Ответ к задаче №6.
У пациента – гликозидная интоксикация.
Причина – нежелательное межлекарственное взаимодействие дигоксина и верапамила
Межлекарственное взаимодействие на уровне метаболизма препаратов в печени с участием системы цитохрома Р-450. Оба препарата метаболизируются с участием CYP3A4, однако верапамил ещё является и ингибитором данного изофермента системы цитохрома Р-450. Поэтому при блокаде CYP3A4 верапамилом, дигоксин не метаболизируется и накапливается в токсической концентрации в крови, что и явилось причиной клиники гликозидной интоксикации.
Избежать данного нежелательно взаимодействия можно добавив к терапии вместо верапамила блокаторы f-каналов синусового узла или например бета-адреноблокатор бисопролол, котрый метаболизируется через CYP2D6 или метопролол (так же метаболизируется через CYP2D6).
При назначении дополнительно к дигоксину кордарона, амлодипина возникнет та же клиническая ситуация.
Купирование гликозидной интоксикации (эктопическая аритмия): (Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего).
Врач распознал интоксикацию:
Отмена сердечного гликозида.
Панангин 20-30 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора или поляризующая смесь 300 мл, содержащая 1,5 -2,0 г КСL внутривенно капельно в течение часа.
При наличии тошноты или рвоты - церукал или реглан внутривенно струйно 10 мг.
Через 1 час - лидокаин 120 мг внутривенно струйно (при наличии желудочковых экстрасистол).
Через 6 часов - дифенин 100-200 мг внутрь.
При интоксикации сердечными гликозидами кардиоверсия противопоказана.
Ответ к задаче № 7.
1. Диагноз: Лекарственный анафилактический шок (на ампициллин).
2. Терапия:
Придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами.
Обколоть место введения раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором, и положить на это место лед.
Ввести 0,1% раствор адреналина в объеме 0,3–0,5 мл внутримышечно. Наиболее быстрое всасывание препарата отмечается при его инъекциях в бедро (m.vastus lateralis). Его повторное введение осуществляют через 5 мин (максимальная суммарная доза 2,0 мл). При сохраняющейся гипотонии адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим раствором, вводят внутривенно струйно.
Внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90–120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200–400 мг, метилпреднизолон 90–120 мг, целестон 8–16 мг, дексаметазон 8–16 мг). Повторное их введение осуществляют через 4–6 ч.
Оксигенотерапия (скорость 6–8 л/мин)
При сохранении явлений бронхоспазма – ингаляция сальбутамола 2,5–5 мг или беродуала с помощью небулайзера. При отсутствии сознания внутривенно медленно вводят эуфиллин (2,4% – 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы
Если на этом фоне сохраняется артериальная гипотензия, то в/в капельно допамин 5-10 мкг/кг/минуту или адреналин в 50,0 мл изотонического раствора NaCL 0,1-1,0 мкг/кг/мин, кристаллоиды в/в со скоростью не менее 10 мл/кг/час и выше под контролем уровня АД
При появлении уртикарных элементов на коже возможно дополнительное введение Н1- блокаторов (хлоропирамина (cупрастина 2% раствор в дозе 1,0–2,0 мл)) только после стабилизации гемодинамики.
Госпитализация в отделение реанимации