oграничение поваренной соли, углеводов.
|
Рекомендуемые пищевые продукты |
Употреблять с осторожностью |
Высокоаллергенные продукты (рекомендуется исключить) |
Прочее |
Кукурузное |
Отвары трав |
Жевательная резинка |
|
или оливковое масло |
|
Орехи |
|
Чай (некрепкий) |
|
Халва Мед Квас Уксус Майонез Перец Горчица Чеснок Корица Желток яиц Макаронные и мучные изделия |
|
|
|
Грибы |
Углево- |
Хлеб с отрубями не- |
Мармелад яблоч- |
Шоколад |
ды |
сдобный |
ный |
Кофе |
|
(пшеничный и черный |
(в небольших |
Какао |
|
несладкий) |
количествах) |
Торты с кремом |
|
Сушки простые |
|
Сдобный хлеб. |
|
Крекеры |
|
Пряники |
|
Сухое печенье Сухари Зефир |
|
Мороженное |
|
Пастила |
' |
|
Рыба |
|
Судах |
Жирные сорта рыбы |
|
|
Треска |
(красная и белая) |
|
|
Хек- |
Рыбные консервы, икра(красная и черная), другие морские продукты |
Мясо |
Говядина паровая. |
Субпродукты |
Курица |
|
вареная |
(печень, |
Куриный бульон |
|
Кролик |
почки). |
Утка |
|
Индейка |
|
Гусь |
|
Конина |
|
Свинина |
|
Нежирные сорта свини- |
|
Баранина |
|
ны (в отварном |
|
Телятина |
|
и тушеном виде) |
|
Конченые колбасы |
|
Вареные колбасы, сардельки и сосиски |
|
Деликатесы |
|
Рекомендуемые пищевые продукты |
Употреблять с осторожностью |
Высокоаллергенные продукты (рекомендуется исключить) |
Ягоды |
Белая смородина Крыжовник Белая черешня |
Брусника Черника Черная и красная смородина Клюква Арбуз |
Земляника Клубника Малина Облепиха Виноград Вишня |
Фрукты |
Яблоки (зеленые), слива и чернослив, белая черешня, Груши (зеленые) Черника Сухофрукты (сушеные яблоки, чернослив) |
Бананы |
Персики Абрикосы Дыни Цитрусовые, Красные яблоки Хурма, Гранаты Все тропические фрукты (киви, фейхоа, манго, папайя, ананасы и др.) Консервированные соки, компоты. Сухофрукты (изюм, курага, финики, инжир) |
Овощи |
Картофель (вымоченный 10-12 часов) Капуста белокочанная, петрушка, Укроп Листья салата, Кабачки Патиссоны, Свежие огурцы Шпинат, Зеленый салат |
Капуста цветная Капуста брюссельская Бобовые Зеленый горошек Репа |
Тыква Брюква Помидоры, Томатный соус, Редис Семена подсолнечника Баклажаны Свекла Морковь Красный и зеленый мерен Щавель |
Крупы |
Гречка Геркулес Рис (вымоченный), Перловка |
|
Манная крупа, Пшеничная крупа Крупа Артек |
Молочные продукты |
Кисломолочные продукты Сливочное масло, Неострые сорта сыра |
|
Пресное молоко, простокваша Ряженка, Сливки, Сметана Детские сливочные сырки, плавленый сыр, Острый сыр со специями |
Элиминационные мероприятия
Элиминационные мероприятия в быту: исключение контакта с домашними животными; ежедневная влажная уборка жилых помещений; минимальное количество мягкой мебели и ковров в квартире; использование в качестве наполнителя подушек синтетического материала; устранение избыточной влажности в жилых помещениях и очагов плесени на стенах; исключение контакта кожных покровов с шерстяными, меховыми, синтетическими тканями; ограничение использования синтетических моющих средств и др.
Медикаментозное лечение
Алгоритм терапии антигистаминными препаратами.
Общие правила:
применять при обострении;
курс лечения 7-10 дней, при неэффективности одного курса продолжить прием до 3-4 нед. с чередованием препаратов каждые 8-10 дней;
при наличии выраженного кожного зуда предпочтительнее назначение антигистаминных препаратов I поколения, обладающих седативным свойством;
при высокой степени выраженности островоспалительных явлений показано внутримышечное введение указанных препаратов с дальнейшим переходом на формы per os (таблетки, драже, капли);
детям школьного возраста и пациентам, чья трудовая деятельность связана с повышенной концентрацией внимания, целесообразно назначение антигистаминных препаратов II поколения, не обладающих седативным свойством и не снижающих концентрации внимания;
у детей до 1-2 лет антигистаминные препараты II поколения не применяют;
сочетать с элиминационными мероприятиями в быту (регулярные влажные уборки с удалением домашней пыли и шерсти животных);
сочетать с соблюдением гипоаллергенной диеты, исключая облигатные аллергены и гистаминолибераторные продукты.
Антигистаминные препараты I поколения:
Хлорпирамин внутрь и в/м. Внутрь детям от 1 мес. до 1 года - 6,25 мг (1/4 таблетки) 2-3 раза в день, от 1 года до 6 лет - 8,3 мг (1/3 таблетки) 2-3 раза в день, от 6 до 14 лет- 12,5 мг (1/2 таблетки) 2-3 раза в день, взрослым - 25 мг (1 таблетка) 3-4 раза в день в течение 7-10 дней. В острых случаях терапию можно начинать
с парентерального применения препарата: детям в возрасте от 1 мес до 1 года 5 мг (0,25 мл р-ра), от 1 года до 6 лет 10 мг (0,5 мл р-ра) от 6 до 14 лет 10-20 мг (0,5-1 мл р-ра), старше 14 лет 20-40 мг (1-2 мл р-ра) 1 раз день;
Мебгидролин : детям до 2 лет 50-100 мг в день, от 2 до 5 лет 50-150 мг в день, от 5 до 10 лет 100-200 мг, старше 10 лет 100-300 мг в день в течение 7-10 дней;
Хифенадин: детям до 3 лет5 мг, с 3 до 7 лет 10-15 мг 2-3 раза в день, взрослым 25-50 мг 3-4 раза в день в течение 10-20 дней;
Клемастин : детям от 1 года до 3 лет 2-2,5 мл 2 раза в день, от 3 до 6 лет 5 мл (0,5 мг) 2 раза в день, старше 7 лет 0,5-1 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней;
Диметинден: детям от 1 мес до 1 года 5-10 капель 2-3 раза в день, от 1 года до 3 лет 10-15 капель 2-3 раза в день, 3-10 лет 15-20 капель 2-3 раза в день, старше 10 лет 20 капель 3 раза в день в течение 7-10 дней.
Антигистаминные препараты П поколения:
Лоратадин : детям старше 2 лет при массе тела менее 30 кг - 5 мг (1 чайная ложка или 5 мл сиропа) 1 раз в день, при массе тела более 30 кг - 10 мг (2 чайные ложки или 10 мл сиропа или 1 таблетка) 1 раз в день, взрослым и детям старше 12 лет 10 мг (2 чайные ложки или 10 мл сиропа или 1 таблетка) 1 раз в день;
Цетиризин: детям старше 2 лет 0,25 мг/кг 1-2 раза в день. Антигистаминные препараты III поколения:
Дезлоратадин: детям от 1 до 5 лет - 2,5 мл сиропа, от 6 до 11 лет 2,5 мг или 5 мл сиропа, старше 12 лет 5 мг (1 таблетка) или 10 мл сиропа в день.
Стабилизаторы мембран тучных клеток:
Кетотифен: 1 мг 2 раза в день в течение 2-3 мес.
Седативные и вегетотропные препараты:
Валерианы корневища с корнями (настойка валерианы) 1-2 капли на год жизни 1-2 раза в день в течение 1 мес;
Пиона уклоняющего трава, корневища и корни (пиона уклоняющего настойка) 1-2 капли на год жизни 1-2 раза в день в течение 1 мес;
Ново-пассит 5 мл 2 раза в день детям старше 12 лет;
Белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин (беллатаминал)
1 таблетка 3 раза в день.
Дезинтоксикационные средства принимают за 30 мин - 1 ч до еды:
Натрия тиосульфат 1%. 10% р-р 5-1 5 мл 2-3 раза в день внутрь в течение 10-14 дней;
Лигнин гидролизный 1 чайная-1 столовая ложка 3 раза в день в течение 3-7 дней;
Смектит диоктаэдрический 1 пакет 2 раза в день, растворить в 1/2 стакана воды, в течение 10 дней;
Метилкремниевой кислоты гидрогель: детям до 1 года 1 чайная ложка 1 раз в день, от 1 года до 3 лег 1-2 чайные ложки 2 раза в день, от 3 до 7 лет 1 столовая ложка 1-2 раза в день, старше 7 лет 1 столовая ложка 3 раза в день, растереть с небольшим количеством воды, в течение 7-10 дней;
Лактофильтрум: детям от 3 до 6 лет 1 таблетка 3 раза в день, от 6 до 12 лет 2 таблетки 2 раза в день, старше 12 лет 2 таблетки 3 раза в день;
Повидон 8000 4 натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + 200-400 мл в/в капель но со скоростью 40-60 капель в минуту 2-3 раза в неделю (на курс 4-7 вливаний) при тяжелых формах атопического дерматита:
Натрия хлорида 0,9% р-р 200-400 мл в/в капельно 2-3 раза в неделю № 4-7 при тяжелых формах атопического дерматита.
Гипосенснбилизирущие средства:
Кальция глюконат детям до 1 года 50-100 мг, 2 раза в день. 2-4 года 500-1000 мг 2 раза в день, 5-9 лет 1500 мг 2 раза в день, старше 10 лет 2000 мг 2 раза в день в течение 14 дней; 10% р-р 1 мл на 1 год жизни, нс более 10 мл в/м № 10-12 ежедневно (в стадии обострения);
Кальция хлорид 1-10% р-р ,5-15 мл 2-3 раза в день, в течение 10-14 дней; 1 мл на 1 год жизни, в/в, медленно (в стадии обострения);
Кальция пантотенат детям 3 лет 50-100 мг 2 раза в день, 3—14 лет 100-200 мг 2 раза в день;
Кальция глицерофосфат тетям до 3 лет 50-200 мг 2-3 раза в день. 3—10 лет 150 мг 2-3 раза в день, старше 10 лет 200 мг 2-3 раза в день.
Иммуносупрессивные средства:
Циклоспорин 2.5 мг/кг/сут 2 раза в день (утром и вечером). Общая суточная доза не должна превышать 5 мг/кг. При достижении положительного клинического результата необходимо постепенно снижать дозу препарата до полной его отмены. Лечение циклоспорином следует прекратить, если терапевтический эффект отсутствует на протяжении 6 нед. в дозе 5 мг/кг/сут) или если эффективная доза не отвечает установленным параметрам безопасности.
При повышении уровня креатинина более чем на 30% от исходного доза препарата должна быть снижена на 0,5-1 мг/кг/сут.
Наружная терапия
Цели наружной терапии
Подавление воспаления в коже и связанных с ним основных симптомов острой (гиперемия, отек, зуд) и хронической (лихенификация, зуд) фаз заболевания.
Устранение сухости кожи.
Профилактика вторичной инфекции.
Восстановление поврежденного эпителия.
Улучшение барьерной функции кожи.
В острой стадии, сопровождающейся мокнутием и корками, применяются примочки, содержащие противовоспалительные, дезинфицирующие препараты (например, жидкость Бурова, настой ромашки, чая). После снятия явлений острого воспаления применяют кремы, мази и пасты, содержащие зудоуспокаивающие и противовоспалительные вещества (нафталанская нефть 2-10%, деготь 1-2%, ихтиол 2-5%, сера и др.). Общие принципы последовательного применения лекарственных форм в зависимости от остроты кожного процесса представлены в таблице.
В детской практике высыпания сопровождаются чаще подостро- воспалительной реакцией. При умеренных проявлениях АД назначаются мази на основе цинка (цинковая паста, салицилово-цинковая паста, деситин-цинковая мазь с добавлением рыбьего жира). При острых процессах мы рекомендуем добавлять к этим средствам кортикостероидные препараты в соотношении 1:2.
У взрослых изначально возможно применять весь спектр кортикостероидных препаратов, использовать или слабые, или сильные средства, либо варьировать концентрацией препарата, разбавляя его нейтральной основой.
В настоящее время среди широкого спектра местных средств, применяемых при АД, можно выделить 5 основных групп:
Местные глюкокортикостероиды.
«Традиционные» местные средства.
Местные антигистаминные средства.
Местные иммуносупрессивные (негормональные) средства.
Новые негормональные препараты поддерживающей терапии.
Местные глюкокортикостероиды (ГКС)
Наибольшее применение в наружной терапии АД получили кортикостероидные препараты. Среди коммерческих препаратов, применяемых в настоящее время, условно можно выделить по степени их активности слабые (гидрокортизон, предни зол он), средние/сильные (целестодерм, флуцинар, синалар, в том числе новые поколения - Момезон-F, элоком, адвантан, апулеин, локоид) и наиболее сильные (дермовейт).
Однако распространенное в последнее время самолечение кортикостероидными мазями приводит к значительному учащению вторичной инфекции, устойчивости к антибиотикам, а также повышает возможность развития побочных действий. В связи, с чем применение этих средств должно проводиться с учетом определенных правил.
Методики применении наружных ГКС
Местные ГКС мы рекомендуем назначить короткими, интермиттирующими курсами, постепенно снижая дозу. Следует предупреждать пациентов и родителей маленьких детей о необходимости постепенной отмены местного ГКС, для того чтобы не возник синдром отмены ГКС. Препараты при длительном использовании, желательно заменять на другие химические группы. При выраженных кожных изменениях, требующих интенсивной терапии, мы назначаем взрослым на большие участки кожи сильные кортикостероиды (дермовейт) в течение 2—3 дней и быстро переходим на препараты средней силы (Момезон-F, элоком. адвантан) на фоне антигистаминной терапии.
В детском возрасте, наоборот, начинаем лечение слабыми кортикостероидными мазями, например 1% гидрокортизоновой мазью (двукратно ежедневно в течение 3 дней). Затем переходим на нестероидную основу, например, крем витамина Ф-99. В тяжелых случаях прибегаем к более сильным мазям в соответствующих разведениях с нестероидной основой. У новорожденных или в период кормления кортикостероиды разбавляются в соотношении 1:10 или 1:8, у детей до 3 лет - 1:7, от 3 до 5 лет - 1:4, от 5 до 10 лет — 1:3 и старше 10 лет - 1:2 или 1:1.
Из наружных ГКС в педиатрической практике следует применять препараты, дающие минимальные побочные эффекты, при сохранении высокой степени противовоспалительного действия. В настоящее время предпочтение отдается препаратам последнего поколения - метилпреднизолону ацепонату (адвантан) и мометазону фуроату (Момезон-F, элоком). Они обладают высокой эффективностью, и безопасностью, дают минимум побочных эффектов.
Из личного опыта хочется порекомендовать крем Момезон-F:
Международное непатентованное наименование: Mometasone Furoate Синонимы: Мотанил, Мотениал, Назонекс, Элоком
Лекарственная форма: Крем для наружного применения
Описание: Крем белого цвета
Состав: Каждый 1,0 грамм крема содержит активного вещества Mometasone Furoate 1 мг. Прочие ингредиенты: жидкий парафин, стеариновая кислота, эмульгатор 18, глицерин, эдетат двунатриевый (EDTA-2Na), безводный натрия сульфат, эфир гидроксилбензолэтила.
Фармакологическое действие: Мометазон фуроат - высокоактивный ГКС, оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное действие. Механизм действия связан с тем, что ГКС ингибирует выделение белка липокортина, ингибирующего фосфолипазу А2. Эти белки контролируют биосинтез сильнодействующих меридианов воспаления путем высвобождения их предшественника арахиловой кислоты, которая выделяется из фосфолипидов мембран под действием фосфолипазы А2.
Показания к применению: Применяется при:
- Экземе;
- Нейродерматите.
- Атопическом дерматите;
- Зуде;
- Псориазе.
Способ применения и режим дозирования:
Препарат предназначен для наружного применения. Наносить требуемое количество крема один раз в день на пораженные участки кожи. Максимальная суточная доза 15 г.
Побочные действия:
- Возможно появление чувство жжения или раздражения;
Длительное использование препарата может привести к возникновению раздражения;
- Кожной атрофии, воспаления, инфильтрации.
Противопоказания:
Не наносить на поврежденные участки кожи.
Меры предосторожности:
— С осторожностью применять в период беременности и лактации;
Быть особенно осторожным: младенцам, детям и пожилым людям с атрофическими изменениями кожи;
После 7 дней применения необходимо сделать перерыв, проконсультироваться у врача;
Избегать попадания в глаз и другие слизистые оболочки;
При возникновении чувства жжения, красноты прекратить применение и смыть препарат, если необходимо обратиться к врачу;
При инфекционных заболеваниях кожи, обратитесь к врачу;
Не использовать при повышенной чувствительности организма к препарату и их ингредиентам;
Не использовать при изменении свойств препарата.
Лекарственное взаимодействие: Перед использованием с другими препаратами проконсультируйтесь с врачом.
Хранение: Хранить в герметичных упаковках, в защищенном от света месте при температуре не выше 25 "С. Хранить в недоступном для детей месте.
Форма выпуска: В алюминиевых тюбиках по 10,0 грамм.
Срок годности: 18 месяцев.
Условия отпуска из аптеки: Без рецепта врача.
Производитель: Фармацевтическая компания «Дяньхун», г. Куньмин,
КНР.
КРЕМ
ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Сильнодействующий синтетический глюкокортикостероид Ш-класса по Европейской классификации потенциальной активности местных глюкокортикостероидов.
С учетом биоритма продукции кортизола в организме и ритма эпидермальной пролиферации рекомендуется для усиления действия кортикостероидных кремов применять их в утренние часы, а для уменьшения антипролиферативного действия - вечером.
При наличии вторичной инфекции применяются кортикостероидные кремы в комбинации с салициловой кислотой, виоформом, неомицином, левомицетином и др. (дипросалик, целестодерм с гарамицином, тридерм, гиоксизон, лоринден-С, софрадекс, оксициклозоль, полькортолон, кортомицетиновая мазь, оксикорт-мазь и аэрозоль, фуцикорт, фуцидин Г и пр.). В детском возрасте часто присутствует вторичный кандидоз, у взрослых преобладает носительство питироспоральной грибковой инфекции. В этих случаях показано применение ГКС с противогрибковыми добавками (микозолон, тридерм, кандид-В, пимафукорт и др.).
На очаги лихенификации, например, рекомендуется применение ок- клюзивных повязок с кортикостероидами, целесообразно добавлять деготь (локакортен-тар), ихтиоловую пасту. Усиление действия кортикостероидных мазей может быть достигнуто добавлением мочевины (до 10%).
Выбор лекарственной формы местных ГКС
Кортикостероидные препараты представлены широкой гаммой наружных форм - кремы, мази, лосьоны, липокремы, аэрозоли и др. Правильный выбор местного ГКС будет зависеть от клинических проявлений заболевания, а также локализации поражения.
В острой стадии следует применять кремы, аэрозоли или лосьоны, в подострой или хронической, когда преобладает сухость и лихенификация - жирную мазевую основу).
В зависимости от локализации кожного процесса также необходима коррекция лечения. Например, на волосистую часть головы необходимо применять лосьон, на очаги сухости, лихенификации - мазь, на участки гладкой кожи с умеренной воспалительной реакцией - крем или липокрем. Для дневного применения и удобства для пациентов возможно назначение ГКС в виде лосьонов и липокремов.
В обобщенном виде мы предлагаем следующие рекомендации по применению местных ГКС:
назначение короткими интермиттирующими курсами;
постепенная отмена местных ГКС, чтобы не вызвать синдрома отмены;
смена химических групп ГКС при длительном применении;
при обширных поражениях у взрослых начинать с сильных ГКС (2-3 дня) и быстро переходить на препараты средней силы;
в детском возрасте начинать со слабых/средних ГКС с переходом на нестероидную основу;
при вторичной инфекции применять ГКС с антибактериальными и противогрибковыми добавками;
на очаги лихенификации использовать окклюзивные повязки.
Последовательность применения лекарственных форм при АД |
|
Характер воспалительного процесса |
Лекарственная форма |
Острое воспаление с мокнутием |
Примочки |
Острое воспаление без мокнутия |
Аэрозоли Влажно-высыхаюшие повязки Лосьоны Растворы Водные болтушки Кремы Липокремы Пасты Аэрозоли |
Подострое воспаление |
Кремы |
Хроническое воспаление, инфильтрация |
Липокремы |
и лихенизация в очагах |
Пасты |
Ремиссия, скрытое течение |
Мази Согревающие компрессы Мази с кератолитическими средствами |
|
Кремы с добавлением увлажняющих средств Липосомальные кремы Лосьоны |
Побочные эффекты наружной кортикостероидной терапии могут быть местными и системными.
Местные побочные эффекты встречаются редко, при применении современных (нефторированных) ГКС и представлены периоральным дерматитом, аллергическими реакциями к какому-либо компоненту препарата, фолликулитами, гипертрихозом и пр.
При использовании фторированных ГКС, особенно при их длительном применении, на местах тонкой кожи (лицо, аксиллярные складки, локтевые и подколенные сгибы, паховые и межъягодичные складки) развиваются телеангиэктазии, атрофия эпидермиса и дермы с образованием стрий, гипопигментаций, акнеформной сыпи, присоединением пли усилением бактериально-грибковой инфекции и др.
Системные побочные эффекты наблюдаются исключительно у детей при назначении ГКС на большие участки кожи, при применении препаратов очень высокой активности и длительно. В таких случаях возможны подавление функции коры надпочечников, синдром Кушинга, нарушения водно-электролитного баланса, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена, задержка роста. Применение сильных ГКС в области кожи вокруг глаз может привести к развитию глаукомы.
Но рациональное и своевременное использование наружных ГКС для лечения взрослых и детей, страдающих АД. в значительной степени повышает его эффективность и является «переломным» моментом в купировании кожных проявлений.
«Традиционные» дерматологические средства
Применяются при лечении АД преимущественно дерматологами. Среди существующих препаратов в виде примочек, присыпок, наст, аэрозолей, красителей и многих других лекарственных форм, содержащих в своем составе традиционные средства (ихтиол, ксероформ, дерматол, нафталан и др.), имеется множество вариантов их назначения. Правильность выбора данных средств зависит от клинического опыта дерматолога. В большинстве случаев назначаются готовые к употреблению препараты.
Препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения
Для этих целей рекомендуют применять актовегин, солкосерил, гепароид, гепариновую мазь, аппликации озокерита, парафина и др.
Эпители.тирующие и кератопластические средства
Чаще применяются у взрослых - солкосерил, бепантен, кремы с витамином А, крем витамина Ф-99 и др.
Местные антимикробные, противогрибковые и противовирусные средства
При осложнении АД вторичной инфекцией, чаще стафилококковой этиологии, применяются местные антибактериальные средства - от анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовая синь) до мазей и кремов с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, эритромициновая, тетрациклиновая, дермазин и др.) или кортикостероидных мазей с антимикробными добавками (скиназол, лоринден-С, тридерм, целестодерм с гарамнцином, кортомицетиновая, оксикорт, гиоксизон и др.).
При присоединении герпетической инфекции назначаются противовирусные средства — крем ацикловир, гевизош, оксолиновая мазь, полудан.
Среди местных противогрибковых средств можно рекомендовать шампунь хайкиназол, низорал, микозолон, тридерм, дермозолон, пимафукорт, лосьон клотримазола.
Анализ рекомендаций к применению традиционных наружных средств свидетельствует о том, что некоторые из них не отвечают современным представлениям о сущности заболевания. Отсутствие прямых показаний к применению некоторых из них при АД ставит под сомнение оправданность такого применения, особенно в условиях страховой медицины.
Большое значение придается и качеству жизни пациентов, постоянно применяющих наружную терапию. В этом плане высокие требования предъявляются к традиционным местным средствам, имея в виду резкие запахи, цвет, сальность, возможность загрязнения одежды, спального белья.
Местные антигистаминные средства
Среди них наиболее известен фенистилгель (диметиндена малеат), блокатор Н1-гистаминовых рецепторов. Нашел применение в основном в детской практике, в большинстве случаев назначается при АД, когда имеются причины для отказа от применения местных ГКС. Широкого распространения препараты этой группы не нашли. Этому способствует бытующее мнение о развитии быстрой сенсибилизации при использовании антигистаминных препаратов при их наружном применении.
Местные иммуносупрессивные средства
В настоящее время создан новый класс нестероидных противовоспалительных препаратов для местной терапии АД. Такими средствами стали иммуносупрессоры класса макролидов, наиболее известными из которых являются такролимус (FK-506) и пимекролимус.
Препараты длительной поддерживающей терапии
Кожа больных АД чрезвычайно суха и сочетается с нарушениями процессов кератинизации. что ведет к нарушению основной барьерной функции. Для се восполнения необходимо поддерживать на должном уровне увлажнение эпидермиса. Роговой слой также нуждается в достаточном количестве липидов для формирования межклеточных соединений между кератиноцитами.
Помимо традиционно используемых при АД кремов на ланолиновой основе с добавлением салициловой кислоты, мочевины поваренной соли появились новые поколения наружных некортикостероидных средств для постоянного применения. Среди них препараты содержащие в своей основе липиды, мочевину, керамиды и псевдокерамиды, незаменимые жирные кислоты: скинкеа, топикрем, липикар, толеран, атопалм, атодерм, иделт и др.
Крем с содержанием мочевины и витамина Е
Применение в терапии АД новых средств, направленных на восстановление барьерной функции кожи, гидратации эпидермиса и восполнение керамидов, ведет к длительной ремиссии, предотвращает рецидивы заболевания, обеспечивая высокое качество жизни пациентов.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ, СТРАДАЮЩИМ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
В профилактике, диагностике и лечении атопического дерматита необходима единая тактика педиатров, дерматологов, аллергологов, что может быть достигнуто созданием стандартизированных протоколов диагностики и терапии.
Дети, страдающие атопическим дерматитом, наблюдаются в зависимости от остроты процесса и его тяжести у имеющего соответствующую подготовку педиатра, детского аллерголога, детского дерматолога: в детской поликлинике => кожно-венерологическом диспансере => в специализированных стационарах.
Реабилитационные мероприятия направлены на предупреждение инвалидизации и достижение стойкой клинической ремиссии.
Необходимо внедрение обучающих программ для детей, больных атоническим дерматитом, и их родителей.
Обучение мерам профилактики атопического дерматита проводится в детских поликлиниках.
Работа с беременными женщинами группы риска (отягощенность анамнеза по атопическим заболеваниям) проводится в женских консультациях.
Координацию медицинской помощи детям, страдающим атопическим дерматитом, осуществляют главные внештатные детские аллергологи.
Успех в профилактике, диагностике и лечении АД во многом определяется единым методологическим подходом и преемственностью в работе педиатров, дерматологов и аллергологов. Создание единых стандартизированных протоколов диагностики и терапии детей, страдающих АД, также будет способствовать своевременному, решению указанных проблем.
Алгоритм ведения больных, страдающих АД
Организация медицинской помощи и тактика ведения больных АД зависят от