37B.Přístup k pacientovi s imunodeficiencí

Imunodeficience jsou imunopatologické stavy, u nichž je snížena celková reaktivita organismu na antigenní a jiné podněty, vyvolávající specifickou nebo nespecifickou imunitní reakci. Hlavním klinickým projevem je zvýšená náchylnost k infekcím.

Rozdělení imunodeficitů

1. Vrozené (primární) – vzácnější, ale závažnější až život ohrožující.

2. Získané (sekundární) – časté, ale většinou méně závažné (s výjimkou AIDS a získané agranulocytózy).

Podle postiženého procesu

1. Defekty specifické imunity – poruchy T-ly a B-ly (porucha tvorby protilátek).

2. Defekty nespecifické imunity – poruchy fagocytózy, komplementu, NK buněk.

3. Imunodeficity sdružené s jinými vrozenými syndromy.

Vrozené imunodeficity Poruchy b-lymfocytů a tvorby protilátek

Klinickým příznakem je zvýšená náchylnost k infekcím extracelulárními bakteriemi, k jejich zničení totiž výrazně napomáhá odpověď imunitních buněk na protilátky, specificky navázané na struktury patogenu.

Změny protilátek v krvi dělíme na:

• agamaglobulinémii – celková koncentrace Ig je pod 2 g/l;

• hypogamaglobulinémii – celková koncentrace Ig je nad 2 g/l, ale méně než v běžné populaci (9–17 g/l);

• dysgamaglobulinémii – snížení koncentrace jen jedné třídy Ig, ostatní mají konc. normální nebo zvýšenou.

Manifestují se v 6–12 měsících po porodu, kdy klesne hladina mateřských, transplacentárně přenesených imunoglobulinů.

Izolovaný nedostatek IgA

Porušení obranných mechanismů sliznic (infekce GIT, urogenitálního a respiračního traktu), někdy se však klinicky vůbec neprojevuje.

Brutonova agamaglobulinémie

Gonozomálně recesivní onemocnění, vázané na X-chromozom (defekt genu pro tyrozin-kinázu Atk specifickou pro B-buňky). Postihuje výhradně chlapce. V periferní krvi takřka úplně chybí imunoglobuliny a B-lymfocyty. V kostní dřeni se však vyskytují jejich prekurzory, neboť jde o poruchu diferenciace a maturace B-buněk.

Projevuje se častými hnisavými a parazitárními infekcemi a sklonem k autoimunitním onemocněním.

CVID (běžná variabilní imunodeficience)

Hypogamaglobulinémie, B-lymfocyty v normálním množství, ale je defektní jejich vyzrávání v plazmocyty. Klinicky se projevuje opakovanými infekcemi a průjmy a sklonem kautoimunitním a lymfoproliferativním onemocněním.

Poruchy t-lymfocytů

Příznakem je zvýšená náchylnost k infekcím plísněmi, viry a intracelulárními bakteriemi. Jejich antigeny se nedostávají z buněk, ovlivňují ale konfiguraci na HLA I. Ty jsou rozpoznávány a vyhodnocovány T-lymfocytárními receptory.

SCID (těžká kombinovaná imunodeficince)

Smrtelné onemocnění, při kterém je narušen vývoj B i T lymfocytů. Ve 40 % je jeho podkladem defekt enzymu ADA (adenozin-deamináza). Postižené dítě neprospívá, trpí těžkými vodnatými průjmy, bronchopneumonií, meningitidou, nejsou vyvinuté mízní uzliny ani tonzily.

Jedná se o první onemocnění úspěšně léčené genovou terapií.

Syndrom nahých lymfocytů

Porucha tvorby MHC II. To vede k zhoršení až nemožnosti předkládání antigenu lymocytům.

Retikulární dysgeneze

Nejtěžší imunodeficit, při kterém dochází k defektu prekurzorů leukocytů lymfoidní i myeloidní řady a trombocytů.