Кровотечение в последовом периоде

1. Определить признаки отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда)

2. При положительных признаках отделения плаценты выделить послед наружными приемами (Креде-Лазаревича, Абуладзе, Гентера).

3. При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа выполнить операцию ручного отделения плаценты и выделения последа и наружно-внутренний массаж матки.

4. В послеоперационном периоде необходимо повторно ввести утеротонические препараты и производить наружный массаж матки

5. При неэффективности попыток ручного отделения плаценты (подозрение на истинное вращение плаценты) перейти к хирургическому этапу: надвлагалищной ампутации или экстирпации матки без придатков.

Кровотечение вследствие разрывов мягких тканей родовых путей

1. Наложение швов на раны в области клитора сразу после рождения ребенка

2. Наложение швов на раны шейки, влагалища и промежности после выделения последа

3. Для временной остановки кровотечения из разрывов промежности применить наложение зажимов. Восстановление целостности промежности после выделения последа.

Гипотония матки Ранний послеродовый период

Кровопотеря превышает допустимую

Инфузионная терапия

матки

Баллонная тампонада матки

Кровотечение не более 1000 мл, продолжается

Транексам 10-15 мг/кг

Продолжить введение утеротоников

Инфузионная терапия

Утеротоники

Массаж матки на кулаке

Кровопотеря более чем в 3 раза выше допустимой (более 25% ОЦК)

Кристаллоиды

Синтетические коллоиды

Эр. масса 3-4 дозы

СЗП 15-20 мг/кг

Наложение компрессионных швов на матку

Кровопотеря более чем в 2 раза, но менее, чем в 3 раза больше допустимой

Кристаллоиды × 3 раза к объему кровопотери

Лапаротомия, деваскуляризация матки

Перевязка внутренних подвздошных артерий (по возможности)

Гистерэктомия

Определить источник

Последовый период

Разрывы мягких тканей родовых путей

Признаки отделения последа

Отрицательные

Положительные

Наложение швов или зажимов на разрывы до или после рождения последа

Ручное отделение и выделение последа

Выделение последа наружными приемами

Приложение 1. Наружно-внутренний массаж матки через передний влагалищный свод

Приложение 2. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

Кровопотеря (мл)	До 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	До 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря % от массы тела	До 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	200% объема кровопотери	2000	2000	2000
Коллоиды (мл)		500-1000	1000-1500	1500 мл за 24 часа
Свежезамороженная плазма (мл/кг)		15	20-30	20-30
		АЧТВ и МНО увеличены в 1,5 раза и более, фибриноген менее 1 г/л, продолжающееся кровотечение
Эритроциты (мл)			При HB<70 г/л, при кровопотере 100% ОЦК в течение 24 часов, или 50% ОЦК в течение 3 часов, или 25% ОЦК одномоментно
Тромбоциты	При уровне тромбоцитов менее 50×109 в л и клинических признаках кровотечения 1 доза на 10 кг массы тела или 1-2 дозы тромбоконцентрата
Криопреципитат	При снижении фибриногена ниже 1 г/л 1 доза на 10 кг массы тела
Транексамовая кислота	10-15 мг/кг каждые 8 часов или инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения
Активированный VII фактор свертывания	90 мг/кг Условия эффективности: тромбоциты более 50×109 в л; фибриноген более 0,5 г/л; рН более 7,2
Протромплекс 600 (Протромбиновый комплекс (ПТК))	При остром кровотечении 50 МЕ/кг Только при дефиците факторов ПТК