История изучения. Значение трудов отечественных и зарубежных ученых

Исследование афазии является одной из старейших классических проблем неврологии и психологии, насчиты­вающей не менее двух столетий и отраженное в публикаци­ях, насчитывает сотни статей, монографий, учебников.

Непреходящий интерес к этой проблеме не случаен, так как изучение этого сложнейшего явления открывает путь к пониманию многих фундаментальных методологических и теоретических вопросов, таких, как мозг и психика (в ча­стности, проблемы взаимодействия речи с мозгом), интегративная деятельность мозга, его уровневая организация и принципы работы, их роль в структуре афазии, Истинный период в истории изучения афазии начинается собственно с Франца Галля. Идеи о том, что различные участки мозга имеют разную спе­циализацию, т.е. функционируют не одинаково, возникла давно, задолго до появления нейропсихологии как научной дисципли­ны. Франц Галль (F. Gaal), первый предположил, что од­нообразная на вид масса мозга состоит из многих органов. В детстве Ф. Галль рос и учился вместе с мальчиком, которо­му значительно легче давалось учение. Если требовалось выучить что-нибудь наизусть, этот мальчик и некоторые другие ученики школы значительно обгоняли его по многим предметам, но при этом отставали от него в письменных работах. Ф. Галль заметил, что у этих учеников с хорошей памятью на устные тексты боль­шие «бычьи глаза» и шишки над надбровными дугами. На этом основании он связал способность легко заучивать наизусть с хо­рошей памятью на слова и пришел к выводу, что эта способность располагается в той части мозга, которая находится позади ор­бит. Так возникла мысль о том, что память на слова располагает­ся в лобных долях мозга. Всю жизнь он обращал внимание на строение черепа у разных людей и связывал с его особенностями те или иные имеющиеся у них способности. На базе этих взгля­дов возникла целая область знания — френология (от греч. phren — «душа»), содержащее указания на то, как по форме че­репа определить характер и способности человека. Ф. Галля ста­ли называть основателем френологии, считавшейся, да и про­должающей считаться, сомнительным направлением научных исследований. Взгляды Ф. Галля были расценены столь опасны­ми для религии и морали, что его лекции были запрещены соб­ственным письмом кайзера. Однако френологические представ­ления Ф. Галля, как бы их ни оценивали, сыграли большую роль. Они положили начало идее о наличии в мозге человека специали­зированных отделов, каждый из которых выполняет свою специ­фическую функцию. Это не позволяло более считать мозг еди­ной однородной массой.

К 60-м годам XIX века обстановка в неврологической науке была накалена до предела. Вопросы о локализации функции в головном мозге получили мощное раз­витие. В августе 1861 года французский невролог Поль Брока на заседании Антропологического общества Парижа доложил свой знаменитый случай, доказавший то, что повреждение отдельной мозговой зоны, т.е. локальный очаг поражения, может разру­шить такую функцию, как речь, вызвав ее потерю, называемую афазией. На вскрытии черепа у пациента П. Брока по фамилии Лебран (Lcbran), которого он наблюдал 17 лет, было обнаружено разрушение большого участка левого полушария мозга, охваты­вающего в основном речедвигательную зону. На основании того, что наиболее пострадавшими оказались речевые движения, эту область стали считать центром моторной речи, и афазию, возни­кающую вследствие его поражения, моторной афазией.

Через 10 лет после доклада П. Брока на заседании того же Общества немецкий невролог Карл Вернике (К. Wernice) пред­ставил другой случай локального поражения мозга, и тоже у больного с афазией. Пациент К. Вернике, хоть и сбивчиво, мог говорить сам, но практически не понимал речь других людей. Очаг поражения охватывал у данного больного большую часть височной доли левого полушария. Этой форме афазии К. Вернике дал название сенсорной, а пораженной области мозга — центра сенсорной речи, и афазию, возникающую вследствие его пора­жения, обозначил как сенсорную. Так учение о локализации ВПФ было в значительной мере продвинуто вперед.

Вскоре к центрам моторной и сенсорной речи были добавле­ны и другие. Интерес к вопросу о локальных поражениях мозга возрос во многих странах. Локализационистские идеи Ф. Галля получили еще более мощное звучание, и в науке началось увле­чение центрами, которое привело, по меткому выражению Г. Хэда, к строительству схем и диаграмм. Мозг стал расчерченным на множество областей, отражавших представления того времени о пестрой функциональной специализации зон мозга. Появилась знаменитая лоскутная карта мозга, где к чертам характера, лока­лизуемым Ф. Галлем, были присоединены еще многие, в том числе и приобретенные, пристрастия, например, к той или иной еде, к той или другой музыке и т.п. Таким образом, идея локали­зации функции была доведена до абсурда. Ес­тественно, что возникли серьезные возражения современников, считавших, что мозг не может функционировать столь «дробно». Этих ученых, составивших оппозицию узким локализационистам, назвали антилокализационистами. Наиболее ярким пред­ставителем этого течения был французский ученый Пьер Мари (P. Mari). Он считал, что функциональная специализация мозга не может быть столь узкой и что собственно речевой областью является лишь левая височная доля. Некоторые ученые занимали промежуточную позицию. Их ярким представителем был X. Джексон. По его мнению, каждая сложно организованная функция представлена в мозге на трех уровнях: 1) низшем (стволовом или спинальном); 2) среднем (в двигательных или сенсорных отделах коры мозга); 3) высшем (лобные доли мозга). Эти представления актуальны и в настоящее время. X. Джексону принадлежит знаменитое высказы­вание, что локализовать функцию и локализовать поражение — не одно и то же. Это означает, что в результате поражения мозга в одном месте может возникнуть неполноценность функциониро­вания в другом, а это уже не совпадало с представлениями узкого локализационизма.

В течение последующих десятилетий появилось описание еще ряда форм афазии, в основе которых, как полагали клас­сики неврологии, лежали уже не моторные и не сенсорные рас­стройства, а нарушение более сложных процессов. Так была выделена проводниковая афазия (К. Вернике), основным и единственным симптомом которой было нарушение повторе­ния слов, в основе которого, по тем представлениям, лежал «перерыв путей» между «сенсорными и моторными центрами речи», а также транскортикальная афазия — сенсорная и мо­торная ее формы.

Позже был описан еще ряд афазий — субкортикальные — сенсорная и моторная ее фор­мы, которые возникали, как предполагалось, в результате перерыва путей от корковых центров (соответственно «мо­торных» или «сенсорных») к нижележащим образованиям мозга. Наконец, через некото­рое время была выделена еще одна форма афазии — амнестическая (или «аномия»), при которой не нарушались ни сенсорные, ни моторные ком­поненты речевого процесса, но нарушался, как считалось в то время, «центр памяти на слова, что и приводило к нарушению называния предметов. В даль­нейшем (в конце XIX столетия) эти представления были клас­сифицированы (Вернике — Лихтгейм). В основу этой классифи­кации был положен локализационно-механистический подход к явлениям афазии. Открытия Брока и Вернике положили начало дискуссии ученых двух направлений: «локализационистов» и «антилокализационистов». Дискуссия длилась в течение пятидесяти лет. Первые привязывали сложные психические функции к определенным участкам мозга (Лихтгейм, 1855; Либманн, 1905). Они стояли на прогрессивных позициях. Однако среди «локализационистов" были и парадоксальные узколокализационистские направления. Так, Клейст локализовал не только целые функции — счет, письмо, чтение — в отдельных областях мозга, но и «личное и общественное Я», «любовь к Родине» и т. п. Крупнейший афазиолог Гольдштейн считал, что нарушения сложных функций нельзя соотносить с отдельными участками коры и что мозг человека работает как единое целое. Он связывал нарушение сложных психических функций при заболеваниях головного мозга с изменениями интеллектуальной деятельности с поражением глубинных «инстинктов», с нарушением «абстрактной установки» и «категориального поведения».

Проводились специальные исследования частных проявлений нарушений высших психических функций, например, различных видов апраксии, в том числе апраксии артикуляционного аппарата (Либманн), аграмматизма (А. Пик); нарушению сложных форм речевой деятельности (пониманию сложных логико-грамматических оборотов), проявляющемуся при семантической афазии, посвящены труды Х. Хэда.

Несмотря на то, что область афазиологических знаний и практики насчитывает более чем сто лет, ее изучение значительно продвинулось лишь за последние 5-6 десятилетий. Благодаря отечественным исследователям. Наиболее известные среди них А,Р.Лурия, Э.С.Бейн, Е.Д.Хомская, Л.С,Цветкова, М.К. Бурлакова, Т,В.Ахутина, В.М,Шкловский, Т.Г.Визель, Ж.М.Глозман. До сегодняшнего дня остаются дискуссионными очень многие вопросы, касающиеся теоретических и практических подходов к афазии.

Начиная с 40-х годов 20 века на стыке бурно развивающихся таких областей как физиология, нейрохирургия, психология появилась новая наука нейропсихология, которая и послужила основой развития учения об афазии. Нейропсихология как наука сформировалась выполняя задачи практической помощи больным с поражением мозга, во время ВО войны. Основоположником основного учения об афазии был известный психолог А.Р.Лурия. им и его школой созданы: теория и методы нейропсихологического синдромного анализа. Позволяющего выявить системную картину ВПФ. И установить локализацию очага поражения в головном мозге, что очень важно при разработке адекватных методов восстановительного обучения. А.Р.Лурия был первым кто перешел от простого описания к ее анализу и классификации. (Он выделял главное, а главное влечет следствие). В основе выделения разных форм афазии был положен принцип анализа топически ограниченных поражений мозга и выделение фактора (механизма) лежащего в основе всего комплекса нарушений, которые возникают при локальных поражениях головного мозга.

Поскольку психофизиологической основой речи является совместная деятельность различных анализаторов и взаимодействие разных уровней ЦНС, то выпадение каких-либо звеньев из строения речи сопровождается и различными формами ее нарушений, т.е. разными формами афазий. Все формы афазий отличаются друг от друга по 4 основным признакам:

• Локализацией очага поражения;

• По основному механизму возникновения;

• По клинической и нейропсихологической картине;

• По психологической структуре нарушения речи.

Позже в ряде работ была показана роль правого полу­шария в реализации интонационно-мелодической стороны ре­чи. По мнению А. Р. Лурии, речевые дисфункции, возникающие при поражении субдоминантного по речи правого полушария, представляют собой малоизученные неафазические дефекты, которые могут проявляться в виде неплавности речи, ее пре­рывистости, своеобразных спотыканий и интонационных рас­стройств.

За последние годы интерес к проблеме межполушарной асимметрии, и в частности к вопросу о связи речи (и афазии) с правым полушарием, резко возрос, появилось много публикаций по этим вопросам. В некоторых исследованиях было по­казано, что восприятие интонации и формирование просодики речи является функцией правого полушария. Некоторые иссле­дователи считают, что правое полушарие не способно к фоне­тическому кодированию речи (восприятию и реализации речи), но что оно может обеспечивать понимание речи (устной и пись­менной) путем извлечения из долгосрочной памяти более нуж­ных речевых единиц.

Известные канадские исследователи В. Пенфилд и Л. Ро­берте также изучали проблему доминантности полушарий по речи и роли правого полушария в возникновении афазии. Этот вопрос о соотношении между речевыми расстройствами и доми­нантностью полушарий они изучали на больных, у которых была произведена экстирпация (удаление) различных эпилептогенных зон мозговой коры, и нашли, что у двух третей боль­ных, даже левшей, речь локализована в левом полушарии. У правшей же, по их данным, речь и афазия связаны с левым полушарием. Они считают, что нарушения речи у правшей при поражении правого полушария возникают в 1 % случаев, а при поражении левого полушария — в 67 % случаев. Исследования английского психолога О. Зангвилла также показали, что даже у левшей ведущим по речи является левое полушарие.

В исследованиях Э.Г. Симерницкой, которые проводились на детях с очаговыми поражениями мозга, было показано, что функциональная неравнозначность полушарий отчетливо вы­ступает в самом раннем детстве, но она маскируется его высо­кой пластичностью и что левое полушарие становится ведущим по речи также в раннем детстве. Эти исследования показали также, что в ходе онтогенеза происходит изменение не только функционального значения каждого из полушарий, но и меха­низмов их взаимодействия. Неодинаковый характер этих меха­низмов у детей и у взрослых позволяет объяснить меньшую ча­стоту и более высокую обратимость речевых расстройств в дет­ском возрасте.

Можно было бы остановиться на анализе многих других работ, посвященных межфункциональной асимметрии мозга, роли левого и правого полушария в речи и в возникновении афазии, но в настоящее время нет единого мнения по этим воп­росам. Таким образом, проблема локализации речи, и в том числе участия правого полушария в возникновении афазии, остается открытой и нуждается в дальнейшем исследовании.

В последние десятилетия большой вклад в изучение афазии внес НИИ неврологии академии медицинских наук и его сотрудники: Е.В.Шмидт, Р.А.Ткачев, Л.Г.Столяров, И.Т. Власенко и др. А.Р.Лурия и его школа изучали в основном случаи афазии у правшей, а вопрос об афазии у левшей или амбидекстров был освещен недостаточно. В НИИ с 56-90г обследованы и описаны наблюдения за речью нескольких тысяч больных с афазией. А с 1982г. по сегодняшний день особое внимание уделяется афазии у левшей.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Раскройте актуальность изучения проблемы афазий?

2. Какую идею о мозговом представительстве ВПФ внесли ра­боты классиков неврологии (П.Брока, К.Вернике и др.)?

3. Охарактеризуйте два этапа развития учения об афазии.

4. Что означают термины «локализационизм» и «антилокализа- ционизм»?

5. Выделите основные принципиальные различия двух этапов развития учения об афазии.