Гипотензивная терапия
Гипотензивная терапия включает:
- Антиадренергические средства преимущественно центрального действия: допегит (альдомет, альфа-метил-дофа), по 1 таб. 0,25 4 раза в день. Они повышают активность альфа-адренорецепторов ствола мозга, и как следствие, снижает симпатическую активность на периферии. Действуют преимущественно на общее периферическое сопротивление, в меньшей степени уменьшает сердечный выброс. Механизм действия связан с нарушением синтеза симпатических медиаторов: образуется сложный метилированный медиатор — альфа-метилнорадреналин. При длительном применении возможны побочные эффекты: задержка натрия и воды в организме, увеличение ОЦК, объемная перегрузка сердца, что может привести или усугубить сердечную недостаточность. Поэтому необходимо комбинировать с салуретиками: аллергические реакции, напоминающие СКВ, дерматиты . Лечение целесообразно начинать с малых доз (3 таб. в сутки), постепенно доводя дозу до 6 таб., в день. При длительном лечении проводят реакцию Кумбса через каждые 6 месяцев или заменяют препарат. Гемитон (клофелин, катапресан) таб. 0,075 мг производное имидазолина. Действует на альфа адренорецепторы головного мозга и оказывает тормозное влияние на сосудодвигательный центр продолговатого мозга, обладает также седативным действием. Главным образом, снижает общее периферическое сопротивдение, возможно, действует и на спинной мозг, почти нет побочных эффектов, кроме сухости во рту, замедления двигательной реакции. Гипотензивный эффект в целом слабый. Применять по 0,075 мг 3 р.
- Постганглионарные адреноблокаторы:
+ Группа гуанетидина Октадин (изобарин, исмелин, гуанетидина сульфат) 0,025. Механизм действия октадина основан на вымывании из гранул нервных окончаний катехоламинов и усилении их утилизации. Является одним из самых сильнодействующих препаратов. В отличие от резерпина не способен проникать через ГЭБ. Снижает тонус артериол (уменьшает периферическое сопротивление и диастолическое давление) и тонус вен (увеличивает количество крови в венозном резервуаре и уменьшает венозный возврат к сердцу, тем самым, уменьшая сердечный выброс). Гипотензивное действие препарата усиливается при переходе в вертикальное положение, таким образом, может возникать гипотония в ортостазе и при физической нагрузке. Ортостатический коллапс очень опасен при наличии атеросклероза. В первые дни лечения целесообразно назначать малые дозы (25 мг в сутки) во избежание ортостатических осложнений. Далее дозу постепенно увеличивают. АД при контроле лечения октадином необходимо измерять не только лежа, но и стоя. Из-за значительного количества осложнений не является препаратом выбора при ГБ. Показанием к его применению является стойкая артериальная гипертензия + отсутствие эффекта от других гипотензивных средств. Абсолютно противопоказан при феохромоцитоме.
+ Группа раувольфии (нейролептики центрального действия) Резерпин (рауседил), ампулы по 1,0 и 2,5 мг, таб. 0,1 и 0,25 мг. Проникает через ГЭБ и оказывает действие на уровне ствола мозга и периферических нервных окончаний. Гипотензивный эффект средний, механизм действия основан на истощении депо катехоламинов (вызывает дегрануляцию катехоламинов и последующее их разрушение в аксоплазме нейронов). Вследствие угнетения симпатической нервной системы начинает преобладать парасимпатическая, что проявляется симптомами ваготонии: брадикардия, повышение кислотности желудочного сока + увеличение моторики желудка, что может способствовать образованию пептической язвы. Резерпин может также спровоцировать бронхиальную астму, миоз. Отсюда противопоказания: язвенная болезнь, бронхиальная астма, беременность. Начинают лечение с 0,1 – 0,25 мг/сут, постепенно доводя дозу до 0,3 – 0,5 мг/сут. Снижение давления происходит постепенно, в течение нескольких недель, но при парентальном введении рауседила (обычно при кризах) эффект наступает весьма быстро. Раунатин (раувазан) таб. 0, 002, слабее резерпина выражено действие на ЦНС + обладает антиаритмической активностью, так как содержит алколоид аймалин.
- Бета-адреноблокаторы. Блокада бета-адренорецепторов сопровождается уменьшением ЧСС, величины ударного объема и секреции ренина. При этом устраняются избыточные влияния симпатических нервов на эти процессы, которые регулируются через бета-адренореактивные системы. Особенно широко применяются при лечении начальных стадий гипертонической болезни. Особенностью препаратов этой группы является хорошая переносимость и отсутствие серьезных осложнений. Бета-рецепторы в различных тканях специфичны: выделяют бета-1 и -2 адренорецепторы. Активация бета-1 рецепторов приводит к увеличению силы и частоты сердечных сокращений и к усилению липолиза в жировых депо. Активация бета-2 рецепторов вызывает гликогенолиз в печени, скелетных мышцах, приводит к расширению бронхов, расслаблению мочеточников, гладких мышц сосудов. Механизм действия основан на конкурентной блокаде рецепторов и на стабилизации мембран по типу местных анестетиков:
+ Анаприлин (пропанол, индерал, обзидан) 0,01 и 0,04. Применяется наиболее часто ввиду отсутствия симпатомиметической активности. Угнетает как бета-1, так и бета-2 адренорецепторы. Вызывает брадикардию, уменьшает сердечный выброс. Также блокирует синтез ренина, так как в юкстагломерулярном аппарате заложены бета-2 рецепторы. Начальная доза 60 – 80 мг/сут, далее увеличивают до 200 мг/сут. При достижении эффекта — поддерживающие дозы.
+ Окспренолол (Транзикор) таб. 0,02. Имеет ряд особенностей: обладает антиаритмической активностью. Оказывает преимущественное действие на бета-2 рецепторы, однако, селективность неполная. Гипотензивное действие выражено слабее анаприлина. Препараты назначаются энтерально, действие проявляется через 30 мин, максимум через 2 – 3 часа. Гипотензивный эффект развивается медленно и зависит от стадии заболевания: так при лабильной гипертонии снижение АД наступает уже на 1 – 3 день, нормализация на 7 – 1О день. Наиболее четко эффект проявляется у больных с исходной тахикардией и гиперкинетическим типом нарушения гемодинамики. Менее четко гипотензивный эффект наблюдается при стойкой гипертонии на больших цифрах и в пожилом возрасте. Осложнения бывают редко, однако возможна резкая брадикардия с синоаурикальным блоком и другие нарушения ритма и проводимости.
Бета-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, бронхитах, при сопутствующей сердечной недостаточности, язвенной болезни и при ряде хронических заболеваний кишечника. Осторожно назначать при исходной брадикардии и нарушениях ритма. Оптимально сочетание с салуретиками и моторными спазмолитическими средствами.
Наиболее обоснованным при гипертонической болезни является применение натрийуретических препаратов (салуретиков):
- Гипотиазид (дихлотиазид) таб. 0,025 и 0,1. Оказывает значительное гипотензивное действие при ГБ. Снижение АД связано с диуретическим эффектом, уменьшением ОЦК, вследствие чего уменьшается сердечный выброс. Иногда при приеме гипотиазида как рефлекторная реакция на уменьшение ОЦК возникает тахикардия и увеличивается ОПС. По мере лечения нормализуется электролитический градиент сосудистой стенки, уменьшается ее отечность, снижается чувствительность к катехоламинам и ангиотензиногену. Увеличивается потеря. К+ с мочой. Дозу подбирают индивидуально.
- Фуросемид (лазикс) таб. 0,04ж ампулы 1% — 2,0 мл. Сильнодействующий диуретик. Действие после приема начинается в среднем через 30 мин. Особенно быстро препарат действует при в/в введении — через 3 – 4 мин. Механизм действия основан на угнетении обратного всасывания натрия и воды, натрий начинает выходить из сосудистой стенки, т. к. выводится преимущественно внутриклеточный натрий. Всегда с мочой теряются ионы К+, поэтому необходимо назначение препаратов калия или комбинация с калий сберегающими диуретиками. Лазикс вызывает непродолжительный гипотензивный эффект, поэтому препарат мало пригоден для длительного применения, используется чаще при кризах. При длительном применении салуретика можно спровоцировать подагру и скрытую гипергликемию превратить в явную. Также увеличивается свертываемость крови, появляется склонность к тромбозам.
- Клопамид (бринальдикс) таб. 0,02, механизм действия тот же; но в отличие от фуросемида, обладает более длительным действием — до 20 часов.
- Триамтерен (птерофен) капсулы по 0,05. Является активным диуретиком, вызывает активное выведение натрия без увеличения выведения калия (т. к. угнетает секрецию калия в дистальных канальцах). Сочетают с препаратами, вызывающими потерю калия. Эффект быстрый, через 15 – 2О мин, сохраняется 2 – 6 часов.
- Спиронолактон (верошпирон, альдактон) таб. 0,025. Блокирует действие альдостерона путем конкретного взаимодействия, т. к. близок к нему по структуре. Ослабляет явления вторичного гиперальдостеронизма, развивающегося в поздних стадиях ГБ и при симптоматических гипертензиях, а также при лечении салуретиками тиазидного ряда (гипотиазид). Применять только в сочетании с салуретиками, по 75 – 130 мг/сут, курсами по 4 – 8 недель. Потенцирует также действие симпатолитиков. Особенно эффективен при повышенной секреции альдостерона и низкой активности ренина плазмы.
- Миотропные средства. Апрессин (гидрализин) таб. 0,01 и 0,025. Оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуру артериол. Подавляет активность ряда ферментов в сосудистой стенке, что приводит к падению ее тонуса. Понижает преимущественно диастолическое давление. Начинают с доз 10 – 20 мг 3 раза в день, далее разовую дозу увеличивают до 20 – 50 мг. Применяют только в сочетании с другими средствами, особенно показан при брадикардии и малом сердечном выбросе (гипокинетический тип). Рациональное сочетание: резерпин + апрессин (адельфан) + гипотиазид. Хорошо комбинируется с бета-адреноблокаторами — это одна из лучших комбинаций для больных со стойкой гипертензией. Побочное действие апрессина: тахикардия, усиление стенокардии, пульсирующие головные боли, покраснение лица.
- Дибазол таб. 0,04 и 0,02; амп. 1% — 1 мл. Сходен по действию с папаверином, снижает ОПС, улучшает почечный кровоток, мало побочных эффектов.
- Папаверин 0,04 и 0,02; амп. 2% — 2,0. См. дибазол. Из побочных явлений возможна желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада.
- Сильно действующие вазодиляторы, синтезированные в последние годы: Миноксидил (празозин) 0,001. Диазоксид (гиперстад) 50 мг. Нитропруссид Натрия амп. 50 мг. Депрессин: гипотиазид 10 мг + резерпин 0,1 мг + дибазол 0,02 + нембутал 0,25.