Детские инфекционные болезни

ГЛАВА 1. ВИЧ;ИНФЕКЦИЯ

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

ВИЧ8инфекция у детей — явление распространенное и ак8 туальное для всех стран мира. Заражение детей чаще всего происходит через плаценту, при этом вирус СПИДа в отличие от других ретровирусов не передается потомству в виде встав8 ки в геном, а проникает в плод непосредственно с кровью ма8 тери в процессе беременности и родов. Ученые доказали, что риск заражения детей через грудное молоко очень велик. Пе8 редача вирусов может произойти при переливании крови или ее компонентов, а также в случае использования инструмента8 рия, загрязненного кровью больных или вирусоносителей. Как правило, источником ВИЧ для детей являются женщины из группы риска (употребляющие наркотики внутривенно, имеющие беспорядочные половые связи). Более чем 3/4 слу8 чаев заражения детей ВИЧ связаны с перинатальным инфи8 цированием, и лишь в 20–25% случаев вирус поступает через кровь и ее препараты, а также инфицированные иглы.

ВРоссии благодаря активно проводимой работе по борьбе

сгемоконтактными инфекциями случаи внутрибольничного заболевания детей ВИЧ не регистрируются с 1991 г.

Первый случай СПИДа у ребенка был зарегистрирован уже через 18 месяцев после описания заболевания: в США в 1983 г. было зафиксировано заражение ВИЧ ребенка при гемотран8 сфузии. По данным ВОЗ, наибольшее число ВИЧ8инфициро8 ванных детей в мире (около 93%, что в 2006 г. составило 12 млн человек) зафиксировано в Африке. Только по данным учтен8 ных случаев заражения, к концу 1996 г. в мире с начала панде8 мии было зарегистрировано 2,6 млн инфицированных детей, из них 1,7 млн находились в стадии СПИД, умерли от инфекции 1,4 млн детей. В эпидемиологически неблагополучных регио8 нах мира по ВИЧ8инфекции первые места в списках причин смерти занимает СПИД, в особенности это относится к стра8 нам Африки. Однако и в высокоразвитых странах численность

617

ВИЧ8инфицированных детей продолжает расти: по данным Американского центра по профилактике и контролю за забо8 леваниями, к концу прошлого столетия в США были инфи8 цированы более 7000 детей в возрасте до 5 лет. В США

истранах Западной Европы среди причин заражения на пер8 вом месте стоит трансплацентарное инфицирование детей ВИЧ, и лишь в 11–17% случаев заражение происходит при переливании крови и ее компонентов. В России, Румынии до недавнего времени преобладало нозокомиальное (внутри8 больничное) заражение детей, сейчас также лидирует транс8 плацентарное инфицирование. В развивающихся странах лидирует перинатальное инфицирование. Во всех странах идет увеличение числа больных ВИЧ8инфекцией детей,

итенденция эта, по всей видимости, будет сохраняться в ми8 ре и в дальнейшем, так как даже поставленные в известность о грозящей ребенку опасности ВИЧ8инфицированные жен8 щины не всегда соглашаются на прерывание беременности. Следует заметить, что в России по сравнению с другими странами довольно высок удельный вес женщин в группе ВИЧ8инфицированных, что говорит о серьезности проблемы ВИЧ / СПИД у детей нашей страны.

По данным многочисленных исследований, частота инфи8 цирования ВИЧ новорожденных при родах довольно высока. Так, в США 27% перворожденных детей заражаются ВИЧ от больной матери, в Европе аналогичный показатель составил 13%, в Найроби частота заражения перворожденных — 45%. Последующие беременность и роды увеличивают риск зара8 жения ребенка в 1,5 и более раз. Однако такие показатели уда8 лось существенно снизить (до 5–6%) за счет проведения ле8 карственной профилактики азидотимидином. Сама по себе беременность благоприятствует развитию СПИДа вследствие того, что она обычно сопровождается подавлением иммуните8 та матери с целью уменьшения риска развития выработки ее организмом антител против плода. При этом инфицирование вирусом СПИДа еще более ухудшает иммунологическую кар8 тину, так как вирус избирательно поражает Т8лимфоциты8 хелперы (вплоть до полной их гибели). Количество Т8лимфо8 цитов8хелперов резко снижается, возникают необратимые нарушения в системе клеточной регуляции иммунного ответа. Следует заметить, что при физиологическом течении бере8 менности отношение числа клеток Т8лимфоцитов8хелперов

618

кТ8супрессорам снижается. Нормальные иммунологические показатели приходят к норме примерно через 3 месяца после родов. Беременность и последующие роды способствуют рез8 кому прогрессированию заболевания, так как при этом со8 стоянии резко страдают иммунологические показатели крови.

Заражение плода происходит при нахождении его в орга8 низме матери через плаценту и во время родов, так как при прохождении плода по родовым путям происходит травмиро8 вание последних.

У14% детей, инфицированных перинатально, при отсут8 ствии профилактических мероприятий к концу первого года жизни развивается СПИД. У 12% пациентов СПИД диагно8 стируется в течение каждого последующего года, а к 48му году жизни у 50% инфицированных детей развивается конечная фаза СПИДа. Показатели смертности в этой группе высоки и составляют 25% у ВИЧ8позитивных детей в возрасте до 5 лет и 12–14% ВИЧ8негативных (в контрольной группе показатель смертности не превышал 5%). Особую группу риска по ВИЧ8 инфицированию представляют подростки в силу некоторых социальных и психологических факторов.

1. Беспорядочные половые связи — по данным исследова8 ния А. А. Давыдова, в Санкт8Петербурге половым опытом обладает четверть учащихся школ и училищ в возрасте 15 лет,

к16 годам — 35%, к 17 годам — 50%, причем треть подростков имеет более 3 половых партнеров.

2. Нигилистическое отношение к проблеме СПИДа. Для большинства подростков эта тема является абстрактной, от8 влеченной, они полагают, что болезнь непременно их минует, либо относятся к инфекции с пренебрежением и безразличи8 ем. Следствием недооценки опасности является низкий пока8 затель использования презервативов — 5%.

3. Необходимость испытания новых ощущений и высо8 кая степень подверженности чужому влиянию часто способ8 ствуют вовлечению подростков в сомнительные сообщества и распространению среди них наркомании. Переоценка собственных возможностей по преодолению зависимости как от наркотиков, так и от группы людей усугубляет поло8 жение.

Доказана передача ВИЧ и от ребенка, инфицированного, на8 пример, в стационаре, к матери в процессе кормления грудью: вирус при этом может проникать в кровь женщины через трещи8

619

ны в сосках. Поэтому для предотвращения инфицирования в ра8 звитых странах рекомендуется отказаться от грудного вскар8 мливания и перейти на искусственное вскармливание — пита8 ние из бутылочки адаптированными смесями — заменителями грудного молока. Хуже обстоит дело в разви8 вающихся странах, смертность от дистрофии так высока, что заметно превышает риск инфицирования при кормлении гру8 дью, поэтому женщинам не рекомендуется прекращать груд8 ное вскармливание.

Замечено, что у детей младшего возраста, инфицирован8 ных, как правило, перинатально, заболевание протекает стре8 мительнее и в более тяжелых формах, нежели у детей, зара8 женных гемотрансфузионным путем (как правило, это дети более старшего возраста). Также у детей до 5 лет возможно ра8 звитие ретровирусного синдрома, не описанного у более стар8 ших детей при вертикальном заражении.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Американский центр по контролю за заболеваемостью пред8 ложил для применения следующую классификацию ВИЧ8ин8 фекции для детей в возрасте до 13 лет, ее авторы выделяют 4 ка8 тегории клинических проявлений болезни.

1.Клиническая категория N — нет симптомов или может иметься один признак из категории А.

2.Клиническая категория А — маловыраженные симптомы. Эта категория ни В и ни С, характерно наличие двух или более нижеперечисленных признаков:

1) лимфаденопатия (лимфоузлы > 0,5 см в двух и более областях);

2) гепатомегалия;

3) спленомегалия;

4) дерматит;

5) паротит;

6) рецидивирующие респираторные инфекции или синуситы;

7) рецидивирующие средние отиты.

3.Клиническая категория В — умеренно выраженные сим8 птомы. Эта категория ни А и ни С и включает такие признаки, как:

620

1)анемия, нейтропения и (или) тромбоцитопения, перси8 стирующие более 30 дней;

2)бактериальный менингит, пневмония, сепсис (один эпизод);

3)герпесвирусные бронхиты, пневмонии, эзофагиты;

4)нокардиоз;

5)кандидоз орофарингеальный, трахеальный, персистирую8 щий более 2 месяцев у детей старше 6 месяцев;

6)кардиомиопатия;

7)диарея рецидивирующая или хроническая;

8)гепатит;

9)нефропатия;

10)лейкомиосаркома;

11)герпетический стоматит рецидивирующий (более 2 эпи8 зодов в году);

12)герпес опоясывающий (2 и более эпизодов в году);

13)ЦМВ8инфекция у ребенка старше 1 месяца;

14)ветряная оспа диссеминированная;

15)лимфоидная интерстициальная пневмония или гипер8 плазия прикорневых лимфоузлов;

16)токсоплазмоз у ребенка старше 1 месяцев;

17)персистирующая лихорадка более 1 месяца.

4. Клиническая категория С — СПИД8индикаторные бо8 лезни, исключая ЛИП, тяжелая симптоматика:

1)тяжелые бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие не менее 2 раз за 2 года, которые подтверждаются исследованием гемокультуры, в виде септицемии, пневмонии, менингита, остеомиелита, абс8 цессов различных органов и полостей, исключая отит, поверхностные кожно8слизистые абсцессы, инфициро8 вание катетера;

2)воспаление пищевода грибковой этиологии, а также гриб8 ковая инфекция в легких: бронхиты, трахеиты;

3)внелегочный криптококкоз;

4)криптоспоридиоз или изоспоридиоз с диареей более 1 ме8 сяца;

5)диссеминированный гистоплазмоз;

6)лимфома Беркета;

7)пневмоцистная пневмония;

8)кокцидиоидомикоз диссеминированный;

621

9)ЦМВ8инфекция у ребенка старше 1 месяца, исключая изолированные поражения печени, легких или лим8 фоузлов;

10)энцефалопатии: наличие прогрессирующих симптомов более 2 месяцев при отсутствии других заболеваний, кро8 ме ВИЧ8инфекции; такие нарушения могут развиваться двумя путями: как задержка развития мозга, нарушение интеллекта, которое подтверждено нейрофизиологиче8 скими тестами, или приобретенная микроцефалия, атро8 фия мозга, что также подтверждается при использовании компьютерной томографии или ядерно8магнитно8резо8 нансным исследованием у ребенка старше 2 лет; приобре8 тенные моторные нарушения (2 или более): парез, пато8 логические рефлексы, атаксия или нарушения походки;

11)саркома Капоши;

12)первичная лимфома головного мозга;

13)В8клеточная лимфома;

14)диссеминированный или атипичный микобактериоз

споражением нескольких органов;

15)микобактериоз avium — комплекс или микобактериоз kansasii диссеминированный;

16)прогрессирующая лейкоэнцефалопатия;

17)токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 месяца;

18)вэстинг8синдром (при отсутствии заболеваний, сходных

сВИЧ8инфекцией, объясняющих следующие симптомы: стойкая потеря веса более 10% от исходного уровня, хро8 ническая диарея (не менее двукратного жидкого стула в течение 30 дней), документированная лихорадка более 30 дней (постоянная или интермиттирующая));

19)вирус простого герпеса, персистирующий более 1 меся8 ца и вызывающий кожно8слизистые язвы или бронхит, пневмонию, эзофагит у ребенка старше 1 месяца;

20)рецидивирующая сальмонеллезная септицемия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Для удобства определения степени тяжести состояния у де8 тей разных возрастов весь их контингент был поделен на три возрастные группы, для каждой группы выраженность пора8 жения иммунной системы определяется количеством клеток лимфоцитов8хелперов в крови.

622

Таблица 1

Иммунный статус у детей в зависимости от возраста

Клиническое течение ВИЧ8инфекции зависит от путей инфицирования: более раннее инфицирование в период внутриутробного развития приводит даже к гибели плода. Кроме того, такие дети рождаются ослабленными, с явными признаками недоразвитости. Заражение во время родов при8 водит к более позднему появлению признаков инфицирова8 ния.

Также были выявлены определенные различия в частоте встречаемости тех или иных осложнений ВИЧ у взрослых па8 циентов и детей: было замечено, что патогенетически ВИЧ8 инфекция в детском возрасте имеет некоторые отличительные черты. Прежде всего это относится к возможности развития патологических проявлений еще в эмбриональном периоде за счет иммунных сдвигов. Так, к примеру, дети у матерей с кли8 нически манифестной формой инфекции болеют чаще и тя8 желее в отличие от детей, родившихся у матерей с латентной формой инфекции.

Следует полагать, что причина этого кроется в выражен8 ном воздействии вируса на плазму, в свойствах самого вируса, его репликационной способности и способности к синцитие8 образованию. Именно эти характеристики ВИЧ определяют степень выраженности клиники. У женщин с высоким титром вируса в плазме его большее количество проникает в организм ребенка через плаценту или в период родового акта, и у по8 следнего в большей степени выражен патологический про8 цесс.

623

Таблица 2

Различия в частоте некоторых клинических проявлений и заболеваний при СПИДе у взрослых и детей

Выявлено, что, если ребенок заразился ВИЧ во внутриутроб8 ном периоде, симптоматика развивается уже в течение первых месяцев жизни, в то время как у инфицированных при пере8 ливаниях крови и инъекциях на протяжении нескольких лет обычно длится инкубационный период (в среднем для детей с перинатальной ВИЧ8инфекцией он составляет около 1 года, а для детей, которые были инфицированы при проведении ге8 мотрансфузий, — до 3,5 лет). В среднем более трети детей, ин8

624

фицированных в стационарах, умирают в течение 1–2 лет по8 сле заражения, чуть более половины исследованных прожили после заражения 3–4 года, у 10–12% пациентов выживаемость составила 5 лет. Внутрибольничное заражение детей происхо8 дит обычно в реанимационных отделениях и отделениях груд8 ной хирургии. Наиболее частым вмешательством, приводящим к инфицированию ВИЧ, является катетеризация подключич8 ной вены (являлась причиной заражения почти в 50% случа8 ев), за ней следуют такие манипуляции, как интубация трахеи (17% случаев), плевральные пункции (9%).

Кроме того, было замечено, что чем меньше возраст ребен8 ка, тем раньше у него развивается сероконверсия. Как показа8 ли исследования, у 35% детей до 7 лет спустя полгода после за8 ражения в крови активно циркулировали антитела к ВИЧ, в то время как у пациентов старше 7 лет эта реакция организма развивалась значительно позже. Чем старше ребенок, тем бо8 лее клиническая картина болезни у него сходна с таковой у взрослых больных, хотя и имеет свои особенности и укоро8 ченный по сравнению со взрослыми латентный период — 3–5 лет. В среднем от момента проявления характерной сим8 птоматики СПИДа пациент может прожить еще около 2,5 лет. Если клинические проявления развиваются на первом году жизни, то ребенок его, как правило, не переживает.

Клиника ВИЧ8инфекции при внутриутробном инфициро8 вании развивается спустя полгода после рождения и выражает8 ся следующими характерными симптомами: задержка роста наблюдается у 3/4 обследованных, микроцефалия — у полови8 ны больных, выступающая коробкообразная лобная часть — в 3/4 случаев, уплощение носа — у 70% пациентов, слабо вы8 раженное косоглазие — у 2/3 больных, удлиненные глазные щели и голубые склеры — в 60% случаев, значительное укоро8 чение носа — у 2/3 обследованных. В основном дети умирают от ВИЧ8эмбриопатий.

Более благоприятно протекает заболевание у детей, кото8 рые подверглись инфицированию в возрасте старше 1 года, чаще это пациенты, зараженные в ходе проведения перелива8 ний крови или инъекций. СПИД у них развивается через 5,5–7 лет после заражения, диагностируется заболевание обычно через 17 месяцев. Клиника болезни также отличается от взрослых: вместо пневмоцистной пневмонии чаще встреча8 ется лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП), тече8

625