Специфические задачи и методика восстановительного обучения

Основная задача - устранение импрессивного аграмматизма, т.е. восстановление способности к восприятию логико-грамматических оборотов речи (особенно пространственные предлоги, наречия).

1 этап обучения – начинается с простейших процессов узнавания нарисованных геометрических фигур путем сличения двух заданных образцов. Анализ фигур, направленный на восстановление умения находить одинаковые и неодинаковые в пространственном отношении элементы фигуры, помогает направить внимание больного па осознанное восприятие отношений предметов в пространстве. От узнавания пространственных отношений переходят к заданиям, в которых требуется воспроизведение заданных фигур по образцу, сначала с помощью метода рисования (срисовывания), а позже методом активного конструирования заданных фигур из данных элементов (палочек, кубиков). Вся работа сначала ведется по рисованному образцу без концентрации внимания на специальных словах, обозначающих пространственные отношения (верх, низ, направо, налево и др.). Осознанное отношение к этим словам в связи с определенными действиями вводится позже, когда к образцу присоединяется и речевая инструкция (Положите палочку направо, а другую наверх и др.). Эти упражнения способствуют восстановлению анализа пространственных отношений и пониманию связи между определенным местом положения элемента конструкции в пространстве и речевым обозначением этого места пространства (верх-низ, внутрь-наружу и др.).

При этих же заданиях параллельно отрабатываются понятия меньше-больше, темнее-светлее и другие сравнительные понятия с опорой на взаимоотношения реальных предметов или элементов конструкций, которые выполняются больным.

После этих упражнений переходят к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве, осознания его связи и зависимости от элементов пространства. Здесь выполнение наглядных инструкций (рисованных схем передвижения больного в пространстве) сменяется выполнением рисованных схем с речевым обозначением направлений движения, а затем — выполнением среди движений в пространстве по речевой инструкции (Идите вперед. Поверните направо. Идите назад. Сверните налево. и др.).

2 этап обучения – восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций, наиболее глубоко нарушенных при данной форме афазии. Восстановление понимания предлогов начинается с восстановления анализа пространственных отношений предметов с постепенным абстрагированием от конкретных предметов с последующим обобщением и схематизированием этих отношений и переводом их на речевой уровень. Обучение начинается с манипуляций с конкретными предметами в пространстве по заданному образцу (метод предмета; в пространстве). Больной должен по заданному образцу расположить два предмета в пространстве (например, карандаш на тетради и др.); образец постоянно меняется, После ряда подобных упражнений переходят к этапу обобщения и схематизирования пространственных взаимоотношений предметов. С этой целью выполняются упражнения, в которых больной должен рисовать схемы расположения предметов относительно друг друга по конкретному образцу (образец: карандаш над тетрадью). На этом этапе обучения важно довести до сознания больных факт относительности пространственного расположения предметов, который требует учета по крайней мере двух моментов: с одной стороны, пространственное расположение предмета можно установить лишь при наличии другого предмета, а именно по отношению к нему, с другой — в каждой данной; ситуации всегда один предмет (тот, положение которого пространстве отыскивается) — главный, а второй предмет (относительно которого рассматривается положение в пространстве (главного предмета)—второстепенный. Употребление некоторых предлогов (под и над, к и от и др.) находится в прямой зависимости от понимания этого фактора. Например, пространственные отношения двух предметов — стол — лампа — можно выразить в речи двояким образом:

1) Лампа висит над столом

2) Стол стоит под лампой. В первом случае главный предмет-лампа, а во втором — стол.

Целая серия упражнений проводится с целью дальнейшего осознания связи предлогов с определенными пространственными положениями предметов. Очень полезны упражнения с сюжетными картинками, на которых изображены предметы в пространстве, положение их отмечается стрелками, которые обозначаются соответствующими предлогами, и, наоборот, вписанные в картинки предлоги больные должны обозначить соответствующими стрелками и т. д.

Принципы восстановления, изложенные выше, сохраняются и при восстановлении понимания всех других логико-грамматических структур: обучение идет от восстановления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень.

Как первая, так и вторая стадии обучения обеспечивают создание основы для восстановления понимания тех логико-.грамматических конструкций, связь которых с восприятием пространственных отношений не бросается в глаза, но тем не менее имеет место. Поэтому восстановление понимания таких речевых конструкций, как атрибутивный родительный падеж, сравнительные конструкции и др., начинается сразу на речевом уровне, но лишь после и на основе восстановления процесса анализа реальных пространственных отношений. Задачей здесь является восстановление осознанного анализа отношений и связей между словами внутри фразы. Осознанное отношение к грамматической структуре высказывания создает условия для восстановления понимания речи.

3 этап обучения. Обнаружить и уточнить связи и отношения слов во фразе можно методом постановки соответствующих вопросов к каждому слову внутри фразы. С этой целью больного обучают сначала выполнению серии операций, которые постепенно приводят его к пониманию взаимоотношений слов в предложении. Больного учат разбору предложения по частям предложения, опираясь на их смысловую роль в нем, и только потом связывают смысловую роль слова в предложении с его грамматической формой:

1) сначала больным выделяется главное слово в предложении, объект, о котором идет речь;

2) затем выделяется слово, обозначающее действие предмета;

3) затем слова, определяющие главный предмет со стороны его качеств, и т. д. Эти разборы помогают больному понять смысловые связи внутри предложения.

После этого поочередно опускаются отдельные слова предложения, без которых мысль, выраженная в нем, остается незаконченной и даже непонятной. Это метод дефицита, или незаконченности, информации. Например, больному устно сообщается: «...интересную лекцию прочитал сегодня». Больной невольно спрашивает: «Кто?» Тогда его внимание фиксируется на этом вопросе, предложение записывается и записывается этот возникший вопрос над соответствующим словом и т. д. Затем проводится серия упражнений, в которых объединяется смысловой и грамматический (по частям предложения) разбор предложения, предлагаются упражнения, в которых от больного требуется составить предложение, соответствующее заданным связям между словами. Для этого задается конструкция фразы с помощью взаимосвязанных вопросов кто?, что сделал?, чем?, что? Подобная работа облегчает восстановление понимания таких сложных конструкций, как атрибутивный родительный падеж. Здесь также необходимо сначала провести смысловой, а потом грамматический анализ с постановкой нужных вопросов к отдельным словам конструкции, а также развертывание этой конструкции, дополняя ее словом, уточняющим смысл и взаимоотношения между данными словами фразы. Процесс понимания такого рода грамматических конструкций принимает осознанный и развернутый характер.

Восстановительное обучение, направленное на внутрисистемную перестройку нарушенной речи путем перевода ее с одного уровня реализации на другой, более высокий, осознанный и произвольный, является продуктивным при данной форме афазии.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Локализация очага поражения

2. Центральный механизм. Центральный дефект

3. Клиническая картина

4. Специфические задачи, этапы и методы восстановительного обучения