Жүйелі васкулиттер кезіндегі бүйректің зақымдалуы

Біріншілік жүйелі васкулиттер (БЖВ) мүшелер мен тіндердің некрозына әкелетін қан тамырларының қабырғасындағы некроздық қабынудың дамуымен ерекшеленеді. Негізінен тері, буындар, көз, ЛОР-мүшелері, өкпе, бүйрек зақымдалады. Жүректің, ішектің қан тамырларының васкулиті, АГ дамуы мүмкін. Кейбір васкулиттерге нейтрофилдердің цитоплазмасының антигендеріне қарсы антиденелердің (АНЦА, антинейтрофильдік цитоплазмалық антиденелер) түзілуі тән. Жалпы симптоматикамен қатар, жеке ауруларға тән белгілер болады. БЖВ зақымдалған қан тамырларының көлеміне және гранулемалардың болуына қарай жіктеледі (3 қосымша). Балаларда БЖВ өте сирек кездеседі. Балалардағы ерекшеліктеріне байланысты 2006 ж. Еуропаның балалар ревматологтары мен нефрологтары балалардағы кейбір васкулиттерге арналған диагностикалық критерийлер ұсынды (4 қосымша).

Ірі қан тамырларының васкулиттері (Такаясу ауруы, алып-жасушалы артериит) бүйректің зақымдалуына сирек әкеледі. Сондай-ақ балаларда кездесетін Кавасаки ауруында да бүйрек зақымдалмайды. Түйінді полиартериитте (ТП) орта калибрлі артериялардың васкулитіне байланысты бүйрек жиі зақымдалады. ГН дамуы майда қан тамырларының васкулиттеріне (Вегенер гранулематозы, микроскопиялық полиангиит, Шенлейн-Генох ауруы, криоглобулинемиялық васкулит) тән. Орта калибрлі қан тамырларының зақымдалуымен сипатталатын Чардж-Штросс синдромында бүйрек зақымдалуының белгілері сирек кездеседі.

ТП кезіндегі бүйректің зақымдалуы – ТП-ң ең жиі және оның болжамы үшін ең маңызды симптом. Жиі тері, АІЖ, жүйке жүйесі зақымдалады, және де ТП кезіндегі бүйректің зақымдалуы микроскопиялық полиангииттен ерекшеленетін жеке ауру болып есептеледі. Науқастардың орташа жасы 40-60 жас, бірақ балалар да, егде адамдар да ауыруы мүмкін.

Этиологиясы белгісіз. Бірқатар жағдайларда дәрі-дәрмектерді қабылдау себепкер болған. Соңғы кезде ауруды жиі вирустық инфекциялармен байланыстырады және ол жиі HBV-инфекциямен бірігуі мүмкін.

Патогенезі иммунды-қабынулық сипатқа ие.

Клиникалық белгілері. Ауру қызбадан, артралгиядан, миалгиядан, салмақ жоғалтудан басталады, артынан перифериялық нейропатия, торлы ливедо дамиды, теріастылық тығыз түйіндер пайда болуы мүмкін, іші ауырады немесе нәжісте қан анықталады. Аталық бездеріндегі ауру сезімі және олардың қатаюы (эпидидимо-орхит), бұлшықеттердің қатаюы балалардағы ТП-ң ең басты симптомдары болып табылады. Бүйрек қан тамырларының ишемиясы АГ мен бүйрек жеткіліксіздігіне әкеледі. Бүйректің сегментарлы инфарктының дамуына байланысты гематурия немесе бел аймағында ауру сезімі пайда болуы мүмкін. Қабынудың арнайы емес белгілері анықталады (ЭТЖ-ң жоғарылауы, зәрдегі өзгерістер). Арнайы лабораторлық өзгерістер болмайды, АНЦА – теріс. В гепатитінің табылуы маңызды болып табылады. Ангиографияда бүйректік және мезентериалдық қан тамырларының аневризмалары мен окклюзиясының анықталуы шешуші рөл атқарады. Бүйрек биопсиясында өлшемдері орташа артерияларда сегментарлы трансмуралды фибриноидты некроз анықталуы мүмкін, сонымен қатар қан тамырларында ишемиялық өзгерістер немесе инфаркт орын алуы мүмкін. ГН дамуы тән емес.

Емі. ИСЕ болжамды өзгертті. Сәйкес ем жүргізілгенде 10 жылға дейінгі өміршеңдік 80%-ға дейін артады. ГКС-мен және цитостатиктермен емдеу ұтымды болып саналады. ИСЕ-ң емдік режимі мен мөлшерін таңдау ауру белсенділігінің клиникалық-лабораторлық белгілеріне байланысты. Қолайсыз болжамның қауіп факторларына мыналар жатады: науқастың жасының 50-ден асуы, бүйрек пен жүректің зақымдалуы, ішкі мүшелердің ауыр өзгерістері. Бастапқыда МП-ң ЦФ-пен біріктірілген пульс- емінен бастап, артынан пероралды ГКС, ЦФ немесе азатиопринмен сүйемелдеуші ем жүргізеді. ВВГ-мен бірлескен ТП-ті емдеу үшін вирусқа қарсы ем қолданылады (интерферон-α, ламивудин). Вирусқа қарсы ем ПФ сеанстарымен біріктіріліп жүргізіледі. ТП-ті емдеу барысында АГ-ны бақылаудың маңызы зор. Түрлі топтардың антигипертензивтік препараттарын (АӨФт, бета-блокаторлар, ККБ, диуретиктер) түрлі комбинацияда қолдану бүйрек жетіспеушілігінің үдеуін тежеуге, асқынулардың (миокард инфаркті, инсульт) даму қаупін төмендетуге мүмкіндік береді.

АНЦА- ассоциирленген васкулиттерде бүйректің зақымдалуы

Аз иммунды гранулематозды полиангиит GPA, некроздары мен жарты айшықтары бар сегментарлы-пролиферативті ГН анықталатын АНЦА ассоциирленген біріншілік жүйелі васкулиттерге (БЖВ) васкулиттің екі түрі жатады: ұсақ қан тамырларды зақымдайтын ерте – (Вегенер гранулематозы) және микроскопиялық полиангиит (МПА). ВГ және МПА ер адамдар мен әйелдерде бірдей жиілікте кездеседі, науқастардың орташа жасы 50-60 жас. Сондай-ақ, АНЦА-ға оң серологиялық нәтижесі бар, бірақ жүйелі белгілері жоқ бүйректік васкулит бар. Кейбіреулер оны МПА бір варианты деп есептейді.

Этиологиясы мен патогенезін негізінен тыныс алу жолдарының инфекцияларымен байланыстырады. Алтынды стафилоккок тасымалдаушыларында GPA рецидивтері жиірек кездесетіні белгілі. Аурудың алдын алуда уақытында жүргізілген антибактериалдық емнің рөлі туралы мәліметтер бар. GPA мен МПА патогенезінде негізгі рөлге АНЦА ие, алайда АНЦА- ң төменгі титрлері кейбір басқа дәнекер тінінің жүйелі ауруларында және жүйелі жұқпаларда анықталатынын айта кету қажет. ЕGPA полиангииті бар эозинофильді гранулематозда АНЦА 45% жағдайда анықталады. Дәрілік заттармен шақырылған васкулиттерде АНЦА титрлері жоғары болады.

АНЦА – нейтрофильдік антигендермен байланысатын антиденелер. АНЦА-ң екі түрі бар: цитолазмалық ц-АНЦА және перинуклерлық р-АНЦА. ц-АНЦА протеиназға қарсы бағытталған және GPA науқастарда жиірек кездеседі, бірақ бұл аурудың арнайы белгісі болып табылмайды. Перинуклерлық антиденелер 90% жағдайда миелопероксидазаға қарсы бағытталған, олар жиі МПА кезінде анықталады. ТП, Такаясу ауруы және гигант жасушалық артериит АНЦА теріс аурулар болып табылады.

Морфологиясы. Фокалдық және сегментарлық некроздаушы ЭКГН анықталуы тән. ИФ зеттеуде иммуноглобулиндер немесе комплемент фракциялары болмайды (аз иммунды ГН). Бүйрек және басқа ағза тіндерінде гранулемалардың анықталуы GPA тән белгі.

Клиникалық белгілері. Терілікі бөртпелер, АІЖ, ОЖЖ зақымдану белгілері көрінуі мүмкін. Жалпы белгілерге дене қызуының жоғарылауы, салмақтың төмендеуі, миалгиялар, артралгиялар және басқа симптомдар жатады. Жоғарғы тыныс алу жолдарының зақымдануы өте тән белгі болып табылады. Жаралық некроздық риниттер, синуситтер, ортаңғы отит орын алуы мүмкін. Ересектерге қарағанда балаларды жиірек көмей үстілік, трахеялық, эндобронхиалдық стеноздар анықталуы мүмкін (4 қосымша). GPA –ге қарағанда МПА бар науқастарда жоғарғы тыныс алу жолдарының зақымдануы сирек кездеседі және тіндердің деструкциясына әкелмейді. Аурудың болжамын бүйректің зақымдануы мен өкпелік капиллярит анықтайды. Ең қауіпті асқыну өкпеден қан кетуі. Рентгенологиялық массивті инфильтраттар, геморрагиялық альвеолит белгілері анықталады. Вегенер гранулематозында өкпе зақымданады, бірақ өзгерістер жиі тек рентгенде ғана анықталады. GPA науқастарда көз алмасының гранулематозды зақымдануы айтарлықтай экзофтальмге алып келуі ықтимал. Бүйректің зақымдалуы жиі кездеседі (GPA 80-90%, МПА 90-100%). Жеке зәр синдромынан бастап ТҮГН дейін көрініс беруі мүмкін. Жеке зәр синдромы жиі микрогематурия және орташа протеинуриялық сипатта болады. АГ GPA-мен науқастарда бүйрек зақымданса 50 жағдайда кездеседі, МПА те сирек кездеседі.

Диагнозы. Гранулематозды полиангиитке классикалық триада тән: жоғарғы тыныс алу жолдарының, өкпенің, бүйректің зақымдануы. АНЦА-ң (жиі ц-АНЦА) анықталуы немесе бүйрек биопсиясы ВГ диагнозын дәлелдейді. Алайда науқастар жиі Лор дәрігерлерде немесе басқа мамандарда емделіп, аурудың бастапқы сатыларындағы өзгерістер анықталмай қалады. Әдетте нефрологқа келгенде үдемелі бүйрек ауруының белгілері орын алады. Сондықтан, ревматолог пен нефрологтың бірге қызмет жасауы өте маңызды болып табылады. Бүйректің зақымдалуының өзі аурудың ағымын анықтайды, және осы жағдайда нефролог науқасты жүргізуде негізгі рольді атқарады. МПА диагнозын р-АНЦА (80) және шумақтағы жарты айшықтармен аз иммунды фокальды-сегменарлы некроздаушы ГН анықталуымен бүйрек пен өкпенің зақымдалуы дәлелдейді. Қандағы және зәрдегі жалпы өзгерістер арнайы емес (ЭТЖ, СРБ-тың жоғарылауы, эритроцитурия протеинурия). Бүйрек-өкпелік синдромның дамуымен жүретін барлық ГН мен басқа да ауруларға скрининг жүргізілуі қажет, сондай-ақ АНЦА ассоциирленген БЖВ бар науқастарда анти ГБМ, ЖҚЖ-ң серологиялық маркерлерін, ісік ауруларына тексеру қажет. АНЦА-ң анти ГБМ антиденелермен бірге кездесуі мүмкін. Түйінді периартериитпен (ТП) салыстырғанда МПА бар науқастарда ВГВ маркерлері анықталмайды.

Емі. Аурудың болжамы ИСТ уақытылы және адекватты жүргізілгеніне байланысты. Заманауи кезеңде ИСТ дамуының арқасында ВГ мен басқа да БЖВ өмір сүру деңгейі жоғарылады. тұратын және рецидивтерді емдеуден тұратын АНЦА ассоциирленген васкулиттердің Индукциялық, ұстап тұрушы ем және рецидив емін қамтитын, халықаралық қабылданған емдеу қағидаларын ұстану қажет (KDIGO 2012).

Индукциялық ем. Аз иммунды фокалдық сегменарлық некроздаушы ГН-ті емдеу үшін ЦФ пен ГКС ұсынылады. Жағдайы ауыр болмаса және циклофосфамидке қарсы көрсеткіштері бар науқастарда ем Ритуксимаб және ГКС-пен жүргізіледі.

Ерекше жағдайларда:

• қандағы креатинин тез жоғарыласа

• диализдік ем қажет болса

• өкпеден қан кетсе

қосымша плазма алмастыруды (ПА) өткізу ұсынылады. ПА сондай-ақ АНЦА ассоциирленген васкулит пен анти ГБМ бірге кездескен науқастарда көрсетілген. Үш ай көлемінде диализге тәуелді болған және ВГ–ң бүйректен тыс белгілері бар науқастарда ЦФ емін тоқтату ұсынылады. Толық ремиссияға қол жеткізілген соң ұстап тұрушы емді кемінде 18 ай жалғастырады. Диализдегі нгауқастарда аурудың бүйректен тыс белгілері болмаса ұстап тұрушы ем жүргізілмейді.

Ұстап тұрушы ем ретінде азатиоприн 1-2мг/кг/тәул, оны көтере алмаса ММФ 1г дейін тәулігіне 2 рет ұсынылады. Жоғарғы тыныс алу жолдары зақымданған науқастарда қосымша преперат ретінде триметоприм-сульфаметоксозолды қолдану ұсынылған. АЗА мен ММФ жақпаса метотрексат қолданылады (басында 0,3мг/кг/апт, максимальды 2,5мг/апт), бірақ тек ШФЖ >60 мл/мин болса ғана.

Өршу кезеңінде өмірге қауіпті жағдайлар туса индукциялық ем толық көлемде жүргізіледі, науқастың ағдайы аса ауыр болмаса–ГКС, АЗА немесе ММФ-н бірге немесе оларсыз қарастырылады, бірақ ЦФ қолданылмайды.

Аурудың рефрактерлік түрлері. ЦФ және ГКС-ң индукциялық еміне резистенті АНЦА ассоциирленген ГН еміне ритуксимаб қосу немесе в/ішіне иммуноглобулиндер қолдану немесе ПА жүргізу ұсынылады. Иммуносупрессия режимі АНЦА титрлеріне емес, мүшелердің зақымдану белсенділігіне байланысты. Бүйрек трансплантациясы бүйректен тыс көріністерге толық реиссияға қол жеткізілген соң кемінде 12 айдан кейін ұсынылады. МПА ПА курстарын және в/ішіне иммуноглобулин енгізуді жиі қайталап өткізуге көрсеткіштердің көп болуымен ерекшеленеді. Себебі бұл ауруға ауыр өкпелік васкулит тән. Васкулиттің негізгі көрінісі ТҮГН болса, МП мен ЦФ пульстік емін тез бастаудың өмірлік маңызы болады. Қазіргі кезде агрессивті ИСТ жүргізілсе де 5 жылдық өміршеңдік 65%-ды құрайды.

Полиангииті бар эозинофильді гранулематоз немесе бұрынғы Чардж Штросс синдромы (ЧШС) аллергиялық ринит, астма және эозинофилиямен байқалады. Басымырақ кіші және орта калибрлі қан тамырларын зақымдайды. 40-50 жастағы ер адамдар мен әйелдер біркелкі жиілікте ауырады. Себебі белгісіз. Аурудың бастапқы кезінде дене қызуының жоғарылауы, салмақ жоғалту, миалгиялар, полиартриттер, терідегі бөртпе, мононевриттер және басқа да симпомдар болуы мүмкін. Зәрдегі өзгерістер мен бүйрек қызметінің бұзылуы шамалы болады. ГКС-мен емдеу фонында төмендейтін қанда эозинофилияның болуы тән. IgE деңгейі жоғарылауы мүмкін. ЭТЖ, СРБ жоғарылайды, 45% науқастарда АНЦА оң болады. Тіндердің биопсиясы эозинофильдік гранулеатоздық қабынудың бар екенін растайды, кейде интерстицииде эозинофильді инфильтраттар мен гранулемалары бар фокалдық сегментарлық некроздаушы ГН орын алуы мүмкін.

Емі. 6-12 ай бойы преднизолон 1мг/кг/тәул тағайындалады. Ремиссияға қол жеткізілсе ПЗ тоқтатылып қандағы эозинофильдер мөлшеріне, қабынудың жедел фазасының көрсеткіштеріне (ЭТЖ, СРБ). бақылау жасалады. 25% науқастарда ГКС тиімді болмаса рецидивтер байқалады, мұндайда қосымша ЦФ тағайындалады.

Криоглобулинемиялық васкулиттердегі бүйректің зақымдалуы

Криоглобулиндер – бұл 37°С-ден төмен температурада тұнбаға шөгіп, қыздырғанда еритін иммуноглобулиндер. Олар қанда әр түрлі аурулар кезінде пайда болады. Иммуноглобулиндер құрамына байланысты 3 типін ажыратады: 1 типтегі криоглобулиндер IgG немесе IgM моноклональдық белоктардан тұрады, лимфопрлифиративті аурулары бар науқастарда-миелома, лимфома, Вальденстром макроглобулинемиясы; 2 немесе 3 типтегі криоглобулиндерді аралас деп атайды, себебі олардың кұрамында моноклональді IgM және поликлональді IgG 2 типінде; поликлональді IgM және IgG 3 типінде болады. Криоглобулинемиясы бар науқастардың шамамен 1/3 бөлігінде (көбінесе 2 типінде) симптомдары осы белоктың болуымен байланысты жүйелі васкулиттің типті көрінісін «эссенциалды аралас криоглобулинемия» деп атайды. Эссенцияльды аралас криоглобулинемиясы бар науқастарда әдетте шумақтар зақымдалады.

Аралас криоглобулинемияның этиологиясы мен патогенезі. «Эссенциалды» деген термин шартты болып табылады. Қазіргі кезде вирустық инфекциялар, бірінші кезекте вирусты гепатиит С (ВГС) инфекциясының орны көрсетілген. Криоглобулинемияның 2 типі жиі ВГС инфекциясымен немесе аутоиммунды аурулармен бірге жүреді. ВГС-ң әсерінен В лимфоциттер апоптозға резистентті болады да, аутоантиденелер түзілуі жоғарлайды. Моноклональды IgM аутоантиденелері ревматоидтық фактор болып табылады және басқа Ig дердің Fc фрагменттерімен өзара байланысады. Нәтижесінде 2 типті криоглобулиндер түзіледі. Криоглобулиндер ұсақ қан тамыр қабырғаларында, соның ішінде шумақ каппилярларында шөгеді. Бүйрек 2 типті криоглобулиндермен ауыр зақымдалады. 3 типтен айырмашылығы оған бүйректік көріністер тән емес, криоглобулинемияның 2 типінде гломерулонефриттің ерекше нұсқасы - криоглобулиндік гломерулонефрит дамиды. 3 типті КГЕ науқастарда криоглобулиндердің қандағы концентрациясы төмен болады. Олар сондай-ақ ВГС немесе аутоиммунды аурулармен бірге кездеседі. 3 типті КГЕ уақыт өте келе ВГС бар 2 типке ауысады деген болжам бар.

Морфологиясы. Шумақтарда диффузды пролифиративті өзгерістер табылады. КГЕ –нефрит 1 типті МПГН–ң варианты болып есептеледі, ол аралас КГЕ тек қана 2 типімен байланысқанда байқалады. Оның бірнеше ерекше белгілрі бар: СМ мен ЭМ-да капиллярлар кеңістігі мен субэндотелийде ірі ұйымдасқан депозиттер бар екені анықталады. ИФ –да мезангийде IgG, С3 (тамыр ішілк тромб), депозиттер анықталады. Көп жағдайда С3 шөгуі байқалады. ГБМ-ң екі контурлығы МПГН 1 типіне қарағанда КГЕ МПГН кезінде айқынрақ болады.

Клиникалық көрінісі. Криоглобулинемиялық васкулиттің көптеген бүйректен тыс көріністері сипатталған, соның ішінде артралгия, аяқ терісіндегі пальпацияланатын пурпура, кейде с изъязвлениями, Рейно синдромы, перифериялық полинейропатия. Абдоминальды синдром көріністері, гепатоспленомегалия болуы мүмкін. Ішкі мүшелерден жиі бүйрек зақымдалады (35-50 % науқастарда),әдетте гломерулонефрит дамиды. Аралас КГЕ да бүйрек зақымдалу белгілері әдетте кеш, бірнеше ай немесе бірнеше жылдардар өткен соң, алғашқы белгілері пайда болған соң көрінеді. Сирек жағдайларда ГН дамуы васкулиттің басқа көріністерінен бұрын басталады. ГН протеинурия, гематуриямен көрінеді, кейде НС байқалады. Дебютте ТҮГН болуы мүмкін. Криоглобулинемиялық ГН бар науқастарда ауыр дәрежедегі АГ ерте дамуы анықталады.

Диагнозы .Диагноз негізделеді:

• Бүйрек биоптатында СМ,ЭМ,ИФ кезінде тән өзгерістер

• Комплемент жүйесіндегі айқын бұзылыстар (С4,С1q денгейлерінің төмендеуі,С3 калыпты болуы)

• Қан сарысуында КГ анықталуы

• Үлкен диагностикалық маңызы ға ие ВГС маркерлерінің (антидене және РНК) анықталуы