Фасции таза, fasciae pelvis

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париетальную и висцераль­ную фасции. Париетальная тазовая фасция, fascia pel­vis parietalis, покрывает пристеночные мышцы поло­сти таза - m-piriformis, m. obturatorius intemus, m.coc-cygeus,' а также мышцы, образующие дно малого таза - mm. levator ani, transversus perinei profundus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Наиболее выражена эта фасция в области внутренней запирательной мышцы, значи­тельно тоньше она в области грушевидной и копчико­вой мышц. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до се-

112.

Мочеполовая диафрагма мужчины (по Callender с измене­ниями).

1 - symphysis pubica; 2 - lig. arcuatum pubis; 3 - v. dorsalis penis; 4 - a., n. dorsalis penis; 5 - lig. transversum perinei; 6 - m. transversus perinei profundus; 7 - fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 8 - fascia dia-phragmatis urogenitalis superior; 9 - urethra и ш. sphincter urethrae; 10 -gLbulbourethralis (Cowperi).

далищной ости, париетальная тазовая фасция, утол­щаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendinous fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальную фасцию, покрывающую эту мышцу сверху, называют верхней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior, а фасцию, покры­вающую мышцу снизу, - нижней фасцией диа­фрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Обе эти фасции соединяются и срастаются с указанной выше сухожильной дугой. Это сращение при неболь­шом усилии разъединяется, и клетчатка подбрюшин-ного этажа малого таза может сообщаться с клетчат­кой промежности (седалищно-прямокишечной ям­кой), отсюда - возможность дренирования гнойников малого таза через промежность. Париетальная фас­ция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фас­цией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis ur­ogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, - нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.

У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. transver­sum perinei.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visce-ralis, образует для органов малого таза замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Органы малого таза занимают срединное положе­ние и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки (см. ниже).

Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I - cavum pelvis peritoneale, II - cavum pelvis subperitoneale, III - cavum pelvis subcutaneum (рис. 113).

Брюшинный отдел, cavum pelvis peritoneale, муж­ского (женского) таза. В мужском тазу (см. рис. 98) брюшина с передней стенки переходит на верхнюю, частично - на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу попереч­ную пузырную складку, plica vesicalis transversa. При наполнении мочевого пузыря поперечная складка сглаживается и брюшина отходит кверху. Эта особен­ность взаимоотношений брюшины и мочевого пу­зыря используется для пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных оперативных вмешательствах на нем доступом через брюшную стенку. У мужчин брю­шина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков (здесь брю­шина отстоит от основания предстательной железы на 1-1,5 см) и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio recto-vesicalis. Это углубление по сторонам ограничено пу-зырно-ректальными складками- брюшины. Дно пря-мокишечно-пузырного углубления фиксировано к сухожильному центру промежности брюшинно-про-

межностным апоневрозом (Денонвиллье-Салищева) и является самой низкой точкой тазовой части брюш­ной полости.

В прямокишечно-пузырном углублении может скапливаться воспалительный экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах па­ренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спай­ками, может образовывать гнойники, изолированные от 'свободной брюшной полости.

При переходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового по­звонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше уже образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.

В женском тазу брюшина, покрывая заднюю по­верхность мочевого пузыря, переходит затем на пе­реднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina (рис. 114). Спереди шейка матки и тем более влагалище находятся подбрю-шинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брю­шина спускается ниже шейки матки, покрывает за­дний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубле­ние, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Да­лее ход брюшины и отношение ее к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают.

Соотношение пространства Дугласа с задним сво­дом влагалища имеет практическое значение, так как дает возможность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно определять в брюшной поло­сти наличие позадиматочных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т.д.). Пункция прямоки-шечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидко­сти путем кольпотомии (вскрытие заднего свода вла­галища).

Прямокишечно-маточное углубление с боков огра­ничено одноименными складками брюшины - plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней по­верхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sac-routerinum, играющие важную роль в фиксации матки. Plicae rectouterinae прикрывают прямоки­шечно-маточное углубление и сверху, изолируя его до известной степени от общей полости малого таза.

113.

Этажи полости таза (схема фронтального разреза че­рез женский таз).

I - cavum pelvis peritoneale; II - cavum pelvis subperitoneale; III - ca-vum pelvis subcutaneum; 1 - брюшина; 2 - uterus; 3 - m. levator ani;

4 - vagina.

114.

Ход брюшины в женском тазу.

1 - tuba uterina; 2 - ovarium; 3 - uterus; 4 - rectum; 5 - fomix vaginae (pars posterior); 6 - fomix vaginae (pars anterior); 7 - ostium vaginae;

8 - urethra; 9 - corpus clitoridis; 10 - symphisis pubica; 11 - vesica uri-naria; 12 - excavatio rectouterina; 13 - excavatio vesicouterina.

По сторонам от матки располагаются во фронталь­ной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri, являющиеся дупликатурами брюшины. Они напра­вляются к боковым стенкам таза и переходят в прй-стеночную брюшину.

Подбрюшинный отдел, cavum pelvis subperitone-ale. Заключен между брюшиной и париетальной фас­цией (рис. 115). Он вмещает части органов, не име­ющие брюшинного покрова, сосуды, нервы, лимфати­ческие узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку. Органы здесь покрыты висцеральной фас­цией, которая отграничивает ряд висцеральных клет-чаточных пространств: околопрямокишечное, около­маточное, околопузырное, околопростатическое и др.

В подбрющинном отделе малого таза, в сагитталь­ной плоскости, проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего

115.

Фасции и клетчаточные пространства мужского (а) и женского (б) таза (схема).

1 - fascia pelvis parietalis; 2 - spatium prevesicale; 3 - fascia prevesica-Us; 4 - vesica urinaria; 5 - m. obturatorius intemus; 6 - spatium laterale;

7 - fascia pelvis visceralis; 8 - spatium retrovesicale; 9 - fascia peritoneo-perinealis; 10 - rectum; 11 - fascia rectalis; 12 - spatium retrorectale;

13 - vesicula seminalis; 14 - uterus; 15 - spatium pararectale; 16 - para-metrium.

отверстия запирательного канала, затем, следуя спе­реди назад, сливаются с фасцией мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверх­ности крестца, ближе к крестцово-подвздошному соч­ленению. В каждом из отрогов располагаются висце­ральные ветви сосудов и нервов к органам таза.

Во фронтальной плоскости, как было указано, ме­жду мочевым пузырем, предстательной железой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-про-межностный апоневроз, который, дойдя до сагитталь­ных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выде­лить следующие париетальные клетчаточные про­странства: предпузырное, позадипузырное, позади-прямокишечное и два боковых.

Все они имеют практическое значение как места возникновения и локализации флегмон малого таза.

Предпузырное клетчаточное пространство, spa­tium prevesicale s. retropabicum. Задняя стенка влага­лища прямых мышц живота в нижнем отделе пред­ставлена поперечной фасцией. Параллельно ей, между фасциальными влагалищами пупочных арте­рий, натянут еще один листок фасции, который, до­йдя до мочевого пузыря, переходит на его переднюю поверхность и дает отроги на его заднюю стенку. Эта так называемая предпузырная фасция (fascia prevesi­cale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликату-рой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (пе­редний и задний) замыкаются на боковой поверхно­сти мочевого пузыря. По его сторонам в кософрон-тальной плоскости расположены фасциальные боко­вые заслонки. Они отграничивают предпузырное клетчаточное пространство от расположенных позади них боковых клетчаточных пространств малого таза. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia). Дном предпузырного про­странства по сторонам от средней линии служит пе­редний отдел диафрагмы малого таза. В предпузыр-ном клетчаточном пространстве располагаются рых­лая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кро­воснабжении мочевого пузыря.

Пути распространения гнойных затеков из предпу­зырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боко­вые пристеночные пространства таза; в околопузыр­ную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в обла­сти пупка, под кожу.,

Через предпузырное пространство осуществляется доступ к мочевому пузырю при операции надлобко­вого (высокого) сечения мочевого пузыря. Предпу­зырное пространство при переломах лобковых костей служит местом скопления излившейся крови. При повреждении костей возможно также ранение моче-

вого пузыря с образованием мочевых затеков в пред-пузырное пространство с последующим развитием флегмоны.

Дренирование таких флегмон из-за глубокого залегания их представляет большие трудности. До­ступы к ним осуществляются по Мак Уортеру-Бу-яльскому и Куприянову.

Позадипузырное клетчаточное пространство, spa-tium retrovesicale. Располагается между задней стен­кой мочевого пузыря, покрытого висцеральным лист­ком предпузырной фасции, и брюшинно-промеж-ностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фаспи-альными отрогами. Дном служит мочеполовая диа­фрагма таза. Здесь располагаются предстательная же­леза, имеющая очень прочную фасциальную капсулу (Пирогова-Ретция); конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное веноз­ное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висце­ральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.

Оперативный доступ к позадипузырному клетча-точному пространству осуществляют через попереч­ный промежностный разрез Гартмана, на 2см кпе­реди от межседалищной линии.

Позадипрямокишечное клетчаточное простран­ство, spatium retrorectale. Располагается между пря­мой кишкой с ее фасциальной капсулой (Амюсса) спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено са­гиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю гра­ницу его образует копчиковая мышца.

В жировой клетчатке позадипрямокишечного про­странства располагаются вверху верхняя прямоки-шечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатиче­ского ствола с отходящими от него nn. splanchnic! sa-crales, pi. hypogastricus superior, nn. splanchnic! pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatic! sacrales.

Распространение гнойных затеков из позадипрямо­кишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клет­чаточное пространство прямой кишки (между стен­кой кишки и ее фасцией).

Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляются че­рез дугообразный или срединный разрез между вер­шиной копчика и заднепроходным отверстием, либо производится резекция копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.

Боковые клетчаточные пространства, spatia late-ralia dextrum и sinistrum. Границы: медиально-сагит-тальные отроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди - сращение пузырных фас­ций с боковыми фасциальными отрогами, сзади - са­гиттальные отроги, ограничивающие позадипрямоки-шечное клетчаточное пространство. Дном служит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза.

В жировой клетчатке боковых клетчаточных про­странств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфа­тические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные спле­тения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки.

Кровеносные сосуды бокового клетчаточного пространства. Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca intema, располагается у медиального края подвздошно-поясничной мышцы на уровне крест­цово-подвздошного сочленения и делится на перед­ний и задний стволы. Передний ствол расположен по­верхностнее и дает артерии, как висцеральные (для внутренних органов таза), так и пристеночные: аа.шп-bilicalis, vesicalis superior, uterina, vesicalis inferior, rec-talis media, obturatoria, glutea inferior и pudenda in­tema. Задний, более короткий ствол лежит глубже переднего и отдает пристеночные артерии: аа. sacralis lateralis, iliolumbalis и glutea superior. От переднего ствола проксимально отходит пупочная артерия, a. umbilicalis, и направляется в виде тонкого дугооб­разного тяжа вперед и медиально. В пределах нижней трети от этой артерии отходит 1-2 верхние мочепу-зырные артерии, аа. vesicales superiores, которые на­правляются к верхнебоковому участку мочевого пу­зыря. Дистальнее начинается запирательная артерия, a. obturatoria, которая направляется ниже погранич­ной линии к внутреннему отверстию запирательного канала, сближаясь с запирательным нервом под острым углом. Запирательная артерия в определен­ном проценте случаев может отходить и от заднего ствола, и от нижней надчревной артерии, a-epigastrica inferior. Еще глубже лежит нижняя мочепузырная ар­терия, a. vesicalis inferior. Средняя прямокишечная ар­терия, a. rectalis media, располагается на диафрагме таза. Далее передний ствол a. iliaca intema направля­ется к подгрушевидному отверстию и делится на вну­треннюю половую, a. pudenda intema, и нижнюю яго­дичную, a. glutea inferior, артерии.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии идет вниз и медиально: От его заднелатеральной по­луокружности отходит подвздошно-поясничная арте­рия, a. iliolumbalis, которая сразу же делится на r.lum-balis (анастомозирует с поясничными и межребер­ными артериями) и г. iliacus (анастомозирует с a. circumflexa ilium profunda и ягодичными артери­ями). Обе ветви подвздошно-поясничной артерии снабжают кровью заднебоковые отделы стенок брюшной полости и образуют в мышцах многочис­ленные анастомозы с указанными выше артериями.

Благодаря этому они играют роль коллатералей при перевязке общей подвздошной артерии и в то же время могут быть причиной неэффективности пере­вязки внутренней подвздошной артерии при ранении верхней ягодичной артерии.

От медиальной полуокружности заднего ствола ме-диально вниз по крестцу идут 1-2 боковые крестцо­вые артерии. Как бы продолжением заднего ствола является наиболее крупная из пристеночных ветвей -верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior. Она на­правляется к надгрушевидному отверстию между стволами крестцового сплетения. Повреждение этой артерии при ранении ягодичной области сопровожда­ется сильным кровотечением. При разрыве артерии ее центральный конец, сокращаясь, уходит в полость малого таза.

Вдоль общих подвздошных артерий располагаются nodi limphatici iliaci communis, а вдоль наружных под­вздошных сосудов - nodi limphatici iliaci extemi. Вдоль внутренних подвздошных сосудов лежат nodi limphatici iliaci intemi.

Тонкостенная внутренняя подвздошная вена распо­ложена глубже артерии и медиальное от нее.

Нервные сплетения бокового клетчаточного про­странства малого таза. Крестцовое нервное сплете­ние, образованное передними ветвями IV и V пояс­ничных и I, II, III крестцовых нервов, выходит через тазовые крестцовые отверстия и лежит на передней поверхности грушевидной мышцы. Ветви крестцо­вого сплетения: п. gluteus superior - Liv, Ly, Si и Sa (идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной), п. gluteus inferior - Liv» Ly, Si и Si, п. ischiadicus - Lrv, Ly, Si, S^ и Sa и п. cutaneus femoris posterior - Si Si и S3 (направляются в подгру-шевидное отверстие с нижними ягодичными сосу­дами).

Запирательный нерв, п. obturatorius (Li-Liv), -ветвь пояснично-крестцового ствола - идет по боко­вой стенке малого таза к внутреннему отверстию за-пирательного канала.

У нижнего края грушевидной мышцы лежит срам­ное сплетение, которое формирует половой нерв, п. pudendus (Sm, Siv, частично Sn), который с внутрен­ними половыми сосудами направляется в подгруше-видное отверстие.

Нижнее подчревное (тазовое) сплетение, plexus hy-pogastricus inferior (plexus pelvinus), спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря. Это вегета­тивное сплетение, включающее послеузловые симпа­тические ветви, парасимпатические узлы, ganglia pel-