Rizikoví nemocní

Mezi rizikové pacienty patří osoby, které mají současně hematemezu i melénu (2x vyšší letalita než je-li pouze hematemeza nebo pouze meléna), čerstvou melénu a pokračující nebo opětovné krvácení (po přijetí). Mezi rizikové nemocné se řadí i osoby nad 60 let věku a/nebo pacienti s koincidujícím onemocněním, dále starší ženy užívající nesteroidní antirevmatika a nemocní se známkami hypovolémie. Do rizikové skupiny pacienty kvalifikují také endoskopické známky krvácení Forrest Ia (riziko opětovného krvácení až 90 %), Forrest IIa (riziko zhruba 70 %) a Forrest IIb a IIc (riziko opětovného krvácení 30 %). Jícnové varixy jsou z hlediska absolutního počtu případů krvácení naštěstí vzácné, vždy však představují krvácení závažné. Pacienti s tímto krvácením jsou vždy vysoce rizikoví.

Nemocní s nižším rizikem mají zpravidla věk pod 60 let, jsou oběhově stabilizovaní. Do skupiny s nižším rizikem patří i zvracení „kávové sedliny“ bez melény, alkoholem indukované krvácení a zpravidla i negativní endoskopie.

Klinický obraz

V klinickém obraze kromě základní symptomatologie (hematemeza, zvracení „kávové sedliny“, meléna, enteroragie) jsou hlavními příznaky tachykardie, známky hypovolémie, posturální hypotenze (20 % ztráty krve), šok (40 % ztráty krve), dušnost a vegetativní symptomatologie. Meléna provází krvácení z horních částí gastrointestinálního traktu, enteroragie krvácení z dolních částí (hlavně z tlustého střeva a konečníku). Při masivním nebo opětovném krvácení z horních částí gastrointestinálního traktu krev prochází ústrojím rychle a nemusí pak mít vzhled meleny, ale imponuje jako enteroragie. Při opětovném krvácení je vodícím časným příznakem nově vzniklá tachykardie (hypotenze je příznakem pozdním).

Diagnostika

Anamneza:

Krvácení v minulosti

Nýnější onemocnění

Bolest

NSAID

Antikoagulační léčba

Jaterní onemocnění

Koincidující onemocnění (malignity, ICHS, srdeční selhávání, renální insuficience)

Hlavní úlohu v diagnostice v současné době představují metody endoskopické (často je možno současně provést i léčebný zákrok). Závažnost krvácení je třeba klasifikovat (Forrestova klasifikace). U nejasných (zejména pak opakujících se) krvácení je zpravidla opakována endoskopie (gastroskopie či koloskopie) a podle možností konkrétního pracoviště a dostupnosti metod doplněna další vyšetření, jako jsou enteroskopie, radioizotopová vyšetření (Meckelský divertikl) nebo arteriografie. Z klasických rentgenologických gastrointestinálních diagnostických metod má význam především enteroklýza. Velmi pečlivě je třeba zvažovat probatorní laparotomii (indikací pro ni stále ubývá).

Tabulka: Forrestova klasifikace krvácení do gastrointestinálního traktu

Ia – aktivní, stříkající krvácení (spurting)

Ib – aktivní, ronící krvácení (oozing)

IIa – viditelná (nekrvácející) céva na spodině vředu

IIb – adherující krevní koagulum

IIc – tmavá spodina vředu („black base“)

III – stigmata (residua) po proběhlém krvácení

_____________________________________________

Přes veškeré diagnostické úsilí 10 – 20 % případů krvácení do GIT zůstane neobjasněno.

Léčba

Zejména u dramatického krvácení je správná posloupnost jednotlivých kroků pro osud nemocného zásadně důležitá. Po prvotní stabilizaci nemocného (správná poloha, prevence aspirace, intubace u poruchy vědomí) je třeba zajistit žilní přístup (nejlépe centrální žilní katétr) a zahájit podávání náhradních infúzních roztoků. Můžeme použít krystaloidy (F 1/1), Haemaccel nebo Gelafundin (neantigenní chemicky upravená želatina), dextran (molekulová hmotnost 70 kDa) nebo deriváty ve vodě rozpustného amylopektinu (neantigenní hydroxyethylškrob s molekulovou hmotností 200 kDa). Vhodná je kontinuální oxygenoterapie. Okamžitě je třeba také objednat transfuze erytrocytární masy. U osob se známou nebo předpokládanou koagulopatií je důležitá substituce koagulační faktorů (v praxi je nejjednodušší podání plasmy). V současné době není jednotný názor na použití balónkové sondy (Sengstaken-Blackmore). U nemocných s již dříve diagnostikovanou jaterní cirhózou při hematemeze zavádíme přechodně balónkovou sondu jako prvotní opatření i s vědomím té skutečnosti, že až jedna třetina cirhotiků krvácejících z horních částí gastrointestinálního traktu nekrvácí z jícnových varixů ale ze slizničních erozí, z městnavé gastropatie nebo duodenálního vředu. Výhodou balónkové sondy je možnost jejího okamžitého zavedení (zavádíme nosem, zavedení trvá 10 – 20 sekund). Pokud jsou zdrojem krvácení jícnové varixy, pak sonda zastaví krvácení v přechodném období do endoskopie. Mezi její výhody dále patří fakt, že zabrání aspiraci žaludečního obsahu. Obavy z poškození varixu nebo žaludeční sliznice sondou nepovažujeme za opodstatněné. Balónková sonda je zavedena zpravidla jen na několik desítek minut – odstraňujeme ji těsně před diagnosticko-terapeutickou endoskopií. Teprve po realizaci výše uvedených vstupních opatřeních organizujeme a realizujeme endoskopii a další léčebné kroky.

Podle vyvolávající příčiny, typu a závažnosti krvácení se uplatňují léčba endoskopická, farmakologická, metody intervenční radiologie a léčba chirurgická. Nezbytnou součástí léčby je i prevence budoucího opětovného krvácení.