Детские инфекционные болезни

ГЛАВА 3. МАЛЯРИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Малярия — это группа острых инфекционных протозой8 ных болезней человека, которые передаются при укусах ко8 марами рода анофелес и характеризуются приступообразным повышением температуры, снижением уровня гемоглобина, увеличением размеров печени и селезенки. Заболевание про8 текает с обострениями.

Малярия в переводе со средневекового итальянского языка означает «плохой воздух», а также ранее это заболевание было известно как «перемежающаяся, или болотная, лихорадка». Ежегодно регистрируется около 350–500 млн случаев заболе8 вания малярией. Наибольшая заболеваемость (85–90%) при8 ходится на страны с жарким климатом и на регионы с повы8 шенной влажностью и средней годовой температурой выше 16 °С (территория Африки к югу от пустыни Сахара). Очень редко малярия встречается в климатических зонах умеренного климата и отсутствует в околополярных областях. В странах с тропическим и субтропическим климатом малярия входит в список самых распространенных болезней и считается ос8 новной причиной нетрудоспособности и смертности местно8 го населения.

В основном заболевают дети до пяти лет.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудителем малярии являются простейшие рода плазмо8 дий четырех видов, являющихся опасными для человека: фал8 ципарум, вивакс, малярие и овале. Варианты плазмодия отли8 чаются биологическими и иммунологическими свойствами, а также чувствительностью к лекарственным средствам. В не8 которых странах возбудитель малярии имеет лекарственную устойчивость к препаратам: хингамин, хлорихин, акрихин,

536

хинин. Если возбудитель устойчив к лекарственным препара8 там, то заболевание протекает более тяжело и длительно.

Плазмодий вивакс является возбудителем трехдневной ма8 лярии и имеет наибольшую распространенность в странах Азии, Южной и Центральной Америки. Возбудитель овале8 малярии — в Экваториальной Африке, а плазмодий фалципа8 рум и малярие — в Экваториальной Африке, Азии, Южной

иЦентральной Америке.

Восновном малярия распространена в пределах тропиков

исубтропиков. Жители других регионов гораздо реже заболе8 вают от завезенных комаров.

Человек — это промежуточный хозяин возбудителей маля8 рии и заражается в результате укуса самки комара. Оконча8 тельным хозяином является сам комар.

Иммунитет при малярии возникает для каждого варианта плазмодия индивидуально.

Жизненный цикл возбудителя малярии состоит из двух этапов развития: полового (стадия роста и развития в комарах)

ибесполого (стадия роста и развития в организме человека), которые проходят со сменой хозяина. Переносят малярийно8 го паразита исключительно самки комара, потому что у муж8 ских особей ротовой аппарат недоразвит. Стадия размноже8 ния возбудителя малярии в организме человека начинается с момента укуса его больным насекомым. В организме проме8 жуточного хозяина (человека) плазмодий малярии проделыва8 ет сложный цикл развития. Вместе со слюной насекомого (в которой возбудитель сохраняется до 2–2,5 месяца) в кожу

икровь попадают подвижные, очень мелкие разновидности плазмодия, которые называются спорозоитами. Через некото8 рое время они проникают в эритроциты, где происходит их дальнейшее развитие. Затем с током крови паразит попадает в клетки печени, где спорозоиты переходят в следующую фазу своего превращения — в шизонты. После этого начинается бес8 полое размножение плазмодия. Эта стадия называется ткане8 вой (преэритроцитарной) шизогонией и продолжается у разных видов плазмодия от 6 до 15 суток. Каждый шизонт дробится на несколько мелких одноядерных особей, которые называются мерозоитами. Они попадают в кровь и внедряются в эритроци8 ты. В одном эритроците может быть один или несколько мел8 ких особей, а уровень паразитов в крови (доля пораженных эритроцитов) часто составляет 20%. В эритроците нарушаются

537

клеточная структура и процессы жизнедеятельности, он разру8 шается, и содержащиеся в нем мерозоиты попадают в общий кровоток. Начинается период эритроцитарной шизогонии, ко8 торый длится 2–3 дня. Затем мерозоиты проникают в здоровые эритроциты, и цикл развития возбудителя малярии в орга8 низме человека повторяется. Массовое разрушение эритро8 цитов сопровождается приступом озноба и резкого повы8 шения температуры, что вызывается поступлением в кровь большого количества продуктов жизнедеятельности плазмо8 диев. Как правило, это связано с проникновением в кровь чужеродного белка. Если инфекционным агентом является фалципарум, то приступы повторяются каждый второй день, вивакс — каждый третий день, малярие — каждый четвертый. Количество циклов бесполого развития может быть различ8 ным. Затем начинается подготовка к половому процессу. Не8 которые мерозоиты превращаются в незрелые половые клет8 ки, похожие на человеческие сперматозоиды и яйцеклетки. Женские клетки (макрогаметоциты) имеют большие размеры, чем мужские (микрогаметоциты). Эти половые клетки заразны для комаров (они имеют типичную серповидную форму). За8 вершающее развитие паразита возможно только в желудке ко8 мара, куда попадает кровь больного человека при укусе комара. Бесполые мерозоиты погибают в желудке насекомого, а незре8 лые половые формы превращаются в гаметы (зрелые половые формы). При сливании женской и мужской половых клеток формируется одноклеточный зародыш, который внедряется в кишечник комара. Постепенно зародыш увеличивается в раз8 мерах и становится ооцистой, которая имеет достаточно кру8 пные размеры, видимые даже невооруженным глазом. Через определенное время ооциста распадается на множество (до 1000) спорозоитов. Этот этап называется спорогонией. Затем спорозоиты передвигаются к голове комара и концентрируют8 ся в слюнных железах. Отсюда при укусе насекомым они опять попадают в организм промежуточного хозяина — человека.

Функциональные изменения, возникающие в организме больного ребенка, связаны с разрушением эритроцитов и вы8 ходом в кровь малярийных паразитов, токсических веществ и продуктов их жизнедеятельности (эритроцитарная шизого8 ния), что является причиной повышения температуры тела. Действие токсических веществ возбудителя приводит к рас8 пространенному сужению (спазму) сосудов, следствием чего

538

является выраженный озноб. Затем сосуды резко расширяют8 ся, и наступает период жара. Вещества, образующиеся в ре8 зультате разрушения эритроцитов, приводят к повышению вязкости крови, и нарушается кровообращение. Развиваются нарушения функций органов и систем.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Малярия протекает по типу приступов, включающих три периода: озноб, жар и пот.

Особенности симптомов заболевания зависят от типа воз8 будителя.

Трехдневная малярия вивакс. Инкубационный (скрытый) период составляет от 10–20 дней до 6–13 месяцев, что опреде8 ляется типом возбудителя.

Началу заболевания предшествует непродолжительный продромальный период, характеризующийся появлением не8 типичных симптомов: мышечной слабости и боли, недомога8 ния, головной боли. Малярия протекает по типу приступов, которые повторяются через день.

Они возникают через одинаковые промежутки времени, часто в одно и то же время. Основными проявлениями присту8 па является сильнейший озноб, который завершается жаром и обильным потоотделением и повышением температуры тела до 39–40 °С, продолжающимся 2–3 дня, при этом максималь8 ные значения отмечаются днем и снижаются к вечеру. По8 является учащение дыхательных движений, сердечных сокра8 щений и снижение артериального давления. На фоне приступа больной ребенок чувствует себя крайне плохо. От8 мечаются резкая слабость, сильная головная боль, боли в су8 ставах, реже — рвота. Кожные покровы бледные, холодные, влажные, с синюшным оттенком. При прослушивании легких на фоне жесткого дыхания различаются сухие хрипы. Выяв8 ляется умеренное вздутие живота, увеличение печени и се8 лезенки. В разгаре приступа появляются симптомы пораже8 ния центральной нервной системы. При лабораторном исследовании крови выявляется уменьшение количества эри8 троцитов в результате их разрушения плазмодиями.

В среднем приступ продолжается около восьми часов. Меж8 приступный период длится от 40 до 43 ч. Как правило, через

539

несколько недель ребенок выздоравливает, однако в течение трех и более лет могут наблюдаться повторные проявления ма8 лярии.

Тропическая малярия протекает наиболее тяжело. Инкубационный (скрытый) период составляет от 8 до 16

дней. Затем наступает продромальный период, характеризую8 щийся появлением общего недомогания, отсутствием аппети8 та, тошнотой, возможно некоторое повышение температуры.

Тропическая малярия также протекает в виде приступов. Приступы повторяются через день. В разгаре заболевания по8 являются повышение температуры и озноб, сильная головная боль, слабость и боли в мышцах и суставах. Период повышен8 ной температуры — длительный, более суток, а продолжи8 тельность нормальной температуры составляет несколько ча8 сов. Снижение температуры тела развивается без выраженного потоотделения. Кожные покровы бледные, нес8 колько влажные. При выслушивании легких на фоне жестко8 го дыхания хорошо различаются сухие хрипы. Присоединяет8 ся учащение дыхательных движений, сердечных сокращений и снижение артериального давления. Отмечается увеличение печени и селезенки.

Нередко выявляются кровотечения и кровоизлияния в сли8 зистую оболочку глаз.

Летальные исходы в основном отмечаются при тропиче8 ской малярии в результате закупорки сосудов внутренних ор8 ганов зараженными и разрушенными эритроцитами.

Ухудшение общего состояния возникает внезапно.

В общем анализе крови регистрируется снижение уровня гемоглобина, увеличение числа лимфоцитов и ретикулоцитов.

Малярия овале. Инкубационный период составляет от 11 до 16 дней. Течение заболевания доброкачественное. Заболевание также протекает по типу приступов. Началу приступов пред8 шествует короткий продромальный период, проявляющийся недомоганием, головной болью, повышением температуры те8 ла до 37–37,5 °С. Приступы повторяются через день, наступа8 ют вечером после 18–20 ч. Клинические проявления приступа соответствуют таковым при других вариантах заболевания.

Появляется повышение температуры тела до 39–40 °С, озноб, который продолжается от 15 мин. до 2–3 ч и заверша8 ется жаром и потоотделением. Кожные покровы бледные, влажные. При выслушивании легких на фоне жесткого дыха8

540

ния хорошо различаются сухие хрипы. Отмечается умеренное увеличение печени и селезенки. Наиболее часто приступы на8 блюдаются в вечерние и ночные часы. Продолжительность приступа составляет 6–8 ч.

Четырехдневная малярия. Инкубационный период соста8 вляет 20–25 дней. Заболевание развивается остро. Повышение температуры тела носит приступообразный характер. Приступ состоит из периодов озноба, жара и пота и составляет 12–24 ч. При четырехдневной лихорадке приступы повторяются через два дня на третий и чаще начинаются в полдень. Кожные по8 кровы бледные, несколько влажные. При выслушивании лег8 ких на фоне жесткого дыхания хорошо различаются сухие хрипы. Отмечается увеличение печени и селезенки. Малярия может сопровождаться развитием нефротического синдро8 ма. Довольно часто отмечается желтуха, обусловленная, с од8 ной стороны, разрушением эритроцитов, с другой — пора8 жением печени. Без лечения заболевание проходит через 8–14 приступов. Течение заболевания, как правило, добро8 качественное.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно Международной классификации болезней деся8 того пересмотра выделяют следующие формы заболевания:

1)малярия, вызванная плазмодиями фалципарум, возбудите8 лем тропической малярии;

2)малярия, вызванная плазмодиями вивакс, возбудителем трехдневной малярии;

3)малярия, вызванная плазмодиями овале, возбудителем ова8 ле8малярии;

4)малярия, вызванная плазмодиями малярие, возбудителем четырехдневной малярии;

5)другие разновидности подтвержденной малярии;

6)малярия, в основе которой лежит неуточненная причина.

ДИАГНОСТИКА

Для постановки правильного диагноза врач ориентируется на несколько основных положений.

541

1.Пребывание в районах, в которых малярия распростра8

нена.

2.В диагностике малярии важное место принадлежит осо8 бенностям клинических проявлений: приступообразное, пов8 торяющееся повышение температуры до высоких цифр, уве8 личение печени и селезенки.

3.В общем анализе крови выявляется снижение концентра8 ции гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, увели8 чение ретикулоцитов (клеток8предшественников эритроци8 тов), ускорение скорости оседания эритроцитов.

4.Основным методом диагностики является обнаружение ма8 лярийных плазмодиев в крови (в «толстой» капле или мазке). Про8 водится микроскопическое исследование окрашенной крови.

5.Также применяются серологические методы: иммуно8 флуоресцентный и иммуноферментный.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее часто осложнения возникают именно при тропи8 ческой малярии, как правило, у лиц, не имеющих иммунитета к данному заболеванию (с высоким содержанием паразитов в крови).

Самыми тяжелыми и часто встречающимися осложнения8 ми являются отек мозга, психические расстройства, наруше8 ние речи, малярийная кома, острая почечная недостаточность, реже — малярийный алгид, лихорадка, сопровождающаяся по8 явлением гемоглобина в моче.

1.Малярийная кома возникает при тропической малярии

восновном у людей со слабым иммунитетом без проведения специфического лечения. Кома появляется остро, внезапно или на фоне постепенно нарастающих расстройств нервной системы.

В клиническом течении комы выделяют 3 фазы.

I — прекома, проявляющаяся общей оглушенностью.

II — сопор, представляющий собой глубокую спячку с ред8 кими моментами появления сознания.

III — глубокая кома, характеризующаяся полным выключе8 нием сознания и отсутствием рефлексов. В этом периоде тем8 пература тела может быть как очень высокой, так и сниженной.

Иногда один из первых двух периодов может длиться край8 не недолго или полностью отсутствовать.

542

Основными проявлениями малярийной комы являются: на8 рушение сознания, нарушение функций центральной нервной системы, судороги. В начальном периоде комы сухожильные рефлексы повышены, а затем полностью исчезают. Из кожных рефлексов первыми пропадают брюшные рефлексы. Заболе8 вание сопровождается острым разрушением эритроцитов, на8 рушением сердечно8сосудистой деятельности, функций пече8 ни, почек, легких.

Вобщем анализе крови выявляется увеличение лейкоци8 тов, ускорение скорости оседания эритроцитов, снижение ге8 матокрита, нарушение кислотно8щелочного баланса, сниже8 ние калия.

Вкрови регистрируется огромное число паразитов на раз8 ных этапах развития, однако реже кома появляется и на фоне небольшого количества малярийных плазмодиев.

2. Острая почечная недостаточность развивается при тя8 желых вариантах тропической малярии в результате разруше8 ния эритроцитов. Она сопровождается появлением гемогло8 бина в моче. Появляется почечная недостаточность в связи

снарушением кровообращения в почках и отмиранием в них тканей.

Вкрови увеличивается содержание азота, калия, повышает8 ся кислотность крови (метаболический ацидоз).

3. Малярийный алгид развивается исключительно при тропи8 ческой малярии. Это осложнение представляет собой обмороч8 ное состояние, протекающее со снижением температуры тела до субнормальных цифр (35–35,5 °С). Возникает выраженное обезвоживание. Ребенок находится в сознании, но остается безучастным. Черты лица заострены. Кожные покровы имеют синюшную окраску, влажные на ощупь, покрыты липким холодным потом, рефлексы снижены или отсутствуют. Пульс слабый или нитевидный. Артериальное давление снижено. В более редких случаях отмечается жидкий стул.

4. Отек мозга характеризуется внезапным возникновени8 ем во время очередного приступа выраженной головной боли, судорог, пены изо рта. Это тяжелое осложнение приводит к летальному исходу.

5. Нарушения психики чаще выявляются при тропической малярии. Они проявляются снижением или отсутствием па8 мяти, помрачением сознания, выраженными неконтролируе8 мыми движениями, сочетающимися с ощущением страха

543

и оглушением вплоть до сопора и комы. Если кома возникает стремительно за 15–24 ч, то говорят об апоплектической маля8 рийной коме. Галлюцинации или бред отмечаются редко. Часто возникают маниакальные проявления с преобладанием дви8 гательного целенаправленного возбуждения. У ребенка по8 является гневливость.

Довольно часто возникают депрессивные и параноидаль8 ные состояния. Психозы при малярии всегда заканчиваются ощущением слабости, апатией, пониженным настроением. Малярийные психозы чаще выявляются при нормальной тем8 пературе тела.

6. Гемоглобинурийная (наличие гемоглобина в моче) лихорадка

регистрируется при тропической малярии и имеет лекарствен8 ное происхождение. Еще она называется черноводной лихо8 радкой, хинно8малярийной гемоглобинурией. Это ослож8 нение возникает у людей, несколько раз переболевших маля8 рией, через несколько часов после приема хинина или других лекарственных препаратов группы 88аминохинолина. Появля8 ется лихорадка у людей с недостатком защитного фермента эритроцитов — глюкозо868фосфатдегидрогеназы, что наблю8 дается наиболее часто у коренных жителей Африки, средизем8 номорского побережья, Закавказья. Симптомами осложнения являются остро развившееся повышение температуры тела до высоких цифр и озноб, костная, мышечная и головная боли, рвота, икота.

При прощупывании живота отмечается болезненность пе8 чени и селезенки. Озноб продолжается до 4 ч, после чего пульс ослабляется. При объективном осмотре кожные покровы жел8 товатые, с некоторым синюшным оттенком, холодные на ощупь. Иногда в более редких случаях появляются сыпь по ти8 пу крапивницы, кожный зуд. Основным значимым проявле8 нием осложнения является моча цвета черного кофе или крас8 ного вина, что объясняется присутствием в ней гемоглобина, связанного с кислородом.

Вобщем анализе мочи выявляются эритроциты, гиалино8 вые и зернистые цилиндры, большое содержание белка.

Вобщем анализе крови регистрируется увеличение ней8 трофильных лейкоцитов, резко уменьшается концентрация гемоглобина. Содержание паразитов в крови незначительное. Опасность данного осложнения заключается в том, что через 1–3 суток моча перестает выделяться, и развивается острая

544