Задняя поверхность мочевого пузыря и мочеполовой диа­фрагмы. (по f. Kiss и 1. Szentagothai).

1 - vesica urinaria; 2 - peritoneum; 3 - ureter; 4 - ductus deferens; 5 -ampulla ductus deferentis; 6 - vesicula seminalis: 7 - ductus excretorius;

8 - apex prostatae; 9 - urethra (pars membranacea); 10 - gl. bulboure-thralis (Cowperi); 11 - ra.transversus perinei profundus; 12 - diaphragma urogenitale; 13 - fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 14 - fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 15 - ductus ejaculatorius.

отделе малого таза и направляется от внутреннего от­верстия пахового канала книзу и кзади. Он пересе­кает a. epigastrica inferior, а. и v. iliaca extema, книзу и кзади - запирательные сосудисто-нервные пучки и aa-umbilicalis и vesicalis superior. Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток проходит вначале по боковой стенке мочевого пузыря, затем между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ам­пулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, duc-tus excretorius, пронизывает тело предстательной же­лезы под названием семявыбрасывающего протока, ductus ejaculatorius, который открывается на семен­ном бугорке в предстательную часть уретры. Семявы-носящие протоки снабжаются кровью из a. ductus de-ferentis. Семенные пузырьки, vesiculae seminales, распола­гаются между передней стенкой ampula recti и задней стенкой мочевого пузыря. От прямой кишки они от­делены брюшинно-промежностным апоневрозом. Ме-диально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами; латерально семенные пузырьки соприкаса­ются с конечными отделами мочеточников. Верхне­медиальные отделы семенных пузырьков покрыты брюшиной. Висцеральная фасция семенных пузырь­ков образована за счет заднего листка висцеральной фасции мочевого пузыря.

Кровоснабжение семенных пузырьков осуще­ствляется за счет аа. vesicalis inferior и rectalis media. Вены вливаются в ptexus vesicalis. Лимфоотток идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лим­фатические узлы, расположенные по ходу подвздош­ных артерий и на крестце. Семявыносящие протоки и семенные пузырьки иннервируются нижними под-чревными сплетениями.

Топография органов женского малого таза

Прямая кишка. В женском малом тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и влагалище. В брюшинном этаже малого таза между, прямой киш­кой и маткой находится самый низкий участок поло­сти таза - прямокишечно-маточное углубление, ехса-vatio rectouterina, где располагаются, как правило, петли тонкой кишки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спереди прилежит к влагалищу. Брюшинно-промежностный апоневроз у женщин, или septum гес-tovaginale, представлен тонкой, местами рыхлой пла­стинкой, разделяющей прямую кишку и влагалище и прикрепляющейся своими латеральными отделами на уровне крестпово-подвздошных сочленений. Лим­фатические сосуды прямой кишки у женщин обра­зуют связи с лимфатическими сосудами матки и' вла­галища. Местом этих связей являются прямоки-шечно-влагалищная перегородка, регионарные под­вздошные лимфатические узлы.

Мочевой пузырь и мочеточники. В женском тазу мочевой пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у мужчин, примы­кает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лоб-ково-пузырными связками. Сзади к нему прилежит матка и в подбрюшинном пространстве - влагалище. Дно пузыря покоится на мочеполовой диафрагме. С. боков к основанию пузыря прилежит мышца, подни­мающая задний проход, m. levator ani, к верхушке пу­зыря - петли кишок. Лимфатические сосуды моче­вого пузыря у женщин образуют прямые связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки и в регионарных подвздошных лимфатических узлах.

Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауре-тральной клетчаткой, имеют свой собственный фас-циальный футляр. В полости малого таза мочеточ­ники сначала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной арте­рии, кпереди от аа. uterinae, затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточник пересекает еще раз a.uterina, располагаясь под ней и на 1,5-2 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточ­ники на небольшом протяжении прилежат к перед­ней стенке влагалища и под острым углом впадают в мочевой пузырь.

Обнажить мочеточник на уровне пограничной ли­нии можно на границе задней ее трети и в полости малого таза, в яичниковой ямке, fossa ovarica, ограни­ченной сверху наружными подвздошными сосудами, сзади и медиалыю - внутренними подвздошными со­судами, а спереди - линией тазового прикрепления широкой связки матки. Эти же ориентиры служат для обнажения и перевязки маточной артерии.

Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего - тела матки и ее дна, нижнего - шейки матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части. Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. По отношению к главной продольной оси таза обычно матка наклонена вперед - anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед - anteflexio. Отношение брюшины к отделам матки см. выше. По бокам от матки листки ^брю­шины, сходясь, образуют дупликатуры - правую и ле­вую широкие связки матки, ligg.lata uteri dextrum и si-nistrum, расположенные во фронтальной плоскости. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae. У основания этих свя­зок от шейки матки (уровень внутреннего зева) к бо­ковой стенке таза проходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Передний

листок широкой связки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глубо­кому паховому кольцу. Она состоит из фиброзно-мы-шечных волокон и содержит артерию круглой связки матки, a lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium) фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжей­кой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, еро-ophoron, и околояичник, paraoophoron, которые с воз­растом исчезают. Эти рудиментарные органы явля­ются иногда местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист.

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины представляет собой связки, наход­ящиеся в тесной связи с париетальной и висцераль­ной фасциями таза (рис. 119). Они состоят из соеди-нительнотканных тяжей и гладких мышечных воло­кон. К ним относятся основные связки, ligg-cardinalia^ крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузыр-ные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina. Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых органов об­разует группа мышц и фасций дна таза. В фиксации влагалища участвуют не только волокна глубокой по­перечной мышцы промежности, но и медиальные пучки мышцы, поднимающей задний проход. Под­вешивающий аппарат образован круглыми и ши­рокими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.

В подбрюшинном этаже малого таза вокруг шейки матки и влагалища, а также между листками широ­кой связки матки располагается слой параметральной клетчатки.

Кровоснабжение матки (рис. 120) осуществляется двумя маточными артериями, aa-uterinae (из aa-iliacae intemae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточником. На расстоянии 4-5 см книзу от места отхождения ма­точная артерия проникает в основную связку матки, лежащую в основании широкой связки, и, не доходя 2 см до шейки матки, перекрещивает мочеточник сверху. У бокового края матки артерия отдает влага­лищную ветвь, r.vaginalis, поднимается вверх по боко­вому краю матки и анастомозирует в широкой связке с яичниковой артерией и артерией круглой связки матки. Вены матки образуют маточное венозное спле­тение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клет­чатке. Оно широко анастомозирует с венознымспле-тением влагалища, plexus venosus vaginalis, венами наружных половых органов и другими венами орга­нов таза. Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через яич­никовые вены - в нижнюю полую вену.

Регионарными лимфатическими узлами шейки матки являются узлы, расположенные по ходу под­вздошных артерий и на передней поверхности крестца. Лимфатический отток от тела матки проис­ходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круг­лой связки матки лимфа частично оттекает к пахо­вым лимфатическим узлам. В основании широкой связки матки сливаются отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря с лимфатиче­скими сосудами тела и шейки матки. Общее сплете­ние лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямо-кишечно-маточного углубления. Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-вла-галищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного ниж­него подчревного сплетения (тазового), plexus hypoga-stricus inferior (pelvinus).

Придатки матки. К придаткам матки относятся ма­точные трубы и яичники. Маточная труба, tuba ute-rina, - парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Диаметр трубы неодинаков. Он колеблется от 0,5-1 до 6-8 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с ма­точным отверстием, ostium uterinum, перешеек, is­thmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Bo-

119.

Связочный аппарат матки (схема). Зеленым и красным изображены соединителънотканные образования, голу­бым - брюшинные.

1 - lig. pubovesicale; 2 - lig. vesicouterinum; 3 - lig. cardinale; 4 -lig.sacrouterinum; 5 - lig.ovarii proprium; 6 - lig.latum uteri; 7 - lig.sus-pensorium ovarii; 8 - lig. teres uteri.

ронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium ab-dominale tubae. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалительных процессах пери­стальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внема­точная - трубная беременность), вызвать разрыв ее.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

Яичник, ovarium, - парный орган размером 1,5х1,5х1 см. Он покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки, mesovarium, яичник фикси­рован к задней поверхности широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины - яич­никовой ямке, fossa ovarica. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника, lig. ovarii proprium. Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яич­ник, lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Медиальное связки, подвеши­вающей яичник, под париетальной брюшиной, конту-рируется мочеточник, что создает опасность его по­вреждения при операциях на придатках матки.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ova­rica, которая берет начало от брюшной части аорты

на уровне I поясничного позвонка, а также соответст­вующими ветвями маточной артерии. Анастомозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной связкой яичника, в связи с чем при опе­ративных вмешательствах по поводу внематочной бе­ременности не рекомендуется накладывать зажим на эту связку. Отток венозной крови происходит в ниж­нюю полую вену. Лимфоотток осуществляется по от­водящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, распо­ложенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфати­ческие узлы. В иннервации яичника участвуют спле­тения, заложенные в основании широкой связки матки.

Влагалище, vagina. Влагалище располагается в пе­реднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Своим верхним концом влагалище окружает шейку матки, нижний конец его открыва­ется между малыми половыми губами. К передней стенке влагалища прилежат дно мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Они плотно спаяны с пу-зырно-влагалищной перегородкой, septum vesicovagi-nale. Вследствие этого при разрывах влагалища (роды, травма) здесь нередко образуются пузырно-влагалищные свищи. К задней стенке влагалища при­лежит прямая кишка. Между вдающейся во влага­лище частью шейки матки и его стенками обра-

120.

Матка и ее придатки. Кровенос­ные сосуды матки, влагалища и придатков матки. Фронтальный распил. Вид сзади.

1 - r.ovaricus; 2 - lig.teres uteri; 3 - r.tuba-rius; 4 - a., v. ovarica; 5 - a., v. lliaca com-munis; 6 - a., v. Шаса intema; 7 - ureter;

8 - a., v. glutea superior; 9 - m. pirifonnis;

10 - a., v. glutea inferior; 11 - а. и w. uteri-пае; 12, 22 - a., v.rectalis media; 13 - m.ob-turatorius intemus; 14 - a., v. pudenda in­tema; 15 - tuber ischiadicum; -16 -m. levator ani; 17 - corpus adiposum fossae ischiorectalis; 18 - canalis analis; l9¹ -mm. sphincter ani extemus и intemus; 20 -ampulla recti; 21 - vagina; 23 - cervix uteri (portio supravaginalis); 24 - ovarium; 25 -lig. suspensorium ovarii; 26 - mesovarium;

27 - fimbria ovarica; 28 - fimbriae tubae; 29 -tuba uterina (ampulla); 30 - mesosalpinx;

31 - lig. ovarii proprium; 32 - isthmus tubae uterinae; 33 - corpus uteri; 34 - fundus uteri.

зуются углубления - своды влагалища: передний и задний.

Задний свод наиболее глубокий. Со стороны поло­сти малого таза брюшина, спускающаяся с задней по­верхности - надвлагалищной части шейки матки, по­крывает задний свод влагалища на протяжении 2 см. В среднем (подбрюшинном) отделе полости малого таза влагалище отделено от прямой кишки прямоки-

шечно-влагалищной перегородкой, septum rectovagi-nale.

Кровоснабжение влагалища осуществляется за счет влагалищных ветвей из a. uterina и a. pudenda in-tema. Вены влагалища образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis. Отток венозной крови, лим-фоотток и иннервация такие же, как у матки. Ниж­няя часть влагалища получает ветви из n.pudendus.