Принципы лечения

Решение о начале антибактериальной терапии, как правило, принимают немедленно после установления диагноза. По крайней мере это необходимо при тяжелом течении пневмоний. Течение пневмонии определяется как тяжелое при многодолевом поражении, при пневмониях единственного легкого, а также при наличии таких осложнений, как сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность III степени, нарушение выделительной функции почек. Существуют также признаки, при наличии которых можно говорить о существенном увеличении риска летальности. Среди них - выраженная дыхательная и/или сосудистая недостаточность, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, анемия, септические состояния и нарушения сознания. Понятно, что если пневмония протекает тяжело или имеются вышеперечисленные факторы риска, промедление в назначении адекватной терапии недопустимо, выбор антибиотиков должен быть оптимальным, путь введения препаратов предпочтительнее парентеральный.

Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков. В современных условиях обыкновенной больницы следует использовать максимально дешевые препараты, к которым маловероятна резистентность. К препаратам второго ряда относят препараты с серьезными побочными действиями и те препараты, которые очень дороги (карбапенемы, цефалосоприны третьего и четвертого поколений, макролиды и даже параентеральные фторхинолоны). Однако, в клинической практике редки ситуации, когда при установлении диагноза пневмонии известен ее возбудитель. Поэтому определенный интерес представляет выбор антибиотика после доступного всем лечебным учреждениям исследования - исследования окрашенного по Граму мазка мокроты.

Если при этом исследовании выявляются грамположительные диплококки, то возможный возбудитель - пневмококк, значит, препарат первого ряда - пенициллин или эритромицин. Обнаружение цепочек грамположительных кокков свидетельствует о стрептококковой инфекции и можно использовать также пенициллин и эритромицин. Если в мокроте - гроздья грамположительных кокков - то это стафилококк, и требуется назначение пенициллиназоустойчивых пенициллинов (оксациллин), эритромицина, доксициклина или фторхинолонов. Грамотрицательные палочки - это гемофильные палочки, против них эффективны фторхинолоны, левомицетин, цефалоспорины, из доступных препаратов - комбинация оксациллина с гентамицином.

Нередко при микроскопии мокроты идентифицировать микроорганизмы не удается, и можно ориентироваться только на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры или на микс - инфекцию. Во всех этих ситуациях необходимы комбинации - минимально возможная - это пенициллин с гентамицином, если можно, то - ампициллин с гентамицином, клафоран с гентамицином. Если преобладает грамположительная флора, то пенициллины можно заменить эритромицином или доксициклином, а при грамотрицательной флоре оптимальная комбинация - фторхинолон с гентамицином.

В реальной жизни нередки ситуации, когда больной уже принимал антибиотики и поэтому микробиологические исследования неинформативны.

Принимая решение о выборе препарата или препаратов, врач должен учитывать возможность развития аллергической реакции, поэтому крайне важно уточнить аллергологический анамнез. При аллергии к пенициллину нельзя применять ни один из препаратов этой группы и цефалоспорины. При аллергии к сульфаниламидам исключается использование ко-тримоксазола (бисептола). При сенсибилизации к одному антибиотику из группы нельзя назначать ни один из препаратов из этой группы. Уточнение аллергологического анамнеза - лучший способ избежать возможной опасности.

Значение проблемы приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам все возрастает. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Например, практически бесперспективно лечить пневмонию сульфаниламидами (бисептолом, например). Можно полагать, что это обусловлено многолетним применением этих антибактериальных средств в качестве препаратов 1-го ряда при лечении бронхолегочных инфекций в поликлинике. Увеличилось число штаммов гемофильной палочки, резистентных к ампициллину.

В большинстве случаев антибиотики назначают в средне терапевтических дозах. Уменьшение дозировок допустимо при почечной и печеночной недостаточности - дозу снижают вдвое. При лечении септической или осложненной пневмонии дозы антибиотиков должны быть выше. Как правило, лечение начинается с парентерального введения лекарственных средств. Пероральная химиотерапия возможна тогда, когда препараты обладает высокой биодоступностью (например, фторхинолоны) или в конце курса, когда высокая концентрация препарата в тканях уже не требуется.

Обычно длительность антибиотикотерапии - 7-10 дней. Сроки могут быть сокращены до 5 дней, если используется азитромицин (рулид, препарат последнего поколения группы макролидов), однако этот препарат можно назначать только при легких и среднетяжелых формах болезни. При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяют 10-14 суток, при легионеллезных инфекциях - не менее 14 дней (21 день - если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита).

Оценку эффективности проводимой терапии проводят через 48-72 часа после ее начала. В этот период лечение не изменяют, если состояние пациента не ухудшается. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2-4 суток. В начале терапии рентгенологические данные могут ухудшаться. Эти означает плохой прогноз только у критически тяжелых больных. Аускультативные феномены в легких сохраняются более 1 недели, а рентгенологически определяемая инфильтрация исчезает на 2-4 неделе.

При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. Существуют определенные группы риска развития госпитальной пневмонии, аспирационные пневмонии, и пневмонии, развившиеся после торакоабдоминальных вмешательств, как правило, вызываются грамотрицательными палочками иили анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительнее лечить такие пневмонии комбинацией метронидазола с клафораном или ципрофлоксацином. При комах и ЧМТ возможно применение только ципрофлоксацина или сочетания - клафоран + гентамицин. Наиболее сложны пневмонии, развившиеся у больных, длительно находящихся в стационаре, получавших повторные курсы антибиотиков, и в случаях продолжительной искусственной вентиляции легких. В этих случаях возрастает этиологическая роль синегнойной палочки и внутрибольничной флоры, - тех же стафилококков и грамотрицательных палочек с тотальной приобретенной устойчивостью. В такой ситуации необходимы препараты резерва - антисинегнойные пенициллины - карбенициллин в сочетании с ципрофлоксацином, неплохо было бы добавить метронидазол. Если не найдено синегнойной палочки, то можно применить другую, довольно недорогую и эффективную комбинацию - рифампицин в сочетании с левомицетином и гентамицином, однако в этом случае надо бдительно наблюдать за больным - эта комбинация характеризуется большой токсичностью и вероятностью побочных эффектов.

Эффект от начальной терапии может отсутствовать по нескольким причинам:

- возбудитель нечувствителен к антибиотику (чаще такое бывает при монотерапии);

- возбудитель имеет приобретенную резистентность (лечение одним и тем же препаратом или одной и той же комбинации более 7 дней, если это не хламидийная пневмония);

- пациент сенсибилизирован к антибиотику (это видно сразу - у больного появляется аллергическая реакция);

- возможно, имеются нагноительные осложнения (это - сложная ситуация, больного должны осмотреть ЛОР, невропатолог, необходимо УЗИ брюшной полости, повторные ежедневные анализы мочи и крови, такая ситуация наиболее вероятна у больных диабетом, поэтому необходимо следить за гликемией и поддерживать ее в пределах нормогликемии, лучше перевести больного на введение коротких инсулинов по уровню гликемии).

При неэффективности антибиотик 1-го ряда заменяют на препарат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному препарату, или заменяют на антибиотик с более широким спектром действия. В этой ситуации практически всегда есть ответ бактериологического исследования или врач убеждается в его неинформативности. Коррекция антибактериальной терапии может быть неэффективной в следующих случаях:

- возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам (вероятно, анаэробная флора - используют метронидазол);

- имеются нагноительные осложнения (обсуждаются выше);

- произошла сенсибилизация к антибиотикам (терапию кардинально меняют на препараты из других групп, в такой ситуации можно попробовать ципрофлоксацин, пока не часто применяющийся в России, поэтому менее вероятна сенсибилизация);

- возможно наличие туберкулеза или опухоли - показана томография и решение вопроса о дальнейшей тактике ведения больного, может потребоваться КТ.

Если же ничего не выходит, то в этой ситуации единственный выход - комбинация трех препаратов очень широкого спектра действия, которые закроют практически всю имеющуюся флору, например, цефтазидим + рифампицин + торбрамицин, можно попробовать доксициклин + рифампицин + гентамицин (довольно дешевая комбинация), и главное - не забывать о том, что у части больных с иммунодефицитом, пневмония может быть грибковой (требует применения противогрибковых препаратов, например, амфотерицина-В или флюконазола, обладающих очень высокой токсичностью) или пневмоцистной (такая пневмония лечится увы, только карбапенемами, курс лечения которыми на сегодняшний день стоит как минимум 30 тысяч рублей), если же карбапенемов нет, можно попробовать эритромицин или доксициклин в сочетании с рифампицином.

Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки действенности терапии. В той ситуации начинают с комбинации пенициллина и гентамицина, если же есть хоть малейшее подозрение на анаэробную инфекцию (это верно в отношении послеоперационных больных и перенесших аспирацию), то к этой комбинации добавляют метронидазол. Можно попробовать такие сочетания: этриромицин или доксициклин с клафораном или гентамицин + ципрофлоксацин.

В настоящее время появились и новые понятия, например, постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды и фторхинолоны) создают исключительно высокие комбинации в легочной паренхиме и после отмены препарата действие антибиотика продолжается. Постантибиотический эффект продолжается 2-4 дня от начала терапии, поэтому эти препараты можно назначать всего на пять дней при неосложненной внебольничной пневмонии (если не предполагается госпитализация).

Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении количества инъекций привело созданию программ ступенчатой терапии. При использовании этой методики начинают с парентерального введения антибиотика, при достижении клинического эффекта, через 2-3 дня от начала лечения переходят на таблетированные препараты. Лучше всего эта схема работает в отношении фторхинолонов, так как эти препараты обладают прекрасной биодоступностью как при парентеральном, так и при пероральном приеме (до 98%).

Высокая эффективность такой методики отличается ее низкой стоимостью, не только вследствие того, что ампулы дороже таблеток, но и за счет того, что для проглатывания таблеток не требуются шприцы, капельницы, растворы и участие медсестры. Такая терапия легче переносится больными, так как им делают меньше неприятных уколов. Принципиально по такой схеме можно назначать не только один антибиотик, но и несколько с разным спектром действия. Препараты для такой методики - ампициллин, амоксициллин, амоксиклав, клиндамицин, фторхинолоны, макролиды, левомицетин, некоторые цефалоспорины.

Современные тенденции лечения пневмоний - это отход в сторону монотерапии, даже при госпитальных пневмониях.

Никогда не стоит забывать о том, что одними антибиотиками делу не поможешь. Больному всегда нужно назначать отхаркивающие, противовоспалительные, бронхолитические препараты, фитотерапию, корригировать неизбежные расстройства иммунитета, проводить витаминотерапию, и ни в коем случае не забывать, что после 3 дней применения любого антибиотика у 100% больных развивается дисбактериоз, и назначать его профилактику, по крайней мере, предупреждать больного, что он должен в день выпивать не менее 500 мл молочных продуктов с бифидофлорой.