1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм

рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л, ТГ –

1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия – 10

мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000936

1. Сахарный диабет, 2 типа, впервые выявленный. Целевой уровень Нв А1с 6,5%.

Гипертоническая болезнь, 2 стадия, 3 степень, риск 4. Неалкогольный стеатогепатит.

Ожирение I cт. Дислипидемия.

2. Диагноз «сахарный диабет (СД) 2 типа» установлен на основании жалоб на жажду,

сухость во рту, учащѐнное мочеиспускание, особенно ночью, повышенного уровня

глюкозы в крови, глюкозурии. Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на

основании жалоб больного на боли в затылке, особенно после стрессов; установление

степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). Степень риска

ССО поставлена на основании наличия ожирения, атерогенной дислипидемии, отягощѐнной по ГБ наследственности, мужского пола. Диагноз «неалкогольный

стеатогепатит» установлен на основании данных пальпации, лабораторного и

инструментальногообследования - повышеного АЛТ и УЗИ (увеличение размеров печени,

нарушение структуры «блестит»). Диагноз «ожирения I ст.» установлен на основании

повышенного ИМТ и ОТ. Диагноз «атерогенная дислипидемия» установлен на основании

повышенных общего холестерина и ТГ и сниженного уровня ЛПВП.

3. Пациенту рекомендовано: исследование дневной гликемии через 2 часа после основных

приѐмов пищи и натощак на фоне лечения для оценки эффективности проводимой

терапии и компенсации диабета; проведение суточного мониторирования АД для оценки

стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ для оценки

толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация

окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической

ретинопатии; УЗ-исследование почек, уровень креатинина крови и расчѐт скорости

клубочковой фильтрации, определение микроальбуминурии для оценки поражения органа-мишени почек, допплерография сонных артерий (для выявления ранних признаков атеросклероза: бляшки, утолщение слоя интима-медиа).

4. Для лечения СД бигуанид - Метформин 1000 мг по 1 т. на ночь и ингибитор ДПП 4

Галвус 50 мг утром перед едой под контролем гликемии назначены в соответствие с

алгоритмом ведения больных - отсутствие гипогликемий и метаболическая нейтральность, максимальное сохранение инсулиновой секреции в условиях ожирения и

инсулинорезистентности, то есть патогенетически подобранное лечение. Для лечения ГБ:

ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на их метаболической нейтральности и кардиопротективных

свойствах. В связи с наличием поражения печени предпочтителен ингибитор АПФ

Лизиноприл. Учитывая 3 степень, необходима комбинированная терапия на старте:ИАПФ/сартаны + дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного действия, в том числе фиксированные комбинации. Для лечения дислипидемии необходим фенофибрат: Трайкор в связи с механизмом действия - снижает триглицериды и повышает ЛПВП, нефропротективным и ретинопротективными эффектами (профилактика поражениямикроциркуляторного русла и диабетических осложнений).

5. Отменить Галвус и оставить Метформин с коррекцией дозы. Продолжить антигипертензивную терапию с коррекцией дозы или Периндоприла до 10 мг/сутки, или Амлодипина до 10 мг/сутки; отменить Трайкор¸ продолжить динамическое наблюдение.

Продолжить рекомендовать рацион с ограничением жиров и быстроусвояемых углеводов

и соли, продолжить дозированные физические нагрузки с целью снижения веса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 33 [K002968]

Основная часть

Женщина 36 лет, продавец, обратилась с жалобами на «какую-то мочевую инфекцию, от которой никак не может избавиться». Пациентка считает, что страдает дрожжевой

инфекцией мочеполовой системы, так отмечает постоянные белесые выделения из половых путей, зуд и жжение при мочеиспускании. Также она отмечает увеличение

частоты мочеиспусканий, связывает это с инфекцией. Моча светлая, обильная, без

патологических примесей. В течение последних лет отмечает постоянное увеличение

массы тела, за последний год прибавка массы тела составила не менее 6 кг. Пациентка

пробовала различные диеты для контроля массы тела, но безуспешно. В последние 3-4

месяца придерживается диеты с ограничением углеводов, но большим количеством белка

и жиров. Со слов, хроническими заболеваниями не страдала. Во время единственной

беременности в возрасте 30 лет отмечала избыточную прибавку массы тела и большую

массу тела плода – при рождении вес составлял 5100 г, роды путем кесарева сечения.

Семейный анамнез неизвестен.

При физикальном обследовании рост 155 см, масса тела 86 кг. Кожа влажная, тургор

несколько снижен, имеется гиперпигментация и утолщение кожи по задней поверхности

шеи и в подмышечных областях, под молочными железами отмечается яркая гиперемия.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Границы относительной

сердечной тупости не изменены, при аускультации тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона

на аорте, АД – 138/88 мм.рт.ст., ЧСС – 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

По результатам гинекологического обследования обнаружены обильные белые

вагинальные выделения, соответствующие картине кандидозного кольпита, что

подтверждено результатами микробиологического исследования.

Результат исследования мочи с использованием тест-полоски показал отрицательные

пробы на нитриты, лейкоцитарную эстеразу, белок и глюкозу. Глюкоза периферической капиллярной крови при исследовании портативным глюкометром – 12,5 ммоль/л.

Вопросы: