46C. Gestační diabetes

se vyskytuje ve 2 – 3 % všech těhotenství.

Je tak označována porucha glukózové tolerance různého stupně, která je poprvé zjištěna během těhotenství a po porodu se obvykle upraví.

Většinou je DM noninzulindependentní, obvykle se rozvíjí během 3. trimestru gravidity, kdy stoupá sekrece antiinzulárních hormonů (humánní placentární laktogen, kortizol, estrogeny).

Nejvýznamnější je humánní placentární laktogen, jehož sekrece dosahuje maxima mezi 24. a 28. týdnem.

U těhotných žen prokážeme hyperinzulinismus, ale počet inzulínových receptorů je normální. Jde tedy o postreceptorový typ poruchy.

Rizikové skupiny žen (DM v rodinné anamnese, obezita, starší věk, riziková porodní anamnesa, glykosurie v těhotenství, porod dítěte nad 4000 gramů) jsou v naší republice poprvé preventivně vyšetřovány ve 13.-16. týdnu těhotenství.

Za normální hodnoty jsou při oGTT považovány glykémie v plné kapilární krvi nalačno pod 5,0mmol/l, 1 hodinu po zátěži glukózou méně než 9,9 mmol/l a 2 hodiny po zátěži méně 7,7 mmol/l.

Je-li zvýšena pouze jedna z hodnot, hodnotíme výsledek jako porušenou glukózovou toleranci, ženu dispenzarizujeme a v léčbě postupujeme stejně jako u gestačního DM. U 80-90% žen se glukózový metabolismus normalizuje při dietě. Pokud dietní opatření nestačí, přistupujeme ihned k inzulínové léčbě, protože perorální antidiabetika jsou v těhotenství kontraindikována. Do 3-6 měsíců po porodu je nutno provést znovu oGTT a DM překlasifikovat. I v případě normálních výsledků je třeba oGTT opakovat jednou ročně, protože trvá zvýšené riziko vzniku DM. Po porodu se porucha glukózové tolerance většinou upraví, avšak u 30-50% těchto žen se do 10 let po začátku diagnosy vyvíjí DM 2. typu. Trvalá normalizace hmotnosti a dostatečná pohybová aktivita riziko diabetu podstatně snižují. Ženy zůstávají v evidenci diabetologických ambulancí po několik let.

Definice všech forem DM zahrnuje přítomnost abnormální glykémie a dlouhodobých vaskulárních komplikací. V populaci existuje skupina lidí, kteří reagují na zátěž perorální glukosou (oGTT) zvýšenými glykémiemi. Jde vlastně o prediabetický stav, který označujeme jako poruchu glukózové tolerance (PGT). Diagnostické glykémie pro PGT byly stanoveny na základě výsledků několika velkých epidemiologických studií. U těchto osob nenalézáme charakteristické pozdní mikrovaskulární komplikace, ale jsou více ohroženy makrovaskulárními komplikacemi než lidé s normální glukózovou tolerancí. U 30 – 50 % z nich se do 10 let po diagnose PGT vyvine DM 2. typu. V současné době jsou hledány způsoby, kterými by bylo možno vývoji DM zabránit.

Za normální hodnotu glykémie je považována glykémie nalačno nižší než 6,1 mmol/l. V případě, že je zjištěna glykémie nalačno 7 mmol/l a vyšší, je nutno potvrdit diagnózu DM. O přijetí této nové kategorie Evropskou diabetologickou společností (European Association for Study of Diabetes – EASD) se nyní jedná.

U malého procenta pacientů se vyvíjí DM mezi 20. a 40. rokem. Tito pacienti jsou často velmi obézní, mají oba rodiče diabetiky nebo jsou příslušníky rasové nebo etnické skupiny se zvlášť vysokou prevalencí pro DM 2. typu. Můžeme sem zařadit i ženy s gestačním DM.

Do skupiny se statisticky zvýšeným rizikem vzniku DM patří osoby s předchozí abnormální glukózovou tolerancí, která vznikla v minulosti přechodně spontánně nebo v souvislosti se stresem, těhotenstvím, traumatem či rozvojem obezity. Lidi s pozitivní rodinnou anamnézu DM, obezitou, hypertenzí, poruchou lipidového metabolismu, osoby s nálezem protilátek proti Langerhansovým ostrůvkům a HLA antigenů DR3, DR4, ženy s gestačním DM v anamnéze a matky, které porodily plod těžší než 4 kg zařazujeme do skupiny s potenciální abnormální glukózovou tolerancí