Детские инфекционные болезни

ГЛАВА 3. ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызывается специфическим возбудителем — микобактериями туберку8 леза.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Различается несколько видов микобактерий — человече8 ский, бычий, птичий, которые патогенны для человека и при заражении ими могут вызвать туберкулез. Имеется также большая группа микобактерий, которые принято называть атипичными, они условно патогенны для человека. При зара8 жении ими и развитии заболевания его называют микобакте8 риозом.

Основным источником заражения микобактериями тубер8 кулеза является больной человек, выделяющий в окружаю8 щую среду возбудителя болезни при кашле, чихании, разго8 воре, плевках и др. Определенную опасность для человека представляет больной туберкулезом крупный рогатый скот, в меньшей мере — другие животные, в том числе домашние; заражение в этих случаях наступает микобактериями бычьего вида. Куры изредка также могут быть источником заражения человека птичьим видом микобактерий; болезнь характеризу8 ется тяжелым прогрессирующим течением. Заражение проис8 ходит чаще всего аэрогенным путем, возбудитель проникает через бронхиальное дерево в легкие. Возможно также зараже8 ние алиментарным путем — через желудочно8кишечный тракт и редко — контактным путем. Постепенно развивается аллер8 гия; от момента заражения до ее появления проходят 4–6 не8 дель, иногда больше.

Совокупность развивающихся изменений аллергического характера принято называть термином «повышение чувстви8 тельности замедленного типа». Это состояние характеризует8 ся, в частности, наличием антител.

656

Первичное заражение может наступить в детстве, чаще — в подростковом возрасте. При неосложненном первичном ту8 беркулезе при лечении наступает заживление с минимальными остаточными изменениями, при осложненном и прогресси8 рующем течении также может наступить заживление, но с уже более выраженными остаточными изменениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация туберкулеза сложна и неоднородна, учиты8 вает наряду с легочными и внелегочные проявления инфекции. Следующие признаки были взяты в основу клинической клас8 сификации туберкулеза: клинико8рентгенологические особен8 ности клинических форм туберкулеза, его течение, т. е. фазы, бактериовыделения, протяженность (локализация) процесса.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы.

Группа 1 — туберкулезная интоксикация у детей и подро8 стков.

Группа 2 — туберкулез органов дыхания.

1.Первичный туберкулезный комплекс.

2.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

3.Диссеминированный туберкулез легких.

4.Очаговый туберкулез легких.

5.Инфильтративный туберкулез легких.

6.Туберкулема легких.

7.Кавернозный туберкулез легких.

8.Фиброзно8кавернозный туберкулез легких.

9.Цирротический туберкулез легких.

10.Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).

11.Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, брон8 хов и др.

12.Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пы8 левыми профессиональными заболеваниями легких.

Группа 3 — туберкулез других органов и систем.

1.Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.

2.Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лим8 фатических узлов.

3.Туберкулез костей и суставов.

657

4.Туберкулез мочевых, половых органов.

5.Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.

6.Туберкулез периферических лимфатических узлов.

7.Туберкулез глаз.

8.Туберкулез прочих органов.

Б. Характеристика туберкулезного процесса. Локализация и протяженность: в легких по долям и сегмен8

там, а в других системах — по локализации поражения. Фаза течения туберкулезного процесса:

а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

По наличию возбудителя в мокроте (бацилловыделению): а) больные с выделением микобактерий туберкулеза (БК+); б) больные без выделения микобактерий туберкулеза (БК8). В. Осложнения.

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, ле8 гочно8сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, по8 чечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные

идр.

Г.Остаточные изменения после извлеченного туберку8

леза.

а) по системе органов дыхания: фиброзные, фиброзно8 очаговые, буллезные изменения, наличие кальцинатов

влегких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз,

цирроз, бронхоэктатические явления, состояния после хирургического вмешательства и др.;

б) по другим системам: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Туберкулез органов дыхания включает поражения легких, внутригрудных лимфатических путей, плевры и перикарда, крупных и мелких бронхов, трахеи, гортани.

При изучении анамнеза особое внимание следует уделить выявлению контакта с больными туберкулезом, а также указа8 ниям на заболевание туберкулезом членов семьи и ближайших родственников.

658

Специфических симптомов, типичных только для туберку8 леза, нет. Тем не менее необходимо обратить внимание на син8 дром интоксикации (повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита) и «грудные симптомы»: кашель, выделе8 ние мокроты, кровохарканье, боли в груди, одышка. Также на притупление перкуторного звука, измененное дыхание, хрипы в легких.

Наиболее важным методом является рентгенологическое исследование: рентгенография и томография органов грудной клетки в прямом и боковом положении больного. Поражение трахеи и крупных бронхов выявляется при бронхоскопии. Бронхологический метод позволяет получить материал из лег8 ких и внутригрудных лимфатических узлов для последующего цитологического исследования.

Из лабораторных методов наиболее важным и информа8 тивным является микроскопическое и бактериологическое исследование материала на наличие микобактерий туберку8 леза.

Туберкулиновые пробы: внутрикожный тест Манту или градуированная накожная проба с различными концентра8 циями туберкулина имеет очень большое значение в детской практике и при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями в любом возрасте.

Противотуберкулезные препараты

Палочка Коха (микобактерия туберкулеза) чувствительна к большому числу антибактериальных препаратов. Все они имеют разное химическое строение, фармакокинетику и фармакодинамику. Для клинических специалистов наибо8 лее приемлемой является градация данных препаратов по выраженности терапевтического эффекта, в соответствии с которой выделяют противотуберкулезные препараты пер8 вой линии (в России к ним относят изониазид, этамбутол, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, а в других стра8 нах еще и амикацин, капреомицин, рифабутин и препараты группы налидиксовой кислоты II и III поколений) и препа8 раты второй линии (фторхинолоны, протионамид, рифабу8 тин, циклосерин, канамицин, этионамид, амикацин, капре8 омицин).

По рекомендациям международного общества борьбы с ту8 беркулезом в зависимости от степени эффективности проти8 вотуберкулезные препараты разделяют на III группы.

659

I группа антибактериальных средств с высокой степенью эффективности: изониазид, рифампицин.

II — антибиотики средней степени эффективности: стреп8 томицин, протионамид, канамицин, циклосерин, этамбутол, этионамид, флоримицин (виомицин), пиразинамид.

III — препараты с наименьшей эффективностью при кли8 ническом применении: парааминосалициловая кислота, тио8 ацетазон.

Как видно из представленных данных, наиболее выражен8 ным бактерицидным эффектом и, следовательно, наибольшей эффективностью при лечении среди всех противотуберкулез8 ных препаратов обладают изониазид и рифампицин, отнесен8 ные к первой линии. В свете этого на сегодняшний день так8 тика лечения больных основывается на применении в первую очередь противотуберкулезных препаратов в сочетании с ан8 тибиотиками I и II групп. Такой подход в абсолютном боль8 шинстве случаев высокоэффективен и приводит к излечению 90–95% больных. За рубежом существуют сложные препара8 ты, имеющие в своем составе II—III антибиотика с обязатель8 ным наличием рифампицина или изониазида, заменяющие сложные многокомпонентные схемы. Опыт их использования в России пока недостаточен.

Противотуберкулезные средства второй линии являются препаратами резерва и используются при непереносимости пациентами антибиотиков первой группы, при их неэффек8 тивности, а также для лечения особых, так называемых поли8 резистентных, форм туберкулеза. Режим их применения осно8 вывается на клиническом варианте туберкулеза у данного пациента, чувствительности выделенного штамма, предше8 ствующей медикаментозной терапии, длительности течения заболевания.

Выбор режима терапии

Основным ориентировочным фактором в выборе режима противотуберкулезной терапии имеют особенности выделен8 ного штамма микобактерии туберкулеза и длительность ее персистирования в организме. На основе этих критериев всех больных разделяют на следующие группы.

1. Больные, у которых туберкулез обнаружен в первый раз, впервые зарегистрированные случаи вновь развившегося ту8 беркулеза легких, при которых анализ мазков на кислотоу8 стойчивые бактерии оказался положительным, больные с тя8

660

желыми формами легочных и внелегочных вариантов тубер8 кулеза.

2.Ко второй группе следует причислять пациентов с реци8 дивирующим течением заболевания, пациентов, не ответив8 ших на проводимую терапию адекватной положительной ди8 намикой, больных, курс терапии которых не был завершен. Если после проведения курса противотуберкулезной терапии отмечается положительная динамика, а анализ мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии отрицателен, то прово8 дят лечение по второй ступени терапии, в остальных случаях первоначальный курс лечения назначается еще на месяц.

3.Больные с вялотекущими внелегочными формами ту8 беркулеза и отграниченными участками поражения в легких, имеющие отрицательный анализ мокроты на палочку Коха.

Восновном эту категорию составляют дети и подростки.

4.К четвертой категории относят пациентов, длительно страдающих хроническими формами туберкулеза, с высокой степенью устойчивости к антибактериальным препаратам первой линии. В этих случая используются препараты группы резерва в различных сочетаниях, длительность применения определяется индивидуально для каждого пациента. Ведение таких пациентов представляет значительные трудности как для врача, так и для самого больного, так как высок риск ра8 звития осложнений, а характер прогрессирования инфекции зачастую сложно предугадать.

Схемы терапии

Весь курс противотуберкулезной терапии состоит из двух фаз: начальной — с применением высокоэффективных препа8 ратов первой линии для эрадикации микобактерий туберку8 леза, и поддерживающей — предотвращения рецидивов, ре8 инфекции. Назначенная схема лечения отражается шифром с указанием продолжительности курса данной фазы в меся8 цах, первых букв названия препарата, кратности приема пре8 парата в сутки или в неделю, если он назначается менее чем раз в сутки. После проведения первой фазы лечений проводят анализ на кислотоустойчивые бактерии и в случае его отрица8 тельного результата переходят к лечению согласно второй фа8 зе химиотерапии. После ее завершения анализ мазка на ки8 слотоустойчивые бактерии проводится повторно. Если же после проведенного лечения первой фазы анализ мокроты по8 ложителен, то первую фазу лечения продлевают еще на месяц.

661

Для удобства ориентирования и оценки исследований, аде8 кватного и унифицированного подхода к пациентам практи8 кующих врачей ВОЗ предложены единые критерии для оцен8 ки результатов анализов на кислотоустойчивые бактерии и разработки дальнейшей тактики ведения больных. Согласно этим критериям:

1)анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии считается положительным, если: при ее микроскопическом исследо8 вании палочки Коха определяются как минимум двукратно; либо если кислотоустойчивые бактерии выявляются в мо8 кроте однократно, а на рентгенограммах органов грудной клетки имеются признаки, характерные для активно проте8 кающего процесса легочного туберкулеза; или в том случае, если при микроскопии мокроты как минимум одна проба оказывается положительной, и микобактерия туберкулеза высевается при микробиологическим исследовании;

2)анализ мокроты больного отрицателен, если при микро8 скопии мазков мокроты не менее двух раз регистрируется отрицательный результат, а при рентгенографии органов грудной клетки выявляются признаки, свойственные ак8 тивной форме туберкулеза; либо если микроскопически как минимум однократно в мокроте не выявлены микобак8 терии, но при посеве высевается палочка Коха.

3)внелегочный туберкулез регистрируется тогда, когда имеет8 ся гистологическое заключение, подтверждающее наличие микобактерии туберкулеза и активного специфического во8 спалительного процесса, либо выраженные клинические признаки, говорящие в его пользу, либо комбинация перво8 го и второго условий; или те случаи, когда хотя бы один по8 сев материала, взятого из внелегочного очага поражения, позволяет выделить культуру микобактерии туберкулеза;

4)как новый случай расценивается вариант, когда пациент никогда не лечился противотуберкулезными лекарствен8 ными средствами более 1 месяца;

5)рецидив — случай заболевания, развившийся после того, как ранее фтизиатром было констатировано полное излечение;

6)неудача при лечении — вновь выявленный случай заболева8 ния, при котором больной остается резистентным к про8 водимой терапии, а анализы мазков мокроты на кисло8 тоустойчивые бактерии сохраняются положительными на протяжении пяти месяцев и более после проведения терапии

662

противотуберкулезными препаратами первой линии; либо пациент, который с положительными реакциями мазков на кислотоустойчивые бактерии после назначения терапии не получал препараты более двух месяцев, но менее пяти;

7)излечение констатируется в тех случаях, если мазки мокро8 ты минимум дважды оказываются отрицательными после проведенного двухфазного лечения;

8)возобновленное лечение после перерыва — больной снова получает противотуберкулезные препараты по прежней схеме после перерыва в проведении химиотерапии продол8 жительностью более двух месяцев;

9)курс лечения считается выполненным тогда, когда больной получил более 80% прописанных ему противотуберкулез8 ных лекарственных средств;

10)перерывом называют промежуток более двух месяцев, в те8 чение которого больной по каким8либо причинам не полу8 чает назначенной ему терапии;

11)хронический случай — больной, анализы мазков мокроты которого остаются положительными после по окончании повторного курса лечения, проводимого под контролем медицинского персонала.

Стандартный девятимесячный режим терапии

Пациент принимает по 0,3 г изониазада и по 0,3 г рифам8

пицина в день в таблетированной форме утром натощак. Дли8 тельность такой схемы лечения составляет примерно девять месяцев. Эффективность такого курса высока в отношении легочных форм и при внелегочных локализациях специфиче8 ского воспалительного процесса. Если к одному или обоим указанным препаратам имеется резистентность, то к этой схе8 ме следует добавлять пиразинамид в дозе 0,025 г на килограмм массы тела, 1 г стрептомицина или этамбутол в дозе 0,025 г на килограмм массы тела. Эта схема лечения на сегодняшний день пользуется меньшей популярностью у врачей в силу на8 личия более коротких по продолжительности курсов терапии.

Шестимесячный режим терапии

В настоящее время более эффективной считается так назы8 ваемая квадротерапия в течение полугода: назначение четырех мощных антибактериальных препаратов одновременно — ри8 фампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид. Приме8 нение этих препаратов составляет первый этап лечения (ин8 тенсивную фазу), который продолжается в течение двух

663

месяцев. Основными здесь являются рифампицин и изониа8 зид, стрептомицин при его отсутствии может быть заменен на этамбутол. При эффекте от проведенного лечения переходят ко второй фазе, ее основу составляет прием рифампицина и изониазида в течение следующих четырех месяцев. Общая продолжительность курса лечения может быть увеличена, если у данного штамма возбудителя имеется устойчивость

крифампицину: в этом случае длительность лечения соста8 вит 1,5–2 года. При этом наличие устойчивости возбудителя

кизониазиду не влияет на клинический эффект квадротера8 пии в значительной степени и не является поводом к увеличе8 нию продолжительности курса лечения.

Лечение проводится под непосредственным контролем ме8 дицинского персонала.

По результатам некоторых исследований, было замечено, что причиной неудач в лечении туберкулеза в большинстве случаев является не резистентность возбудителя к каким8либо препаратам, а в большей степени нарушение режима назначен8 ной терапии: нерегулярность приема лекарственных средств, несоответствие принимаемых доз препаратов. Причинами не8 соблюдения больными схем лечения могут быть как отсутствие заинтересованности и веры у больного и его близких в успех лечения, так и забывчивость больных в тех случаях, когда им предписаны новые курсы лечения, предусматривающие прием препаратов реже чем один раз в сутки. Лечение под контролем медицинского персонала предусматривает контроль за своевре8 менным приемом больным всех назначенных ему препаратов, такой подход значительно повышает эффективность проводи8 мой терапии и уменьшает вероятность развития резистентности

ккомпонентам терапии.

Курсы химиотерапии туберкулеза с продолжительностью ме! нее 6 месяцев

Несмотря на полученные данные об эффективности новых схем лечения продолжительностью менее полугода (двух8 и че8 тырехмесячные курсы) применительно к некоторым легким формам туберкулеза, лидирующим постулатом в лечении ту8 беркулеза остается проведение химиотерапии в течение как минимум шести месяцев.

Терапия множественнорезистентного туберкулеза

Безусловно, желательным мероприятием, которое следует провести до назначения больному лечения, является опреде8

664

ление чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам у каждого отдельно взятого больного. В случае на8 личия устойчивости микроорганизма к какому8либо проти8 вотуберкулезному препарату первой линии следует заменять их резервными средствами, к которым относятся фторхинолоны, представленные офлоксацином, спарфлоксацином, ципро8 флоксацином и др., аминогликозиды (амикацин, канамицин), циклосерин, капреомицин, этионамид.

Вслучае развития рецидива назначается повторный курс ле8 чения. Однако чтобы правильно избрать наиболее подходящую тактику терапии, необходимо проанализировать возможные причины рецидивирования инфекции. Так, скорое проявление рецедива после получения отрицательных результатов на ми8 кроскопии мокроты несколько раз подряд, как правило, указы8 вает на преждевременную отмену препаратов. В этом случае необходимо возобновить прием лекарственных средств в преж8 них дозах, так как чувствительность микроорганизмов к препа8 ратам еще остается, и при своевременном возвращении к про8 водимой терапии отмечается положительный эффект.

Если причиной рецидивирования инфекционного процесса явилось приобретение возбудителем резистентности к изониа8 зиду, то больному назначается новый курс лечения с обязатель8 ным приемом рифампицина и еще двух противотуберкулезных препаратов, к которым еще не приобретена резистентность. Длительность нового курса лечения составляет два года.

Часто причиной развития рецидива инфекции является появление у возбудителя устойчивости к назначенным препа8 ратам из8за несвоевременного их приема и несоблюдения пред8 писанной схемы лечения в целом. При этом нужно провести анализ на чувствительность микроорганизма к антибакте8 риальным препаратам и на основании этих результатов назна8 чить больному новые противотуберкулезные средства с учетом чувствительности к ним выделенного штамма.

Вредких случаях отмечается поливалентная устойчивость возбудителя ко всем основным противотуберкулезным препа8 ратам, о которых сказано выше. В таких ситуациях прибегают

кназначению резервные препараты: парааминосалициловая кислота, циклосерин, капреомицин, этионамид. Используют одновременно четыре лекарственных средства. Возможно до8 полнительное назначение изониазида в высоких дозах даже при наличии к нему резистентности.

665