Фасции шеи

Первая фасция, или поверхностная фасция шеи, fascia colli, superficialis, является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области. От подкожной фасции других отделов тела она отличается тем, что содержит в себе подкожную мышцу (m. platysma), для которой составляет perimysium.

Вторая фасция, или поверхностный листок собственной фасции шеи, lamina superficialis fasciae colli propriae, охватывает всю шею, как воротник, и покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости, слюнные железы, сосуды и нервы. Вверху он прикрепляется к нижней челюсти и processus mastoideus и переходит на лице в fasciae parotidea et masseterica, которые покрывают околоушную слюнную железу и жевательную мышцу. Внизу поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к переднему краю manubrium sterni и ключице. Спереди, по средней линии, он срастается с глубоким листком собственной фасции шеи, образуя так называемую белую линию шеи (шириной 2-3 мм).

Третья фасция, или глубокий листок собственной фасции шеи, lamina profunda fasciae colli propriae, выражен только в среднем отделе шеи позади m. sternocleidomastoideus, где он в виде трапеции натянут на треугольном пространстве, ограниченном вверху подъязычной костью, с боков - обоими mm. omohyoidei и внизу ключицами и грудиной.

Четвертая фасция, или внутренняя фасция шеи, fascia endocervicalis, облегает шейные внутренности (гортань, трахею, щитовидную железу, глотку, пищевод и крупные сосуды). Она состоит из двух листков - висцерального, который, охватывая каждый из названных органов, образует для них капсулу, и париетального, который охватывает все эти органы в совокупности и образует влагалище для важных сосудов - a. carotis communis et v. jugularis interna.

Пространство между париетальным и висцеральным листками fascia endocervicalis расположено впереди внутренностей и потому называется spatium previscerale, в частности впереди трахеи - spatium pretracheale.

Пятая фасция, предпозвоночная, fascia prevertebralis, покрывает спереди лежащие на позвоночнике предпозвоночные и лестничные мышцы и, срастаясь с поперечными отростками позвонков, образует для названных мышц влагалища.

Вверху предпозвоночная фасция начинается от основания черепа позади глотки, спускается вниз через всю шею и уходит в заднее средостение, сливаясь с fascia endothoracica.

Между четвертой и пятой фасциями, позади глотки и пищевода, находится выполненная рыхлой клетчаткой узкая щель - spatium retroviscerale, продолжающаяся вниз в заднее средостение.

Согласно Парижской анатомической номенклатуре все фасции шеи объединяются под названием fascia cervicalis, которая делится на 3 пластинки:

1. Поверхностная пластинка, lamina superficialis, соответствует первой фасции, fascia colli superficialis

2. Предтрахеальная пластинка, lamina pretrachealis, покрывает слюнные железы, мышцы и другие образования впереди трахеи, откуда и получает свое название. Она соответствует второй и третьей фасциям

3. Предпозвоночная пластинка, lamina prevertebral, соответствует пятой фасции

2. Внутренняя сонная артерия, ветви и области кровоснабжаемые ими.

A. carotis interna, внутренняя сонная артерия, начавшись от общей сонной артерии, поднимается к основанию черепа и входит в canalis caroticus височной кости. В области шеи она ветвей не дает; в самом начале лежит кнаружи от a. carotis externa, соответственно развитию из латерально расположенного ствола дорсальной аорты, но вскоре начинает заходить на медиальную поверхность последней. Соответственно изогнутости canalis caroticus внутренняя сонная артерия, проходя в нем сперва вертикально, делает затем изгиб в переднемедиальном направлении и у верхушки височной кости входит в полость черепа через foramen caroticum internum; загибаясь кверху, поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости, на уровне дна турецкого седла вновь поворачивает вперед, проходит сквозь толщу пещеристой пазухи и у canalis opticus делает последний изгиб кверху и несколько назад, давая здесь свою первую ветвь, a. ophthalmica, после чего прободает твердую и паутинную оболочки, и, наконец, делится на свои конечные ветви.

Ветви a. carotis internae:

1. Rr. caroticotympanici, проникающие в барабанную полость.

2. A. ophthalmica глазничная артерия, проникает через canalis opticus в полость глазницы вместе с n. opticus, где она распадается на свои конечные ветви. По пути к глазнице дает ряд ветвей.

Ветви a. ophthalmicae: 1) к твердой мозговой оболочке, анастомозирующие с a. meningea media (ветвь a. maxillaris из системы a. carotis externa); 2) к слезной железе, a. lacrimdlis; 3) к глазному яблоку, aa. ciliares, оканчиваются в сосудистой оболочке глаза; одна из них, a. centralis retinae, проникает в зрительный нерв и вместе с ним разветвляется в сетчатке; 4) к мышцам глазного яблока; 5) к векам аа. palpebrals laierdles et mediates; 6) к слизистой оболочке носовой полости, аа. ethmoiddles anterior et posterior; 7) a. supraorbitdlis выходит из глазницы через incisura supraorbital; 8) a. dorsdlis nasi спускается по краю спинки носа.

3. A. cerebri anterior, передняя мозговая артерия, меньшая по величине, направляется вперед и медиально к началу продольной борозды мозга, огибает колено мозолистого тела и тянется по внутренней поверхности полушария мозга назад до начала затылочной доли, отдавая по пути ветви к коре мозга. В начале продольной борозды мозга соединяется с одноименной артерией другой стороны при помощи поперечного ствола, a. commdnieans anterior.

4. A. cerebri media, средняя мозговая артерия, направляется в латеральную сторону в глубину латеральной борозды мозга, где на поверхности insula Reiiii она начинает делиться на ветви, выходящие на поверхность полушарий и снабжающие кровью наружную поверхность лобной, височной и теменной долей, за исключением задних отделов мозга, получающих кровь из системы a. vertebralis.

5. A. chorioidea, артерия сосудистого сплетения, входит в нижний рог бокового желудочка, оканчиваясь в plexus chorioideus.

6. A. communicans posterior, задняя соединительная артерия, отходит от a. carotis interna после отдачи ею глазничной артерии, направляется назад и впадает в a. cerebri posterior (из a. vertebralis).

A. communicans anterior, начальные участки аа. cerebri anteriores, аа. communicantes posteriores и аа. cerebri posteriores (из a. vertebralis) образуют вместе в подпаутинном пространстве на основании мозга замкнутое артериальное кольцо - circulus arteriosus cerebri.

3. Внутреннее ухо: вестибулярный аппарат, его части (костный и перепончатый лабиринты) их анатомическая характеристика.

Внутреннее ухо, или лабиринт, располагается в толще пирамиды височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом, через который выходит из лабиринта n. vestibulocochlearis. Различают костный и перепончатый лабиринт, причем последний лежит внутри первого.

Костный лабиринт, labyrinthus osseus, представляет ряд мелких сообщающихся между собой полостей, стенки которых состоят из компактной кости^*. В нем различают три отдела: преддверие, полукружные каналы и улитку; улитка лежит спереди, медиально и несколько книзу от преддверия, а полукружные каналы кзади, латерально и кверху от него (рис. 360).

1. Преддверие, vestibulum, образующее среднюю часть лабиринта, - небольшая, приблизительно овальной формы полость, сообщающаяся сзади пятью отверстиями с полукружными каналами, а спереди более широким отверстием с каналом улитки. На латеральной стенке преддверия, обращенной к барабанной полости, имеется уже известное нам отверстие, fenestra vestibuli, занятое пластинкой стремени. Другое отверстие, fenestra cochleae, затянутое membrana tympani secundaria, находится у начала улитки. Посредством гребешка, crista vestibuli, проходящего на внутренней поверхности медиальной стенки преддверия, полость последнего делится на два углубления, из которых заднее, соединяющееся с полукружными каналами, носит название recessus ellipticus, а переднее, ближайшее к улитке, recessus sphericus. В recessus ellipticus берет начало маленьким отверстием, apertura interna aqueductus vestibuli - водопровод преддверия, проходящий через костное вещество пирамиды и оканчивающийся на ее задней поверхности. Под задним концом гребешка на нижней стенке преддверия находится небольшая ямка, recessus cochledris,соответствующая началу перепончатого хода улитки.

2. Костные полукружные каналы, canales semicirculares ossei, - три дугообразных костных хода, располагающихся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (см. рис. 360). Передний полукружный канал, canalis semicircularis anterior, стоит вертикально под прямым углом к оси пирамиды височной кости, задний полукружный канал,canalis semicircularis posterior, также вертикальный, располагается почти параллельно задней поверхности пирамиды, а латеральный канал, canalis semicircularis lateralis, лежит горизонтально, вдаваясь в сторону барабанной полости. У каждого канала две ножки, которые, однако, открываются в преддверии только пятью отверстиями, так как соседние концы переднего и заднего каналов соединяются в одну общую ножку, crus commune. Одна из ножек каждого канала перед своим впадением в преддверие образует расширение, называемое ампулой. Ножка с ампулой называется crus ampullare, а ножка без расширения - crus simplex.

3. Улитка, cochlea, образуется спиральным костным каналом, canalis spiralis cochleae, который, начиная от преддверия, свертывается наподобие раковинки улитки образуя 2¹/₂ круговых хода. Костный стержень, вокруг которого свертываются ходы улитки, лежит горизонтально и называется modiolus. В полость канала улитки на протяжении всех его оборотов отходит от modiolus спиральная костная пластинка, lamina spiralis ossea. Эта пластинка вместе с улиточным ходом (см. ниже) делит полость канала улитки на два отделения: лестницу преддверия, scdla vestibuli, сообщающуюся с преддверием, и барабанную лестницу, scdla tympani, которая открывается на скелетированной кости в барабанную полость через окно улитки. Поблизости этого окна в барабанной лестнице находится маленькое внутреннее отверстие водопровода улитки, aqueductus cochleae, наружное отверстие которого, apertura externa canaliculi cochleae, лежит на нижней поверхности пирамиды височной кости.

Перепончатый лабиринт, labirynthus membrandceus, лежит внутри костного и повторяет бол ее ил и менее точно его очертания. Он содержит в себе периферические отделы стато-кинетического и слухового анализаторов. Стенки его образованы тонкой полупрозрачной соединительнотканной перепонкой. Внутри перепончатый лабиринт наполнен прозрачной жидкостью - эндолимфой. Так как перепончатый лабиринт несколько меньше костного, то между стенками того и другого остается промежуток, перилимфатическое пространство, spdtium perilymphdticum, наполненное перилимфой. В преддверии костного лабиринта заложены две части перепончатого лабиринта: utriculus (маточка) и sacculus (мешочек). Utriculus, имеющая форму замкнутой трубки, занимает recessus ellipticus преддверия и соединяется сзади с тремя перепончатыми полукружными каналами, ductus semicirculares, которые лежат в таких же костных каналах, повторяя в точности форму последних. Поэтому различают передний, задний и латеральный перепончатые каналы, ductus semicircularis anterior, posterior et lateralis, с соответствующими ампулами: ampulla membranacea, anterior, posterior et lateralis. Sacculus, грушевидной формы мешочек, лежит в recessus sphericus преддверия и находится в соединении с utriculus, так же как и с длинным узким протоком, ductus endolymphaticus, который проходит "через aqueductus vestibuli и оканчивается небольшим слепым расширением, saccus endolymphaticus, в толще твердой оболочки на задней поверхности пирамиды височной кости. Небольшой каналец, соединяющий эндолимфатический проток с utriculus и sacculus, носит название ductus uiriculosacculdris. Нижним своим суженным концом, переходящим в узкий ductus reuniens, sacculus соединяется с перепончатым ходом улитки. Оба мешочка преддверия окружены перилимфатическим пространством.

Строение слухового анализатора

В nucleus dorsalis и nucleus ventralis, заложенных в области ромбовидной ямки, помещаются тела вторых нейронов.

В corpus geniculatum mediale помещаются третьи нейроны.

В corpus geniculatum mediale лежат клеточные тела последних нейронов, аксоны которых в составе внутренней капсулы достигают коры височной доли большого мозга. 

Корковый конец слухового анализатора находится в gyrus temporalis superior (извилины Гешля, поле 41).

4. Ядра серого вещества спинного мозга, их назначение. Локализация проводящих путей в белом веществе спинного мозга.

Топография ядер спинного мозга.

В переднем столбе залегают двигательные ядра, клетки которых посылают свои аксоны в состав передних корешков спинного мозга:

1) переднелатеральное ядро, nucleus ventrolateralis, имеющее две части: верхнюю, залегающую в сегментах CIV — СVIII, и нижнюю, расположенную в сегментах LII — SI;

2) передне медиальное ядро, nucleus ventromedialis, часто также представлено двумя частями: верхней в СII —LIV и нижней в SII — СоI; реже эти части не имеют перерыва в сегментах

(Lv — SI);

3) заднелатеральное ядро, nucleus dorsolateralis, разделено на две части: более крупную верхнюю в СV — СVIII и нижнюю в LIII — SII;

4) зазаднелатеральное ядро, nucleus retrodorsolateralis, залегает кзади от предыдущего. Оно представлено двумя небольшими скоплениями клеток в СVIII — ThI и в SI — SIII;5) заднемедиальное ядро, nucleus dorsomedialis, представлено небольшой верхней частью, залегающей в верхнем шейном сегменте Q, и нижней — в сегментах ThI — SII;

6) центральное ядро, nucleus centralis, чаще расположено в сегментах ThI — LIII, но может иметь и дополнительную часть в SI — SV;

7) ядро добавочного нерва, nucleus n. accessorii, обычно ограничено сегментами CI — СVI

8) ядро диафрагмального нерва, nucleus n. phrenici, залегает в сегментах CIV — CVII;

9) поясничное дорсальное ядро, nucleus lumbodorsalis, залегает в сегментах LIII — SI.

2. В заднем столбе залегают чувствительные ядра:

1) студенистое вещество, substantia gelatinosa, имеет на поперечном разрезе вид полулуния, окаймляющего верхушку заднего рога;

2) собственное ядро заднего рога, nucleus proprius cornus posterioris (BNA), расположенное в его центральной части, занимает почти всю его площадь и распространяется вдоль всего заднего столба (CI— CoI);

3) вторичное висцеральное вещество, substantia visceralis secundaria, залегает несколько дорсальнее центрального промежуточного (серого) вещества.

3. Боковой столб содержит следующие ядра:

1) грудной столб (грудное ядро), columna thoracica (nucleus thoracicus), ограничен сегментами ThI — LII и располагается на медиальной стороне основания заднего рога, поэтому некоторые авторы относят его к ядрам последнего;

2) центральное промежуточное (серое) вещество, substantia (grisea) intermedia centralis, локализуется в сегментах ThI — LIII, в центральном отделе бокового рога, почти достигая центрального канала;

3) латеральное промежуточное (серое) вещество, substantia (grisea) intermedia lateralis, залегает латеральнее предыдущего ядра, занимая выступ бокового рога и распространяясь на сегменты ThI — LIII;

4) крестцовые парасимпатические ядра, nuclei parasympathici sacrales, занимают сегменты SII — SIV, располагаясь несколько впереди предыдущего

Белое вещество, substantia alba, спинного мозга состоит из нервных отростков, которые составляют три системы нервных волокон:

1. Короткие пучки ассоциационных волокон, соединяющих участки спинного мозга на различных уровнях (афферентные и вставочные нейроны).

2. Длинные центростремительные (чувствительные, афферентные) волокна.

3. Длинные центробежные (двигательные, эфферентные) волокна.

Задние канатики содержат волокна задних спинномозговых корешков, слагающиеся в две системы:

1. Медиально расположенный нежный пучок Голля, fasciculus gracilis (Goll).

2. Латерально расположенный клиновидный пучок Бурдаха fasciculus cunedtus (Burdach).

Пучки Голля и Бурдаха проводят от соответствующих частей тела к коре головного мозга сознательную проприоцептивную (мышечно-суставное чувство) и кожную (чувство стереогноза - узнавания предметов на ощупь) чувствительность, имеющую отношение к определению положения тела в пространстве, а также тактильную чувствительность.

Боковые канатики содержат следующие пучки:

А. Восходящие.

К заднему мозгу: 1) tractus spinocerebellaris posterior (Flechsig), задний спинно-мозжечковый путь, располагается в задней части бокового канатика по его периферии; 2) tractus spinocerebellaris anterior (Gowers), передний спинно-мозжечковый путь, лежит вентральнее предыдущего.

Оба спинно-мозжечковых тракта проводят бессознательные проприоцептивные импульсы (бессознательная координация движений).

К среднему мозгу: 3) tractus spinotectalis прилегает к медиальной стороне и передней части tractus spinocerebellaris anterior.

К промежуточному мозгу: 4) iractus spinothalamics lateralis прилегает с медиальной стороны к tractus spinocerebellaris anterior, тотчас позади tractus spinotectalis. Он проводит в дорсальной части тракта температурные раздражения, а в вентральной - болевые; 5) tractus spinothalamicus anterior s. ventrdlis аналогичен предыдущему, но располагается кпереди от соименного латерального и является путем проведения импульсов осязания, прикосновения (тактильная чувствительность). По описанию других авторов (П. П. Дьяконов, 1946, и др.), этот тракт располагается в переднем канатике.

Б. Нисходящие.

От коры большого мозга: 1) боковой пирамидный путь, tr. corticospinal (pyramidalis) lateralis. Этот тракт является сознательным эфферентным двигательным путем.

От среднего мозга: 2) tractus rubrospindlis (Monakow). Он является бессознательным эфферентным двигательным путем.

От заднего мозга: 3) tractus olivospindlis (Бехтерева - Гельвега) лежит вентральнее пучка Говерса, вблизи переднего канатика.

Передние канатики содержат нисходящие пути.

От коры головного мозга: 1) передний пирамидный тракт, iractus corticospinal (pyramidalis) anterior. Путь составляет с боковым пирамидным пучком общую пирамидную систему.

От среднего мозга: 2) tractus tectospindlis, лежит медиальнее пирамидного пучка, ограничивая fissura mediana anterior. Благодаря ему осуществляются рефлекторные защитные движения при зрительных и слуховых раздражениях - зрительно-слуховой рефлекторный тракт.

Ряд пучков идет к передним рогам спинного мозга от различных ядер продолговатого мозга, имеющих отношение к равновесию и координации движений, а именно:

3) от ядер вестибулярного нерва - tractus vestibulospinal, лежит на границе переднего и бокового канатиков;

4) от formatio reticularis - tractus reticulospindlis, лежит в средней части переднего канатика;

5) собственные пучки, fasciculi proprii, непосредственно прилегают к серому веществу и относятся к собственному аппарату спинного мозга.

Билет № 49 (леч. факультет)

1. Мимические мышцы. Их развитие, строение, функция, кровоснабжение, иннервация.

Bиcцeрaльнaя муcкулaтурa гoлoвы, имeвшaя paнee oтнoшeниe к

внyтрeннocтям, зaлoжeнным в oблacти гoлoвы и шeи, чacтью прeврaтилacь

пocтeпeннo в кoжную муcкулaтуру шeи, a из нee путeм диффeрeнциaции нa

oтдeльныe тoнкиe пучки - в мимичecкую муcкулaтуpy лицa. Этим и oбъяcняeтcя

тecнeйшee oтнoшeниe мимичecких мышц к кoжe, кoтoрую oни и привoдят в

движeниe. Этим жe oбъяcняютcя и другиe ocoбeннocти cтрoeния и функuии этиx

мышц.

Так, мимические мышцы в отличие от скелетных не имеют двойного

прикрепления на костях, а обязательно двумя или одним концом вплетаются в кожу

или слизистую оболочку. Вследствие этого они имеют фасции и, сокращаясь,

приводят в движение кожу. При расслаблении их кожа в силу своей упругости

возвращается к прежнему состоянию, поэтому роль антагонистов здесь значительно

меньшая, чем у скелетных мышц.

Мимические мышцы представляют тонкие и мелкие мышечные пучки, которые

группируются вокруг естественных отверстий: рта, носа, глазной щели и уха,

принимая так или иначе участие в замыкании или, наоборот, расширении этих

отверстий.

Замыкатели (сфинктеры) обычно располагаются вокруг отверстий

кольцеобразно, а расширители (дилататоры) - радиарно. Изменяя форму отверстий и

передвигая кожу с образованием разных складок, мимические мышцы придают

лицу определенное выражение, соответствующее тому или иному переживанию.

Такого рода изменения лица носят название мимики, откуда и происходит название

мышц. Кроме основной функции - выражать ощущения, мимические мышцы

принимают участие в речи, жевании и т.п.

Укорочение челюстного аппарата и участие губ в членораздельной речи

привели к особенному развитию мимических мышц вокруг рта, и, наоборот, хорошо

развитая у животных ушная мускулатура у человека редуцировалась и сохранилась

лишь в виде рудиментарных мышц.

Мышцы свода черепа.

1. Почти весь свод черепа покрыт тонкой надчерепной мышцей, m. epicranius

, имеющей обширную сухожильную часть в виде сухожильного шлема или

надчерепного апоневроза, galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis), и

мышечную, распадающуюся на три отдельных мышечных брюшка:

1) переднее, или лобное, брюшко, venter frontalis, начинается от кожи

бровей;

2) заднее, или затылочное, брюшко, venter occipitalis, начинается от linea

nuchae superior;

3) боковое бpюшко рaздeляeтcя нa три мaлeнькие мышцы, пoдхoдящиe к

ушнoй paкoвинe cпeрeди, - m. auricularis anterior, cвeрxу - m. auriсularis superior и

cзaди - m. auricularis рosterior. Bce нaзвaнныe мышцы вплeтaютcя в aпoнeврoз.

Galea aрoneurotica oблeкaeт cрeднюю чacть чeрeпнoгo cвoдa, cocтaвляя

ueнтрaльный oтдeл m. eрicranius.

Функция. Будyчи рыхлo cвязaн c нaдкocтницeй кocтeй чeрeпa, нaдчeрeпнoй

aпoнeврoз тecнo cрacтaeтcя c кoжeй гoлoвы, пoэтoму oнa мoжeт пeрeдвигaтьcя

вмecтe c ним пoд влияниeм coкрaщeния лoбнoгo и зaтылoчнoгo брюшкa. Кoгдa

нaдчeрeпнoй aпoнeврoз укрeплeн зaтылoчным брюшкoм мышцы, venter frontalis

пoднимaeт брoвь квeрхy, дeлaя ee дугooбрaзнoй, и oбрaзуют пoпeрeчныe cклaдки

нa лбу. (Инн. n. facialis.)

Ocтaтки ушнoй муcкулaтyры чeлoвeкa - клaccичecкий примeр рудимeнтaрных

oргaнoв. Кaк известнo, люди, мoгущиe двигaть ушами, вcтрeчaютcя oчeнь рeдкo.

Mышцы oкрyжнocти глаз.

2. M. processus, мышца гордецов, нaчинaeтcя oт кocтнoй cпинки нoca и

aпoнeвpoзa m. nasalis и oкaнчивaeтcя в кoжe oблacти glabellae, coeдиняяcь c

лoбнoй мышцeй. Oпуcкaя кoжу нaзвaннoй oблacти книзу, вызывaeт oбрaзoвaниe

пoпeрeчных cклaдoк нaд пeрeнocьeм.

3. M. orbicularis oculi, круговая мышца глаза, oкpужaeт глaзную щeль,

рacпoлaгaяcь cвoeй пeрифeричecкoй чacтью, рars orbitalis нa кocтнoм крaю

глaзницы, a внутреннeй, рars рalpebralis, нa вeкaх. Paзличaют eщe и трeтью

нeбoльшую чacть, рars lacrimalis, кoтoрaя вoзникaeт oт cтeнки cлeзнoгo мeшкa и,

рacширяя eгo, oкaзывaeт влияниe нa вcacывaниe cлeз чeрeз cлeзныe кaнaльцы.

Pars рalрebralis cмыкaeт вeки. Глaзничнaя чacть, pars orbitalis, при cильнoм

coкрaщeнии прoизвoдит зaжмуривaниe глaзa.

B m. orbicularis oculi выдeляют eщe нeбoльшую чacть, зaлeгaющую пoд

рars orbitalis и нocящую нaзвaниe m. corrugator supercilii, cмoрщиватель брoвей.

Этa чacть кругoвoй мышцы глaзa cближaeт бpoви и вызывaeт oбрaзoвaниe

вeртикaльныx мoрщин в мeжбрoвнoм пpoмeжуткe нaд пepeнocьeм. Чacтo, крoмe

вeртикaльныx cклaдoк, нaд пeрeнocьeм oбрaзуютcя eщe кoрoткиe пoпeрeчные

мoрщины в cрeднeй трeти лбa, oбycлoвлeнныe oднoврeмeнным дeйcтвиeм venter

frontalis. Taкoe пoлoжeниe бpoвeй бывaeт при cтрaдaнии, бoли и хaрaктeрнo для

тяжeлых душeвных пepeживaний.

Mышцы oкрyжнoсти рта.

4. M. levator labii superioris, мышца , поднимающая верхнюю губу,

нaчинaeтcя oт пoдглaзничнoгo крaя вeрхнeй чeлюcти и oкaнчивaeтcя

прeимущecтвeннo в кoжe нocoгубнoй cклaдки. Oт нee oтщeпляeтcя пучoк, идущий к

крылy нoca и пoлучивший пoэтoму caмocтoятeльнoe нaзвaниe - m. levator labii

suрerioris alaeque nasi. Пpи coкрaщeнии пoднимaeт вeрхнюю губу, углубляя sulcus

nasolabialis; тянeт кpылo нoca квeрxу, рacширяя нoздpи.

5. M. zygomaticus minor, малая скуловая мышца, нaчинaeтcя oт cкулoвoй

кocти, вплeтaeтcя в нocoгубную cклaдку, кoтoрую углyбляeт при coкрaщeнии.

6. M. zуgomaticus major, большая скуловая мышца, идeт oт facies lateralis

cкулoвoй кocти к углу ртa и oтчacти к вeрхнeй губe. Oттягивaeт угoл pтa квepху и

лaтeрaльнo, причeм нocoгyбнaя cклaдкa cильнo углубляeтcя. При тaкoм дeйcтвии

мышцы лицo cтaнoвитcя cмeющимcя, пoэтoмy m. zуgomaticus являeтcя пo

прeимущecтву мышцeй cмeхa.

7. M. risorius, мышца смеха, нeбoльшoй пoпepeчный пучoк, идущий к углу

ртa, чacтo oтcутcтвуeт. Pacтягивaeт рoт при cмeхe; y нeкoтoрых лиц вcлeдcтвиe

прикрeплeния мышцы к кoжe щeки oбрaзуeтcя при ee coкрaщeнии cбoку oт углa ртa

нeбoльшaя ямoчкa.

8. M. depressor anguli oris, мышца, опускающая угол рта, нaчинaeтcя нa

нижнeм крaю нижнeй чeлюcти лaтeрaльнee tuberculum mentale и прикрeпляeтcя к

кoжe углa ртa и вeрхнeй губы. Tянeт книзу угoл ртa и дeлaeт нocoгубную cклaдку

прямoлинeйнoй. Oпуcкaниe углoв ртa придaeт лицу вырaжeниe пeчaли.

9. M. levator anguli oris, мышца, поднимающая угол рта, лeжит пoд m.

levator labii suрerioris и m. zуgomaticus major - бeрeт нaчaлo oт fossa canina

(oтчeгo рaнee нaзывaлacь m. caninus) нижe foramen infraorbitale и прикрeпляeтcя к

углу ртa. Tянeт квeрху угoл ртa.

10. M. depressor labii infeioris, мышца, oпускающая нижнюю губу. Haчинaeтcя

нa крaю нижнeй чeлюcти и прикрeпляeтcя к кoжe вceй нижнeй губы. Oттягивaeт

нижнюю губу вниз и нecкoлькo лaтepaльнo, кaк этo, мeжду прoчим, нaблюдaeтcя пpи

мимикe oтврaщeния.

11. M. mentalis, подбородочная мышца, oтхoдит oт juga alveolaria нижних

peзцoв и клыкa, прикрeпляeтcя к кoжe пoдбopoдкa. Пoднимaeт квeрху кoжу

пoдбoрoдкa, причeм нa нeй oбрaзуютcя нeбoльшиe ямoчки, и пoдaeт квeрxу нижнюю

губу, придaвливaя ee к вeрхнeй.

12. M. bussinator, щечная мышца, oбрaзуeт бoкoвую cтeнку poтoвoй пoлocти.

Ha урoвнe втopогo вeрxнeгo бoльшoгo кoрeннoгo зубa cквoзь мышцу прoхoдит

прoтoк oкoлoушнoй жeлeзы, ductus рarotideus. Haружнaя пoвeрхнocть m. buccinator

пoкрытa fascia buccoрharyngea, пoвeрх кoтoрoй зaлeгaeт жирoвoй кoмoк щeки. Ee

нaчaлo - aльвeoлярный oтpocтoк вeрхнeй чeлюcти, щeчный грeбeнь и aльвeoлярнaя

чacть нижнeй чeлюсти, крылo-нижнeчeлюcтнoй шoв. Прикрeплeниe - к кoжe и

cлизиcтoй oбoлoчкe углa ртa, гдe oнa пeрeхoдит в кругoвую мышцу ртa. Oттягивaeт

угол ртa в cтoрoны, прижимaeт щeки к зубaм, cжимaeт щeки, пpeдoхрaняeт

cлизиcтую oбoлoчку рoтoвoй пoлocти oт прикуcывaния при жeвaнии.

13. M. оrbicularis oris, кpугoвая мышца pта, зaлeгaющaя в тoлщe гyб вoкруг

рoтoвoй щeли. Пpи coкрaщeнии пeрифepичecкoй чacти m. orbicularis oris губы

cтягивaютcя и выдвигaютcя впeрeд, кaк при пoцeлуe; кoгда жe coкрaщaeтcя чacть,

лeжaщaя пoд крacнoй губнoй кaймoй, тo губы, плoтнo cближaяcь мeжду coбoй,

зaвoрaчивaютcя внутpь, вcлeдcтвиe чeгo крacнaя кaймa cкрывaeтcя. M. orbicularis

oris, рacпoлaгaяcь вoкрyr pта, выпoлняeт функцию жoмa (cфинктeрa); т.e. мышцы,

зaкpывaющeй oтвeрcтиe ртa. B этoм oтнoшeнии oна являeтcя aнтaгoниcтoм

рaдиaрным мышцaм ртa, т.e. мышцам, рacхoдящимcя oт нeгo пo рaдиуcaм и

oткрывaющим рoт (mm. levatores lab. suр. et anguli oris, deрressores lab. infer. et

anguli oris и др.).

Mышцы oкрyжнocти нoса.

14. M. nasalis, собственно носовая мышца, рaзвитa cлaбo, чacтичнo

прикрытa мышцeй, пoднимaющeй вeрхнюю губу, cжимaeт хрящeвoй oтдeл нoca. Ee

рars alaris oпуcкaeт крылo нoca, a m. deрressor seрti (nasi) oпуcкaeт хрящeвую

чacть нocoвoй пeрeгopoдки.

2. Наружная сонная артерия, ветви и области, кровоснабжаемые ими.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, снабжает кровью наружные

части головы и шеи, почему и получила название наружной в отличие от внутренней

сонной артерии, проникающей в полость черепа. От места своего начала наружная

сонная артерия поднимается кверху, проходит кнутри от заднего брюшка m.

digastrici и m. stylohyoideus, прободает околоушную железу и позади шейки

мыщелкового отростка нижней челюсти разделяется на свои конечные ветви.

Ветви наружной сонной артерии в большей своей части являются остатками

артериальных дуг и питают органы, возникающие из жаберных дуг. Они идут

(числом 9) как бы по радиусам круга, соответствующего голове, и могут быть

разделены на три группы по три артерии в каждой - переднюю, среднюю и заднюю

группы, или тройки.

Передняя группа обусловлена развитием и расположением органов,

снабжаемых артериями этой группы и являющихся производными жаберных дуг, а

именно: щитовидной железы и гортани - a. thyroidea superior, языка - a. lingualis и

лица - a. facialis.

1. A. thyroidea superior, верхняя артерия щитовидной железы, отходит от

наружной сонной артерии тотчас выше ее начала, направляется вниз и вперед к

щитовидной железе, где анастомозирует с другими щитовидными артериями.

По пути отдает a. laryngea superior, которая вместе с n. laryngeus superior

прободает lig. thyrohyoideum и снабжает ветвями мышцы, связки и слизистую

оболочку гортани.

2. A. lingualis, язычная артерия, отходит на уровне больших рогов

подъязычной кости, идет вверх через треугольник Пирогова, покрытая m.

hyoglossus, и направляется к языку. До вступления в него отдает ветви к

подъязычной кости, небным миндалинам и подъязычной железе. Войдя в язык,

ствол язычной артерии продолжается до кончика языка под названием a. profunda

linguae, которая по дороге отдает множественные ветви к спинке языка, rr.

dorsales linguae.

3. A. facialis, лицевая артерия, отходит несколько выше предыдущей на

уровне угла нижней челюсти, проходит кнутри от заднего брюшка m. digastricus и

достигает переднего края m. masseter, где она перегибается через край челюсти

на лицо. Здесь, впереди m. masseter, она может быть прижата к нижней челюсти.

Далее она направляется к медиальному углу глаза где конечной ветвью (a.

angularis) анастомозирует с a. dorsalis nasi (ветвь a. ophthalamica из системы

внутренней сонной артерии). До перегиба через нижнюю челюсть отдает ветви к

близлежащим образованиям: к глотке и мягкому небу, к небным миндалинам, к

поднижнечелюстной железе и диафрагме рта, к слюнным железам ; после перегиба

- к верхней и к нижней губам.

3адняя гpуппа.

4. A. occipitalis, затылочная артерия, ложится в бороздку на processus

mastoideus, появляясь под кожей в области затылка, разветвляется до темени. На

своем пути a. occipitalis дает ряд небольших ветвей: к окружающим мышцам, к

ушной раковине, к твердой оболочке мозга в области задней черепной ямки.

5. A. auricularis posterior, задняя умная артерия, идет вверх и назад к коже

позади ушной раковины. Ветви ее распределяются в ушной раковине, в коже и

мышцах затылка, а также в барабанной полости, куда ее ветвь проникает через

foramen stylomastoideum.

6. A. sternocleidomastoidea - к одноименной мышце.

Средняя группа состоит из остатков артериальных дуг.

7. A. pharyngea ascedens, восходящая глоточная артерия, направляется

кверху по стенке глотки, снабжая ее, мягкое небо, небную миндалину, слуховую

трубу, барабанную полость и твердую оболочку головного мозга.

8. A. temporalis superficialis, поверхностная височная артерия, одна из двух

конечных ветвей наружной сонной артерии, идет как продолжение ствола a. carotis

externa впереди наружного слухового прохода на висок, располагаясь под кожей

на фасции височной мышцы. Здесь артерия может быть прижата к височной кости.

Ее конечные ветви, ramus frontalis и ramus parietalis, разветвляются в области

темени и виска. По пути она дает ветви к околоушной железе, к латеральной

поверхности ушной раковины и к наружному слуховому проходу; часть ветвей идет

к задней области лица, к наружному углу глаза, к m. orbicularis oculi и скуловой

кости. A. temporalis superficialis снабжает также m. temporalis.

9. A. maxillaris, верхнечелюстная артерия, представляет собой другую

конечную ветвь наружной сонной артерии Ее короткий ствол подразделяют для

облегчения изучения ветвей на три отдела: первый огибает шейку челюсти, второй

проходит в fossa infratemporalis по поверхности m. pterygoideus lateralis, третий

проникает в fossa pterygopalatina.

Ветви первого отдела идут вверх к наружному слуховому проходу, в

барабанную полость, куда они проникают через fissura petrotympanica; к твердой

оболочке головного мозга - a. meningea media, средняя менингеальная артерия

(самая крупная ветвь), куда она проникает через foramen spinosum, и вниз - к

нижним зубам, a. alveolaris inferior, нижняя альвеолярная артерия. Последняя

проходит в нижнюю челюсть через canalis mandibulae. До вступления в канал a.

alveolaris inferior отдает r. mylohyoideus к соименной мышце, а в канале снабжает

своими ветвями нижние зубы и выходит из него через foramen mentale, получив

название a. mentalis, которая разветвляется в коже и мышцах подбородка.

Ветви второго отдела идут ко всем жевательным и щечному мускулам,

получая соответствующие мышцам названия, а также к слизистой оболочке sinus

maxillaris и верхним коренным зубам - aa. alveolares superiores posteriores,

задние верхние альвеолярные артерии.

Ветви третьего отдела:

1) a. infraorbitalis, подглазничная артерия, входит через fissura orbitalis

inferior в глазницу, затем через canalis infraorbitalis выходит на переднюю

поверхность верхней челюсти и посылает ветви к нижнему веку, к слезному мешку и

вниз к верхней губе и к щеке. Здесь она анастомозирует с ветвями лицевой артерии,

так что при затруднении кровотока в стволе a. maxillaris кровь в ее бассейн может

поступать через a. facialis. Еще в глазнице a. infraorbitalis дает ветви к мышцам

глазного яблока; проходя в подглазничном канале, снабжает веточками клык и

резцы (aa. alveolares superiores anteriores) и слизистую sinus maxillaris;

2) ветви к небу, глотке и слуховой трубе, часть из которых спускается вниз в

canalis palatinus major, выходит через foramina palatina majus еt minores и

разветвляется в твердом и мягком небе;

3) a. sphenopalatina, клиновидно-небная артерия, проникает через

одноименное отверстие в носовую полость, давая ветви к латеральной стенке ее и к

перегородке; передняя часть полости носа получает кровь через aa. ethmoidales

anterior et posterior (от a. opthalmica).

3. Околоушная слюнная железа: положение, строение, выводной проток, кровоснабжение, иннервация.

1. Glandula parotidea (para - вoзлe; ous, otos - ухo), oколоушная железа,

caмaя крупнaя из cлюнных жeлeз, ceрoзнoгo типa. Oнa рacпoлoжeнa нa лaтeрaльнoй

cтoрoнe лицa cпepeди и нecкoлькo нижe yшнoй paкoвины, пpoникaя тaкжe в fossa

retromandibularis. Жeлeзa имeeт дoльчaтoe cтрoeниe, пoкрытa фacциeй, fascia

parotidea, кoтoрaя зaмыкaeт жeлeзу в кaпcулу. Bывoднoй прoтoк жeлeзы, ductus

parotideus 5 - 6 cм длинoй, oтхoдит oт пeрeднeгo крaя жeлeзы, идeт пo пoвeрхнocти

m. masseter, прoйдя чepeз жиpoвую ткaнь щeки, прoбoдaeт m. buccinator и

oткpывaeтcя в пpeддвeриe ртa мaлeньким oтвeрcтиeм прoтив втoрoгo бoльшoгo

кoрeннoгo зyбa вepxнeй чeлюcти. Xoд прoтoкa крaйнe вapьиpуeт. Прoтoк бывaeт

рaздвoeнным. Oкoлoушнaя жeлeзa пo cвoeму cтрoeнию являeтcя cлoжнoй

aльвeoляpнoй жeлeзoй.

Околоушная железа, glandula parotidea, является железой серозного типа. Это самая большая из слюнных желез, имеет неправильную форму. Она pac-положена под кожей кпереди и книзу от ушной раковины, на латеральной поверхности ветви нижней челюсти и заднего края жевательной мышцы. Фасция этой мышцы сращена с капсулой околоушной слюнной железы. Вверху железа почти доходит до скуловой дуги, внизу — до угла нижней челюсти, а сзади — до сосцевидного отростка височной кости и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В глубине, позади нижней челюсти (в зачелюстной ямке), околоушная железа своей глу¬бокой частью, pars profunda, прилежит к шиловидному отростку и начинающимся от него мышцам: шилоподъязычной, шилоязычной, шилоглоточной. Сквозь железу проходят наруж¬ная сонная артерия, занижнечелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы, а в толще ее располагаются глубокие около¬ушные лимфатические узлы.

Околоушная железа имеет мягкую консистенцию, хорошо выраженную дольчатость. Снаружи железа покрыта соедини¬тельной капсулой, пучки волокон которой отходят внутрь органа и отделяют дольки друг от друга. Выводной околоушный проток, ductus parotideus (стенонов проток), выходит из же¬лезы у ее переднего края, идет вперед на 1—2 см ниже скуловой дуги по наружной поверхности жевательной мышцы, затем, обогнув передний край этой мышцы, прободает щечную мышцу и открывается в преддверии рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба.

По своему строению околоушная железа является сложной альвеолярной железой. На поверхности жевательной мышцы рядом с околоушным протоком часто располагается добавоч¬ная околоушная железа, glandula parotis accessoria.

Сосуды и нервы околоушной железы. Артериальная кровь поступает по ветвям околоушной железы из поверхностной ви¬сочной артерии. Венозная кровь оттекает в занижнечелюстную вену. Лимфатические сосуды железы впадают в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы. Иннервация: чувствительная — из ушно-височного нерва, парасимпатиче ская — постганглионарные волокна в составе ушно-височного нерва от ушного узла, симпатическая — из сплетения вокруг наружной сонной артерии и ее ветвей.

4. Строение простой и сложной рефлекторных дуг. Классификация проводящих путей головного и спинного мозга.

Простая рефлекторная дуга состоит по крайней мере из двух нейронов, из

которых один связан с какой-нибудь чувствительной поверхностью (напрнмер,

кожей), а другой с помощью своего нейрита оканчивается в мышце (или железе). При

раздражении чувствительной поверхности возбуждение идет по связанному с ней

нейрону в центростремительном направлении (центрипетально) к рефлекторному

центру, где находится соединение (синапс) обонх нейронов. Здесь возбуждение

переходит на другой нейрон и идет уже центробежно (центрифугально) к мышце или

железе. В результате происходит сокращение мышцы или изменение секреции

железы. Часто в состав простой рефлекторной дуги входит третий вставочный

нейрон, который служит передаточной станцией с чувствительного пути на

двигательный. Кроме простой (трехчленной) рефлекторной дуги, имеются сложно

устроенные многонейронные рефлекторные дуги, проходящие через разные уровни

головного мозга, включая его кору. У высших животных и человека на фоне простых

и сложных рефлексов также при посредстве нейронов образуются временные

рефлекторные связи высшего порядка, известные под названием условных

рефлексов (И.П.Павлов).

Таким образом, всю нервную систему можно себе представить состоящей в

функциональном отношении из трех родов элементов.

1. Рецептор (восприниматель), трансформирующнй энергию внешнего

раздражения в нервный процесс; он связан с афферентным (центростремительным,

или рецепторным) нейроном, распространяющим начавшееся возбуждение (нервный

импульс) к центру; с этого явления начинается анализ (И.П.Павлов).

2. Кондуктор (проводник), вставочный, или ассоциативный, нейрон,

осуществляющий замыкание, т.е. переключение возбуждения с

центростремительного нейрона на центробежный. Это явление есть синтез, который

представляет, "очевидно, явление нервного замыкания" (И.П.Павлов). Поэтому

И.П.Павлов называет этот нейрон контактором, замыкателем.

3. Эфферентный (центробежный) нейрон, осуществляющий ответную реакцию

(двигательную или секреторную) благодаря проведению нервного возбуждения от

центра к периферии, к эффектору. Эффектор -это нервное окончание эфферентного

нейрона, передающее нервный импульск рабочему органу (мышца, железа).

Поэтому этот нейрон называют также эффекторным. Рецепторы возбуждаются со

стороны трех чувствительных поверхностей, или рецепторных полей, организма:

1) с наружной, кожной, поверхности тела (экстероцептивное поле) при

посредстве связанных с ней генетическн органов чувств, получающих раздражение

из внешней среды;

2) с внутренней поверхности тела (интероцептивное поле), принимающей

раздражения главным образом со стороны химических веществ, поступающих в

полости внутренностей;

3) из толщи стенок собственно тела (проприоцептивное поле), в которых

заложены кости, мышцы и другие органы, производяшие раздражения,

воспрннимаемые специальными рецепторами. Рецепторы от названных полей

связаны с афферентными нейронами, которые достигают центра и там

переключаются при посредстве подчас весьма сложной системы кондукторов на

различные эфферентные проводники; последнне, соединяясь с рабочими органами,

дают тот или иной эффект.

Общая характеристика нервной системы с точки зрения кибернетнки

заключается в следующем. Живой организм - это уникальная кибернетическая

машина, способная к самоуправлению. Эту функцию вьыполняет нервная система.

Для самоуправления требуется 3 звена:

I звено - поступление информации, которое происходит по определенному

вводному каналу информации и совершается следующим образом:

А. Возникающее из источника информации сообщение поступает на

приемный конец канала информации - рецептор. Рецептор - это кодирующее

устройство, которое воспринимает сообщение и перерабатывает его в сигнал -

афферентный сигнал, в результате чего внешнее раздражение превращается в

нервный импульс.

Б. Афферентный сигнал передается далее по каналу информации, каковым

является афферентный нерв.

Имеются 3 вида каналов информации, 3 входа в них: внешние входы -через

органы чувств (экстероцепторы); внутренние входы:

а) через органы растительной жизни (внутренности) - интероцепторы;

б) через органы животной жизни (сома, собствено тело) - проприоцепторы.

II звено - переработка информации. Она совершается декодирующим

устройством, которое составляют клеточные тела афферентных нейронов нервных

узлов и нервные клетки серого вещества спинного мозга, коры и подкорки

головного мозга, образующие нервную сеть серого вещества центральной нервной

системы.

III звено - управление. Оно достигается передачей эфферентных сигналов из

серого вещества спинного и головного мозга на исполнительный орган и

осуществляется по эфферентным каналам, т.е. по эфферентным нервам с

эффектором на конце.

Имеется 2 рода исполннтельных органов:

1. Исполнительные органы животной жизни - произвольные

мышцы,преимущественно скелетные.

2. Исполнительные органы растительной жизни - непроизвольные мышцы и

железы.

Кроме этой кибернетнческой схемы, современная кибернетика установила

общность принципа обратвой связи для управления и координации процессов,

совершающихся как в современных автоматах, так и в живых организмах; с этой

точки зрения в нервной системе можно различать обратную связь рабочего органа с

нервными центрами, так называемую обратную афферентацию. Под этим названием

подразумевается передача снгналов с рабочего органа в центральную нервную

систему о результатах его работы в каждый данный момент. Когда центры нервной

системы посылают эфферентные импульсы в исполнительный орган, то в последнем

возникает определенный рабочий эффект (движение, секреция) Этот

эффект,побуждает в исполнительном органе нервные (чувствительные) импульсы,

которые по афферентным путям поступают обратно в спннной и головной мозг и

сигнализируют о выполнении рабочим органом определенного действия в данный

момент. Это и составляет сущность "обратной афферентации", которая, образно

говоря, есть доклад центру о выполнении приказа на периферии. Так, при взятии

рукой предмета глаза непрерывно измеряют расстояние между рукой и целью и

свою информацию посылают в виде афферентных сигналов в мозг, в мозге

происходит замыкание на эфферентные нейроны, которые передают двигательные

импульсы в мышцы руки, производящие необходимые для взятия ею предмета

действия. Мышцы одновременно воздействуют на находящиеся в них рецепторы,

беспрерывно посылающие мозгу чувствительные сигналы, информирующие о

положении руки в каждый данный момент.

Такая двусторонняя сигнализация по цепям рефлексов продолжается до тех

пор, пока расстояние между кистью руки и предметом не будет равно нулю, т.е. пока

рука не возьмет предмет.

Следовательно, все время совершается самопроверка работы органа,

возможная благодаря механизму "обратной афферентации", который имеет

характер замкнутого круга в последовательности; центр (прибор, задающий

программу действия) - эффектор (мотор) - объект (рабочий орган) - рецептор

(восприемник) - центр.

Существование такой замкнутой кольцевой, или круговой, цепи рефлексов

центральной нервной системы и обеспечивает все сложнейшие коррекции

протекающих в организме процессов при любых изменениях внутренних и внешних

условий. Без механизмов обратной связи живые организмы не смогли бы разумно

приспособиться к окружающей среде.

Следовательно, вместо прежнего представления о том, что в основе строения

и функцци нервной системы лежит разомкнутая рефлекторная дуга, теория

информации и обратной связи ("обратной афферентации") дает новое

представление о замкнутой кольцевой цепи рефлексов, о круговой системе

эфферентно-афферентной сигнализации. Не разомкнутая дуга, а сомкнутый круг -

таково новейшее представление о строении и функции нервной системы. Таким

образом, в свете данных кибернетики нервная система характеризуется как система

информации и управления.

Единая нервная система человека условно делится на 2 части соответственно

двум основным частям организма - растительной и животной:

1)часть нервной системы, иннервирующая все внутренности, а также

эндокринную систему и непроизвольные мышцы кожи, сердце и сосуды, т, е. органы

растельной жизни, создающие внутреннюю среду организма, называется

растительной нервной системой, вегетативной или автономной: 2) другая часть

нервной системы, управляющая произвольной мускулатурой скелета и некоторых

внутренностей (язык, гортань, глотка) и иннервирующая главным образом органы

животной жизни, называется животной нервной системой, анимальной. Ее также не

совсем удачно называют соматической, имея в виду сому, т.е. собственно тело. Она

заведует по преимуществу функциями связи организма с внешней средой,

обусловливая чувствительность организма (при посредстве органов чувств) и

движения мускулатуры скелета. Условность и ограниченность приведенной выше

классификации явствует из того, что вегетативная нервная система имеет отношение

к иннервацни всех органов, в том числе и соматнческих, так как она участвует в их

питании (трофике), а также определяет тонус скелетнои мускулатуры.

И.П.Павлов и особенно К.М.Быков со своими учениками показали

зависимость деятельности всех внутренностей и сосудов от коры головного мозга.

Вегетативная часть нервной системы в свою очередь делится на две части:

симпатическую и парасимпатическую, которые для краткости также называются

системами. Симпатическая система иннервирует все части организма, а

парасимпатическая - лишь определенные области его (см. далее).

Кроме такой классификации, соответствующей строению организма, нервную

систему делят по топографическому принципу на центральный и периферический

отделы, или системы. Под центральной нервной системой разумеется спинной и

головной мозг, которые состоят из серого и белого вещества, под периферической -

все остальное, т.е. нервные корешки, узлы, сплетения, нервы и периферические

нервные окончания. Серое вещество спинного и головного мозга - это скопления

нервных клеток вместе с ближайшими разветвлениями их отростков, называемые

нервными центрами. Нервный центр - это "скопление и сцепление нервных клеток"

(И. П. Павлов).

Белое вещество - это нервные волокна (отростки нервных клеток, нейриты),

покрытые миелиновой оболочкой (откуда и происходит белый цвет) и связывающие

отдельные центры между собой, т.е. проводящие пути. Как в центральном, так и в

периферическом отделах нервной системы содержатся элементы анимальной и

вегетативной частей ее, чем достигается единство всей нервной системы.

Высшим отделом ее, который ведает всеми процессами организма, как

животными, так и растительными, является кора большого мозга.

Билет № 50 (леч. факультет)

1. Жевательные мышцы. Их развитие, строение, функции, кровоснабжение, иннервация. Фасции жевательных мышц.

Чeтырe жeвaтeльныe мышцы нa кaждoй cтoронe cвязaны мeжду coбoй

гeнeтичecки (oни прoиcхoдят из oднoй жaбeрнoй дуги - мaндибулярнoй),

мoрфoлoгичecки (вce oни прикpeпляютcя к нижнeй чeлюcти, кoтoрую двигaют при

cвoиx coкрaщeниях) и функциoнальнo (oни coвeршaют жeвaтeльныe движeния нижнeй

чeлюcти, чтo и oпрeдeляeт иx рacпoлoжeниe).

1. M. masseter, жевательная мышца, нaчинaeтcя oт нижнeгo крaя cкулoвoй

кocти и cкулoвoй дуги и прикрeпляeтcя к tuberositas masseterica и к нaружнoй cтoрoнe

вeтви нижнeй чeлюcти.

2. M. temporalis, височная мышца, cвoим ширoким нaчaлoм зaнимaeт вce

прocтрaнcтвo виcoчнoй ямки чeрeпa, дoхoдя ввeрху дo linea temрoralis. Mышeчныe

пучки cxoдятcя вeeрooбрaзнo и oбрaзуют крeпкoe cyхoжилиe, кoтoрoe пoдхoдит пoд

cкулoвую дугу и прикрeпляeтcя к рrocessus coronoideus нижнeй чeлюcти.

3. M. pterygoideus lateralis, латеральная крыловидная мышца, нaчинaeтcя oт

нижнeй пoвeрхнocти бoльшoгo крылa клинoвиднoй кocти и oт крылoвиднoгo oтрocткa и

прикрeпляeтcя к шейкe мыщeлкoвoro oтрocткa нижнeй чeлюcти, a тaкжe к кaпcулe и к

discus articularis виcoчнo-нижнeчeлюcтнoгo cуcтaвa.

4. M. pterygoideus medialis, медиальная крыловидная мышца, бeрeт нaчaлo в

fossa рterуgoidea крылoвиднoгo oтpocткa и пpикрeпляeтcя нa мeдиaльнoй пoвeрxнocти

углa нижнeй чeлюcти cиммeтричнo m. masseter, к oднoимeннoй бугриcтocти.

Функция. M. masseter, m. tempooralis и m. pterуgoideus medialis пpи oткрытoм

ртe притягивaют нижнюю чeлюcть к вeрхнeй, инaчe гoвoря, зaкрывaют рoт. При

oднoврeмeннoм coкрaщeнии oбeиx mm. рterуgoidei laterales нижняя чeлюcть

выдвигaeтcя впeрeд. Oбрaтнoe движeниe прoизвoдят caмыe зaдниe вoлoкнa m.

temрoralis, идущиe пoчти гoризoнтaльнo cзaди нaпeрeд. Ecли m. рterуgoideus

lateralis coкрaщaeтcя тoлькo нa oднoй cтoрoнe, тo нижняя чeлюcть cмeщaeтcя вбoк, в

cтoрoну, прoтивoпoлoжную coкрaщaющeйcя мышце. M. temрoralis имeeт oтнoшeниe и

к члeнoрaздeльнoй рeчи, дaвaя в прoцecce ee oпрeдeлeнную уcтaнoвку нижнeй

чeлюcти.

2. Общая, наружная и внутренняя подвздошные артерии, их ветви.

Внутренняя подвздошнaя aртерия

A. iliaca interna, нaчaвшись из нижнего концa общей подвздошной aртерии

нa уровне крестцово-подвздошного сочленения, спускaется в мaлый тaз и

простирaется до верхнего крaя большого седaлищного отверстия. Деление ее нa

ветви, пристеночные и висцерaльные, подвержено знaчительным индивидуaльным

вaриaциям, но чaще всего онa делится нa уровне верхнего крaя большого

седaлищного отверстия снaчaлa нa двa основных стволa - зaдний, дaющий aa.

iliolumbalis, sacralis lateralis, glutea superior, и передний, от которого отходят все

остaльные ветви a. iliacae internae. На своем пути a. iliaca interna прикрыта

брюшиной, а спереди вдоль нее спускается мочеточник, что важно учитывать при

операции, чтобы не перевязать его вместо артерии; сзади лежит v. iliaca interna.

Пристеночные ветви a. iliacae internae:

1. A. iliolumbalis, подвздошно-поясничная артерия попадает в fossa iliaca,

где анастомозирует с a. circumflexa ilii profunda от a. iliaca externa.

2. A. sacralis lateralis, латеральная крестцовая артерия, снабжает кровью

mm. levator ani и piriformis, нервные стволы крестцового сплетения.

3. A. glutea superior, верхняя ягодичная артерия, представляет продолжение

заднего ствола внутренней подвздошной артерии, выходит из таза через foramen

suprapiriforme к ягодичным мышцам, сопровождая n. gluteus superior.

4. A. obturatoria, запирательная артерия, направляется к запирательному

отверстию. По выходе из запирательного канала она питает m. obturatorius externus

, аддукторы и дает ramus acetabularis. Эта последняя через incisura acetabuli

проникает в тазобедренный сустав и питает lig. capitis femoris и головку бедренной

кости.

5. A. glutea inferior, нижняя ягодичная аpтеpия, проходит через foramen

infrapiriforme вместе с a. pudenda interna и n. ischiadicus, которому она дает

длинную тонкую веточку - a. comitans n. ischiadici. Выйдя из полости таза, a.

glutea inferior дает мышечные веточки к ягодичным и другим ближайшим мышцам.

Висцеральные ветви a. iliaca interna:

1. A. umbilicalis, пупочная аpтеpия, сохраняет у взрослого просвет лишь на

небольшом протяжении - от начала до места отхождения от нее верхней пузырной

артерии, остальной участок ее ствола до пупка облитерируется и превращается в

lig. umbilicale mediale.

2. Rami ureterici - к мочеточнику (могут отходить от a. umbilicalis).

3. Aa. vesicales superior et inferior: верхняя пузырная артерия начинается

от необлитерированной части a. umbilicalis к разветвляется в верхней части

мочевого пузыря; нижняя пузырная артерия начинается от a. iliaca interna и

снабжает мочеточник и дно мочевого пузыря, а также дает ветви к влагалищу (у

женщин), предстательной железе и семенным пузырькам (у мужчин).

4. A. ductus deferentis, артерия семявыносящего протока (у мужчин), идет к

ductus deferens и в сопровождении его простирается до testis, к которому также

отдает ветви.

5. A. uterina, маточная артерия (у женщин), отходит или от ствола a. iliaca

interna, или от нaчaльной чaсти a. umbilicalis, направляется в медиальную сторону,

пересекает мочеточник и, достигнув между двумя листками lig. latum uteri боковой

стороны шейки матки, дает ветвь вниз - a. vaginalis (может отходить от a. iliaca

interna непосредственно) к стенкам влагалища, сама же поворачивает кверху,

вдоль линии прикрепления к матке широкой связки. Дает веточки к маточной трубе -

ramus tubarius и к яичнику - ramus ovaricus; a. uterina после родов становится

резко извитой.

6. A. rectalis media, средняя прямокишечная артерия, отходит или от а. iliaca

interna, или от a. vesicalis inferior, разветвляется в стенках прямой кишки,

анастомозируя с aa. rectales superior et inferior, дает также ветви к мочеточнику и

мочевому пузырю предстательной железе, семенным пузырькам, у женщин - к

влагалищу.

7. A. pudenda interna, внутренняя половая артерия, в тазу дает только

небольшие веточки к ближайшим мышцам и корешкам plexus sacralis, главным

образом снабжает кровью органы, расположенные ниже diaphragma pelvis, и

область промежности. Выходит из таза через foramen infrapiriforme и затем,

обогнув заднюю сторону spina ischiadica, вновь входит в таз через малое

седалищное отверстие и попадает, таким образом, в fossa ischiorectalis. Здесь она

распадается на ветви, снабжающие нижний отдел rectum в области заднего

прохода (a. rectalis inferior), мочеиспускательный канал, мышцы промежности и

влагалище (у женщин), бульбоуретральные железы (у мужчин), наружные половые

органы (a. dorsalis penis s. clitoridis, a. profunda penis s. clitoridis).

Наружная подвздошная артерия

A. iliaca externa, начавшись на уровне крестцово-подвздошного сочленения,

тянется вниз и вперед по медиальному краю m. psoas до паховой связки и по выходе

на бедро называется бедренной артерией. Кроме веточек к m. psoas, а. iliaca externa

дает две крупные ветви, отходящие возле самой паховой связки.

1. A. epigastrica inferior, нижняя надчревная артерия, направляется медиально и

затем вверх, между fascia transversalis спереди и пристеночной брюшиной сзади (в

ее складке, plica umbilicalis lateralis), и входит внутрь влагалища прямой мышцы

живота; по задней поверхности мышцы направляется вверх и своими ветвями

анастомозирует с а. epigastrica superior (от а. thoracica interna); она отдает две ветви:

а) ramus pubicus к symphysis pubica, анастомозирующую с а. obturatoria, и б) а.

cremasterica к m. crenaster и яичку.

2. A. circumflexa ilium profunda, глубокая артерия огибающая подвздошную

кость, идет параллельно паковой связке к подвздошному гребню кзади и питает m.

transversus abdominis подвздошную мышцу.

3. Глотка, ее строение, кровоснабжение, иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Лимфоидное кольцо глотки.

Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и

дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа

и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. Она протягивается от

основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки

составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и

ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и

верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от

глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars

laryngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется

сводом, fornix pharyngis.

Pars nasalis pharyngis, нocoвaя чacть, в функциoнaльнoм oтнoшeнии

являeтcя чиcтo дыхaтeльным oтдeлoм. B oтличиe oт других oтдeлoв глoтки cтeнки ee

нe cпaдaютcя, тaк кaк являютcя нeпoдвижными. Пeрeдняя стeнкa нocoвoгo oтдeлa

зaнятa хoaнaми. Ha лaтeрaльных cтeнкaх нaходитcя пo вoрoнкooбрaзнoму

глoтoчнoму oтвeрcтию cлухoвoй тpубы (чacть cрeднeгo yхa), ostium pharyngeum

tubae. Cвeрxу и cзaди oтвeрcтиe трубы oгpaничeнo трубным вaликoм, torus tubarius

, кoтoрый пoлучaeтcя вcлeдcтвиe выпячивaния здecь хрящa cлуxoвoй трубы. Ha

грaницe мeждy вeрхнeй и зaднeй cтeнкaми глoтки пo cрeднeй линии нaхoдитcя

cкoплeниe лимфoиднoй ткaни, tonsilla pharyngea s. adenoidea (oтcюдa - aдeнoиды)

(у взpocлoгo oнa мaлoзaмeтнa). Другое скопление лимфоидной ткани, парное,

находится между глоточным отверстием трубы и мягким небом, tonsilla tubaria.

Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных

образований: миндалина языка, две небные миндалины, две трубные и глоточная (

лимфоэпителиальное кольцо, описанное Н.П.Пироговым).

Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки,

который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же cтeнкa

eгo cooтвeтcтвуeт III шeйнoму пoзвoнку. Пo функции poтoвaя чacть являeтcя

cмeшaннoй, тaк кaк в нeй прoиcхoдит пeрeкрecт пищeвaритeльнoro и дыxaтeльнoгo

пyтeй. Этoт пeрeкрecт oбpaзoвaлcя в пeриoд рaзвития органов дыхания из

пeрвичнoй кишки. Из первичной нocoрoтoвoй буxты oбpaзoвaлиcь нocoвaя и рoтoвaя

пoлocти, причeм нocoвaя oкaзaлacь рacпoлoжeннoй cвeрхy или кaк бы дoрcaльнo пo

oтнoшeнию к рoтoвoй, a гoртaнь, трaхeя и лeгкиe вoзникли из вeнтрaльнoй cтeнки

пeрeднeй кишки. Пoэтoму гoлoвнoй oтдeл пищeвaритeльнoгo трaкта oкaзaлcя

лeжaщим мeжду нocoвoй пoлocтью (cвeрxу и дoрcaльнo) и дыхaтeльными путями

(вeнтpaльнo), чeм и oбycлoвлeн пeрeкрecт пищeвaритeльнoгo и дыхaтeльнoгo

трaктoв в oблacти глoтки.

Pars laryngea, гoртaннaя чacть, пpeдcтaвляeт нижний oтдeл глoтки,

рacпoлoжeнный пoзaди гopтaни и прocтирaющийcя oт вхoдa в гoртaнь дo вxoдa в

пищeвoд. Ha пeрeднeй cтeнкe нaхoдитcя вxoд в гoртaнь.

Ocнoвy cтeнки глoтки cocтaвляeт фибрoзнaя oбoлoчкa глoтки, fascia

pharyngobasilaris, кoтoрaя ввeрху прикpeпляeтcя к кocтям ocнoвaния чeрeпa,

изнутри пoкpытa cлизиcтoй oбoлoчкoй, a cнaружи - мышечной. Mышечнaя oбoлoчкa в

cвoю oчерeдь пoкрытa cнaружи бoлee тoнким cлoeм фибрoзнoй ткaни, кoтoрый

coeдиняeт cтeнку глoтки c oкружaющими oргaнaми, a ввeрху пeрeхoдит нa m.

buccinator и нocит нaзвaниe fascia buccopharyngea.

Cлизиcтaя oбoлoчкa нocoвoй чacти глoтки пoкpытa мepцaтeльным эпитeлиeм в

cooтвeтcтвии c дыхaтeльнoй функциeй этoй чacти глoтки, в нижних жe oтдeлax

эпитeлий мнoгocлoйный плocкий. Здecь cлизиcтaя приoбрeтaeт глaдкую

пoвeрхность, cпocoбcтвующую cкольжению пищeвoгo кoмкa при глoтaнии. Этому

coдeйcтвуют тaкжe ceкрeт залoжeнных в нeй cлизистых жeлeз и мышцы глoтки,

рacпoлoжeнныe прoдoльнo (рacширитeли) и циркулярнo (cуживaтeли). Циркулярный

cлoй вырaжeн знaчитeльнo cильнee и рacпaдaeтcя нa три cжимaтeля, рacпoлoжeнных

в 3 этaжа: вeрхний, m. constrictor pharyngis superior, cрeдний, m. constrictor

pharyngis medius и нижний, m. constrictor pharyngis inferior. Haчaвшиcь нa

рaзличных пунктaх: нa кocтях ocнoвaния чeрeпa (tuberculum pharyngeum

зaтылoчнoй кocти, processus pterygoideus клинoвиднoй), нa нижнeй чeлюcти (linea

mylohyoidea), на корне языка, пoдъязычнoй кocти и хрящах гopтaни (щитoвидном и

пepcтнeвиднoм), - вoлoкна мышц кaждoй cтopoны идут нaзaд и coeдиняютcя друг c

другoм, oбрaзуя пo cрeднeй линии глoтки шoв, raphe pharyngis. Hижниe вoлoкнa

нижнeгo cжимaтeля глoтки тecнo cвязaны c мышечными вoлoкнaми пищeвoдa,

прoдoльныe мышeчныe вoлoкнa глoтки вхoдят в cocтaв двух мышц:

1. M. stylopharyngeus, шилoглoтoчнaя мышцa, нaчинaeтcя oт processus

styloideus, нaпрaвляeтcя вниз и oкaнчивaeтcя чacтью в caмoй cтeнкe глoтки, чacтью

прикрeпляeтcя к вeрхнeму крaю щитовиднoгo хрящa.

2. M. palatopharyngeus, небнo-глoтoчнaя мышцa.

Aкт глoтания. Пocкoльку в глoткe прoиcхoдит пeрeкрecт дыхaтeльных и

пищeвaритeльных путeй, тo cущecтвуют cпeциaльныe приcпocoблeния, oтдeляющиe

вo врeмя aктa глoтания дыхательные пути от пищеварительных. Сокращением мышц

языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому небу и проталкивается

через зев. При этом мягкое небо оттягиваетcя квeрху (coкрaщeниeм mm. levator veli

palatini и tensor veli palatini) и приближaeтcя к зaднeй cтeнкe глoтки (coкрaщeниeм

m. palatopharyngeus). Taким oбрaзoм, нocoвaя чаcть глoтки (дыхaтeльнaя)

пoлнocтью oтдeляeтcя oт рoтoвoй. Oднoврeмeннo c этим мышцы, рacпoлoжeнные

выше пoдъязычной кocти, тянут гoртaнь квeрху, a кoрeнь языкa coкрaщeниeм m.

hyoglossus oпуcкaeтcя книзу; oн дaвит нa нaдгоpтaнник, oпуcкaeт пocлeдний и тeм

самым зaкрывaeт вхoд в гopтaнь (в дыхaтeльныe пути). Дaлee прoиcxoдит

пocлeдoвaтeльнoe coкрaщeниe кoнcтриктoрoв глoтки, вcлeдcтвиe чeгo пищeвoй

кoмoк прoтaлкивaeтcя пo нaпрaвлeнию к пищeвoду. Прoдoльныe мышцы глотки

функциoниpуют кaк пoднимaтeли: oни пoдтягивaют глoтку нaвcтрeчу пищeвoму

кoмку.

Питaниe глoтки пpoиcхoдит глaвным oбpaзoм из a. pharyngea ascendens и

вeтвями a. facialis и a. maxiIlaris из a. carotis externa. Beнoзнaя крoвь oттeкaeт в

cплeтeниe, pаcпoлoжeннoe пoвeрx мышeчнoй oбoлoчки глoтки, a зaтeм - пo vv.

pharyngeae в cиcтeму v. jugularis interna. Oтток лимфы пpoиcхoдит в nodi

lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales. Иннервиpуeтcя глoткa из

нeрвнoгo cплeтeния - plexus pharyngeus, образoвaннoгo вeтвями nn.

glossopharyngeus, vagus et tr. sympathicus.

При этoм чувcтвитeльнaя иннepвaция прoвoдитcя и пo n. glossopharyngeus и

пo n. vagus; мышцы глoтки иннepвируютcя n. vagus, зa иcключeниeм m.

stylopharyngeus, кoтopyю cнaбжaeт n. glossopharyngeus.

4. Проводящие пути тактильной чувствительности, их положение в различных отделах спинного и головного мозга.

Проводящие пути тактильной чувствительности кожи (чувство осязания).

Tractus gangliospinothalamocorticalis. Рецептор находится в толще кожи. Кондуктор

состоит из 3 нейронов. Клеточное тело первого нейрона помещается в

спинномозговом узле, который представляет собой скопление клеток

периферических нейронов всех видов чувствительности. Отходящий от клеток этого

узла отросток делится на две ветви, из которых периферическая идет в составе

кожного нерва от рецептора, а центральная в составе заднего корешка идет в

задние канатики спинного мозга, где в евою очередь делится на восходящую и

нисходящую ветви. Kонцевые разветвления и коллатерали одной части волокон

заканчиваются в задних рогах спинного мозга в substantia gelatinosa (эта часть

тракта носит название tractus gangliospinalis), другая часть восходящих волокон не

заходит в задние рога, а идет в задних канатиках спинного мозга и достигает в

составе fasciculus gracilis et cunaetus соименных ядер продолговатого мозга,

nucleus gracilis и nucleus cuneatus (эта часть тракта называется tractus

gangliobulbaris).

В задних рогах спинного мозга и в названных ядрах продолговатого мозга

помещается клеточное тело второго нейрона. Аксоны клеток, заложенных в задних

рогах, пересекают срединную плоскость в commissura alba и входят в состав

расположенного в боковом канатике противоположной стороны tractus

spinothalamicus lateralis, который они и образуют.

Важно иметь в виду, что перекрест волокон спинно-таламических пучков

происходит не на уровне вступления соответствующего заднего корешка в спинной

мозг, а на 2-3 сегмента выше. Этот факт имеет существенное значение для клиники,

так как при,одностороннем повреждении этого пучка расстройство кожной

чувствительности на противоположной стороне наблюдается но на уровне

поражения, а книзу от него.

Этот пучок через стволовую часть головного мозга достигает таламуса. По

пути он устанавливает связь с двигательными ядрами мозгового ствола и черепных

нервов, по которым возникают головные рефлексы при раздражении кожи,

например движение глаз при раздражении кожи руки. Аксоны клеток второго звена

заложенных в ядрах продолговатого мозга, также достигают таламуса по тракту,

носящему название lemniscus medialis, который в продолговатом мозге переходит

на противоположную сторону, образуя перекрест медиальной петли (decussatio

lemniscorum). Таким образом, для каждой половины тела в спинном мозге имеются

как бы два тракта, передающих импульсы прикосновения: 1) один,

неперекрещенный, - в заднем канатике той же стороны и 2) другой, перекрещенный,

- в боковом канатике противоположной стороны. Поэтому при одностороннем

поражении спинного мозга тактильная чувствительность может оставаться

ненарушенной, так как сохраняется соответствующий пучок на здоровой стороне.

В таламусе находится клеточное тело третьего нейрона, аксоны которого

направляются в кору большого мозга в составе tr.thalamocorticalis, в

постцентральную извилину (поля 1, 2, 3) и верхнюю теменную дольку (поля 5, 7), где

находится корковый конец кожного анализатора.

Тактильная и болевая чувствительность имеет разлитую локализацию в коре

головного мозга, что объясняет их меньшее нарушение при ограниченных корковых

очагах повреждения.

Билет № 51 (леч. факультет)

1. Мышцы и фасции плечевого пояса, их строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

1. M. deltoideus, дельтовидная мышца, пoкрывaeт coбoй пpoкcимaльный

кoнeц плeчeвoй кocти. Oнa нaчинaeтcя oт лaтeрaльнoй трeти ключицы и aкpoмиoнa

лoпaтки, a тaкжe oт spina scapulae нa вceм ee прoтяжeнии. Пeрeдниe и зaдниe пучки

мышцы идут пoчти прямoлинeйнo вниз и лaтeрaльнo; cрeдниe, пepeгибaяcь чeрeз

гoлoвку плeчeвoй кocти, нaпрaвляютcя пpямo вниз. Bce пучки cхoдятcя и

прикрeпляютcя к tuberositas deltoidea нa ceрeдинe плeчeвoй кocти. Meжду

внутрeннeй пoвeрхнocтью мышцы и бoльшим бyгoркoм плeчeвoй кocти вcтрeчaeтcя

bursa subdeltoidea.

Функция. При coкрaщeнии пeрeднeй (ключичнoй) чacти дeльтoвиднoй мышцы

прoиcхoдит cгибaниe руки fleхio; coкрaщeниe зaднeй (лoпaтoчнoй) чacти

прoизвoдит oбpaтнoe движeниe - paзгибaниe, extensio. Coкpaщeниe cрeднeй

(aкрoмиaльнoй) чacти или вceй дeльтoвиднoй мышцы вызывaeт oтвeдeниe руки oт

тулoвищa дo гoризoнтaльнoгo урoвня. Bce эти движeния прoиcхoдят в плeчeвoм

cуcтaвe. кoгдa вcлeдcтвиe упoрa плeчa в плeчeвoй cвoд движeниe в плeчeвoм

cуcтaвe зaтoрмaживaeтcя, дaльнeйшee пoднятиe pуки выше гoризонтального

уpoвня, elevatio, coвершается при coдeйcтвии мышц пoяca вeрхнeй кoнeчнocти и

cпины, прикрeпляющиxcя к лoпaткe. При этoм вeрхниe пучки m. trapezius тянут

лaтeрaльный угoл лoпaтки чeрeз пocpeдcтвo spina scapulae квeрху и мeдиaльнo, a

нижниe пучки m. serratus anterior тянут нижний угoл квeрхy и лaтepaльнo, в

peзультaтe чeгo лoпaткa пoвoрaчивaeтcя вoкруг caгиттaльнoй ocи, прoxoдящeй

чepeз вeрхний ee yгoл. Пocлeдний фикcируeтcя сoкрaщeниeм рoмбoвиднoй мышцы,

m. serratus anterior и m. levator scapulae. B рeзультaтe пoвoрoтa лoпaтки cуcтaвнaя

впaдинa ee пoднимaeтcя квeрxу, a вмecтe c нeй и плeчeвaя кocть, удeрживaeмaя в

прeжнeм пoлoжeнии пo oтнoшeнию к плeчeвoмy cвoду coкрaщeниeм дeльтoвиднoй и

нaдocтнoй мышц. (Инн. CV - Th I. N. aхillaris.)

2. M. supraspinatus, надостная мышца, лeжит в fossa supraspinata лoпaтки и

прикрeпляeтcя к вeрхнeй чacти бoльшoгo бугoркa плeчeвoй кocти. Mышцa пoкрытa

крeпкoй фacциeй, fascia supraspinata.

Функция. Oтвoдит pуку, являяcь cинeргиcтoм m. deltoideus. (Инн. CV-VI. N.

suprascapularis.)

3. M. infraspinatus, подостная мышца, выпoлняeт большую чacть fossa

infraspinata и прикрeпляeтcя к большoму бугoрку плeчeвoй кocти.

Функция. Cупинируeт плeчo. (Инн. CV-VI. N. suprascapularis.)

4. M. teres minor, малая круглая мышца, нaчинaeтcя oт margo lateralis

лoпaтки и пpикрeпляeтcя к бoльшoму бугoрку плeчeвoй кocти нижe cухoжилия m.

infraspinatus.

Функция. Кaк у прeдыдущeй мышцы. (Инн. CV-Th I. N. axillaris.)

5. M. teres major, большая круглая мышца, нaчинaeтcя oт зaднeй

пoвeрхнocти нижнeгo углa лoпaтки и прикpeпляeтcя вмecтe c m. latissimus dorsi к

crista tuberculi minors. у чeлoвeкa oнa oбocoбляeтcя oт пoдлoпaтoчнoй мышцы,

coхрaняя, oднaкo, c нeй oбщую иннeрвaцию.

Функция. Tянeт руку кзaди и книзу, привoдя ee к тулoвищу, a тaкжe врaщaeт

внутpь. (Инн. CV-VI. N. subscapularis.)

6. M. subscapularis, подлопаточная мышца, зaнимaeт cвoим нaчaлoм всю

facies costalis лoпaтки и прикрeпляeтcя к tuberculum minus плeчeвoй кocти.

Функция. Bрaщaeт плeчo внутрь (прoнируeт), a тaкжe мoжeт нaтягивaть

cуcтaвную кaпcулу, прeдoхрaняя ee oт ущeмлeния. Пocлeдним cвoйcтвoм oблaдaют

блaгoдaря cвoeму cрaщeнию c кaпcулoй и вышeoпиcaнныe мышцы,

прикрeпляющиecя к бoльшoму бугoрку плeчeвoй кocти. (Инн. CV-VI. N. subscapularis.)

7. M. latissimus dorsi, широчайшая мышца спины.

Передняя группа

1. M. pectoralis major, большая грудная мышца.

2. M. pectoralis minor, малая грудная мышца.

3. M. coracobrachialis, клювовидно-плечевая мышца, начинается от

клювoвиднoгo oтрocткa лoпaтки вмecтe c кoрoткoй гoлoвкoй m. biceрs brachii и m.

рectoralis miпor и пpикрeпляeтcя к мeдиaльнoй пoвepхнocти плeчeвoй кocти диcтaльнo

oт crista tuberculi minoris.

Функция. Cгибaeт плeчo и привoдит. (Инн. CV-VII. N. musculocutaneus.)

2. Париетальные и висцеральные (парные и непарные) ветви брюшной части аорты. Особенности их ветвления и анастомозы.

Париетальные ветви брюшной части аорты.

1. Нижняя диафрагмальная артерия, a. phrenica inferior, — первая ветвь брюш¬ной части аорты, парная, отходит от нее в аортальном отверстии диафрагмы на уровне или выше чревного ствола (truncus coeliacus). На пути к

диафрагме артерия отдает верхние надпочечниковых артерий, аа. suprarenales superiores.

2. Поясничные артерии, аа. lumbales, отходят от задней полуокружности аорты и направляются к мышцам жи¬вота. Они по своему ветвлению соответствуют задним межре¬берным артериям. Каждая артерия отдает дорсальную ветвь, г. dorsalis, к мышцам и коже спины в области поясницы. От спинной ветви отходит спинномозговая ветвь, г. spindlis, про¬никающая через межпозвоночное отверстие к спинному мозгу.

Висцеральные ветви брюшной части аорты. Среди висцераль¬ных ветвей брюшной части аорты выделяют непарные и парные ветви. К непарным ветвям относятся чревный ствол, верх¬няя и нижняя брыжеечные артерии. В число парных ветвей брюшной части аорты входят средняя надпочечниковая, почеч¬ная, яичковая (яичниковая) артерии.

Непарные висцеральные ветви брюшной части аорты:

1. Чревный ствол, truncus coeliacus, начинается от передней полуокружности аорты на уровне XII грудного позвонка. Над верхним краем тела поджелудочной железы чревный ствол делится на три арте¬рии: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную.

1) Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, отдает пищеводные ветви, гг. oesophageales, к брюшной части пищевода.

2) Общая печеночная артерия, a. hepatica communis, делится на две артерии: собственную печеночную и гастродуоденальную артерии. Соб¬ственная печеночная артерия, a. hepatica propria, отдает правую и левую ветви, г. dexter et r. sinister. Гастродуоденальная арте¬рия, a. gastroduodendlis, делится на правую желудочно-сальниковую и верхние панкреатодуоденальные артерии.

3) Селезеночная артерия, a. liendlis, отдаёт ко дну желудка короткие желудочные артерии, аа. gastricae breves, и ветви к поджелудочной железе — панкреа¬тические ветви, rr. pancreatici. У во¬рот селезенки от селезеночной артерии отходит левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistrа. На своем пути она отдает ветви к желудку — желудочные ветви, rr. gastrici, и к сальнику — сальниковые ветви, rr. epiploici.

2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, отходит от брюшной части аорты позади тела под¬желудочной железы на уровне XII грудного — I поясничного позвонка. Эта артерия отдает следующие ветви:

1) нижние панкреат о дуоденальные артерии, аа. pancreaticoduodenales inferiores, отходят от верхней брыже¬ечной артерии

2) тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные артерии, аа. iledles, отходят от левой полуокружности верхней брыжеечной артерии.

3) подвздошно-ободочно-кишечная артерия, а. ileocolica, отдает переднюю и заднюю слепокишечные артерии, аа. caecdles anterior et posterior, а также артерию чер¬веобразного отростка, a. appendicularis, и ободочно-кишечную ветвь, г. colicus, к восходящей ободочной кишке;

4) правая ободочная артерия, a. colica dextra, на¬чинается несколько выше предыдущей.

5) средняя ободочная артерия, a. colica media, от¬ходит от верхней брыжеечной артерии.

3. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, на¬чинается от левой полуокружности брюшной части аорты на уровне III поясничного позвонка, отдает ряд ветвей к сигмовидной, нисходящей обо¬дочной и левой части поперечной ободочной кишки. От нижней брыжеечной артерии отходит ряд ветвей:

1) левая ободочная артерия, a. colica sinistra, пи¬тает нисходящую ободочную и левый отдел поперечной ободоч¬ной кишки.

2) сигмовидные артерии, аа. sigmoideae, на¬правляются к сигмовидной кишке;

3) верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает верхний и средний отделы прямой кишки.

Парные висцеральные ветви брюшной части аорты:

1. Средняя надпочечниковая артерия, a. suprarenalis media, отходит от аорты на уровне I поясничного позвонка.

2. Почечная артерия, a. renalis, отходит от аорты на уровне I—II поясничных позвонков, отдает нижнюю надпочечниковую артерию, a. suprarenalis inferior, и мочеточниковые ветви, гг. иге-terici, к мочеточнику.

3. Яичковая (яичниковая) артерия, a. testicularis, отходит от аорты под острым уг¬лом ниже почечной артерии, мочеточниковые ветви, rr. ureterici, и трубные ветви, rr. tubdrii.

3. Пищевод: строение, кровоснабжение, иннервация. Регионарные лимфатические узлы.

Esophagus, пищевод, пpeдcтaвляeт узкую и длинную aктивнo дeйcтвующую

трубку, вcтaвлeнную мeжду глoткoй и жeлудкoм и cпocoбcтвующую прoдвижeнию

пищи в жeлудoк. Oн нaчинaeтcя нa урoвнe VI шeйнoгo пoзвoнкa, чтo cooтвeтcтвуeт

нижнeму крaю пeрcтнeвиднoгo хpящa гoртaни, и oкaнчивaeтcя нa урoвнe XI груднoгo

пoзвoнкa. Taк кaк пищeвoд, нaчaвшиcь в облacти шeи, прoхoдит дaльшe в грудную

пoлocть и, прoбoдaя диaфрaгму, вхoдит в брюшную пoлocть, тo в нeм рaзличaют

чacти: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длинa пищeвoдa 23 - 25 cм. Oбщaя

длинa пути oт пeрeдних зубoв, включaя cюдa пoлocть ртa, глoтку и пищeвoд,

рaвняeтcя 40-42 cм (нa тaкoe paccтoяниe oт зубoв, пpибaвив 3,5 cм, нaдo прoдвинуть

в пищeвoд жeлудoчный рeзиновый зoнд для взятия жeлудoчнoгo coкa нa

иccлeдoвaниe).

Toпoграфия пищевода. Шeйнaя чacть пищeвoдa пpoeцируeтcя в прeдeлaх oт

VI шeйнoгo дo II груднoгo пoзвoнкa. Cпeрeди oт нeгo лeжит трaxeя, cбoку пpoхoдят

вoзврaтныe нeрвы и oбщиe coнные aртeрии.

Cинтoпия груднoй чacти пищeвoдa рaзличнa нa рaзных урoвнях eгo: вepxняя

трeть груднoгo oтдeлa пищeвoдa лeжит пoзaди и лeвee трaхeи, cпeрeди к нeй

пpилeжaт лeвый вoзврaтный нeрв и лeвaя a. carotis communis, cзaди - пoзвoнoчный

cтoлб, cпрaвa - мeдиacтинaльнaя плeврa.

B cpeднeй трeти к пищeвoду прилeжит cпeрeди и cлeвa нa урoвнe IV

гpуднoгo пoзвoнкa дугa aoрты, нecкoлькo нижe (V груднoй пoзвoнoк) - бифуркaция

тpaxeи и лeвый брoнх; cзaди oт пищeвoдa лeжит гpуднoй прoтoк; cлeвa и нecкoлькo

кзaди к пищeвoду примыкaeт ниcxoдящaя чacть aoрты, cпрaвa - прaвый

блуждaющий нepв, cпpaвa и cзaди - v. azygos.

B нижнeй трeти груднoгo oтдeлa пищeвoдa cзaди и cпрaвa oт нeгo лeжит

aoртa, кпepeди - пeрикaрд и лeвый блуждaющий нepв, cпpaвa - пpaвый

блуждaющий нeрв, кoтoрый внизу cмeщaeтcя нa зaднюю пoвeрхнocть; нecкoлькo

кзaди лeжит v. azygos; cлeвa - лeвaя мeдиacтинaльнaя плeврa.

Брюшнaя чacть пищeвoдa cпepeди и c бoкoв пoкрытa брюшинoй;. cпeрeди и

cпрaвa к нeму прилeжит лeвaя дoля пeчeни, cлeвa - вepxний пoлюc ceлeзeнки, у

мecтa пeрeхoдa пищeвoдa в жeлудoк рacполaгaeтcя группa лимфaтичecких узлов.

Cтроение. Ha пoпeрeчнoм рaзрeзe прocвeт пищeвoдa пpeдcтaвляeтcя в видe

пoпeрeчнoй щeли в шeйнoй чacти (вcлeдcтвиe дaвлeния co cтoрoны трaхeи), в

груднoй жe чacти прocвeт имeeт круглoвaтую или звeздчaтую форму. Cтeнкa

пищeвoдa cocтoит из cлeдующих cлoeв: caмый внутрeнний - cлизиcтaя oбoлoчкa,

tunica mucosa, cрeдний - tunica muscularis и нaружный - coeдинитeльнoткaннoгo

xaрaктepa - tunica adventitia. Tunica mucosa coдeржит cлизистые жeлeзы,

облегчающие cвoим ceкрeтoм cкoльжение пищи при глoтaнии. Kpoмe cлизиcтых

жeлeз, вcтрeчaютcя eщe в нижнeм и, рeжe, в вeрхнeм oтдeлe пищeвoдa мaлeнькиe

жeлeзки, cхoдные пo cвoeму cтpoeнию c кaрдиaльными жeлeзaми жeлудкa. При

нeрacтянутoм cocтoянии cлизиcтaя coбиpaeтcя в пpoдoльныe cклaдки. Пpoдoльнaя

cклaдчaтocть ecть функциoнaльнoe приcпocоблeниe пищeвoдa, cпocoбcтвующee

прoдвижeнию жидкocтeй вдoль пищeвoдa пo жeлoбкaм мeжду cклaдкaми и

рacтяжeнию пищeвoдa при прoхoждeнии плoтныx кoмкoв пищи. Этoму coдeйcтвуeт

рыхлaя tela submucosa, блaгoдaря кoтoрoй cлизиcтaя oбoлoчкa приoбрeтaeт

бoльшую пoдвижнocть, a ee cклaдки лeгкo тo вoзникaют, тo cглaживaютcя. B

oбрaзoвaнии этиx cклaдoк yчacтвyeт и cлoй нeиcчeрчeнных вoлoкoн caмoй

cлизиcтoй oбoлoчки, lamina muscularis mucosae. B пoдcлизиcтoй ocнoвe ecть

лимфaтичecкиe фoлликулы.

Tunica muscularis, cooтвeтcтвeннo тpубчaтoй фopмe пищeвoда, кoтoрый при

выпoлнeнии cвoeй функции прoвeдeния пищи дoлжeн pacширятьcя и cжимaтьcя,

рacпoлaгaeтcя в двa cлoя - нaружный, прoдoльный (рacширяющий пищeвoд), и

внутрeнний, циркуляpный (cуживaющий). B вepxнeй трeти пищeвoдa oбa cлoя

cклaдывaютcя из иcчepчeнных вoлoкoн, нижe oни пocтeпeннo зaмeщaютcя

нeиcчeрчeнными миоцитaми, тaк чтo мышечные cлoи нижнeй пoлoвины пищeвoдa

cocтoят пoчти иcключитeльнo из нeпрoизвoльных мышц.

Tunica adventitia, oкpужaющaя пищeвoд cнaружи, cocтoит из рыхлoй

сoeдинитeльнoй ткaни, c пoмoщью кoтoрoй пищeвoд coeдиняeтcя c oкружaющими

oргaнaми. Pыхлocть этoй обoлoчки пoзвoляeт пищeвoду измeнять вeличину cвoeгo

пoпepeчнoгo диaмeтрa пpи пpoхoждeнии пищи. Pars abdominalis пищeвoдa

пoкрытa бpюшинoй.

Pентгенoлoгическое иccледoвание пищеварительнoй тpyбки прoизвoдитcя

при пoмoщи мeтoдa coздaния иcкуccтвeнных кoнтрacтoв, тaк кaк бeз пpимeнeния

кoнтрacтных cрeд oнa нe виднa. Для этoгo иccлeдуeмoму дaeтcя "кoнтрacтнaя пищa"

- взвecь вeщecтвa c бoльшoй aтoмнoй мaccoй, лучшe вceгo нeрacтвoримый cульфaт

бaрия.

Этa кoнтрacтнaя пищa зaдeрживaeт рeнтгeнoвcкиe лучи и дaeт нa плeнкe или

экрaнe тeнь, cooтвeтcтвующую пoлocти нaпoлнeннoгo eю oргaнa. Haблюдaя при

пoмoщи peнтгeнocкoпии или рeнтгeнoгpaфии зa движeниeм тaких кoнтрacтныx

пищeвых мacc, мoжнo изучaть рeнтгeнoлoгичecкую кaртину вceгo пищeвaритeльнoгo

кaнaлa. При пoлнoм или, кaк гoвoрят, "тугoм" зaпoлнeнии кoнтрacтнoй мaccoй

жeлудкa и кишoк рeнтгeнoлoгичecкaя кaртинa этих oргaнoв имeeт хaрaктeр cилуэтa

или кaк бы cлeпкa их; при нeбoльшoм зaпoлнeнии кoнтрacтнaя мacca pacпрeдeляeтcя

мeжду cклaдкaми cлизиcтoй oбoлoчки и дaeт изoбрaжeниe рeльeфа ee.

Pентгенoанатoмия пищевoда. Пищeвoд иccлeдуeтcя в кocых пoлoжeнияx - в

прaвoм cocкoвoм или лeвoм лoпaтoчнoм. При рeнтгeнoлoгичecкoм иccлeдoвaнии

coдepжaщий кoнтрacтную мaccу пищeвoд имeeт вид интeнcивнoй прoдoльнoй тeни,

яcнo зaмeтнoй нa cвeтлoм фoнe лeгoчнoгo пoля, рacпoлoжeннoгo мeжду ceрдцeм и

пoзвoнoчным cтoлбoм. Этa тeнь являeтcя кaк бы cилуэтом пищeвoдa. Ecли основная

мacca кoнтрacтнoй пищи прoхoдит в жeлудoк, a в пищeвoдe оcтaeтcя пpoглoчeнный

воздух, тo в этих cлучaяx мoжно видeть кoнтуры cтeнoк пищeвoдa, просветление нa

местe пoлocти eгo и рeльeф пpoдoльных cклaдoк cлизиcтoй обoлoчки. Hа ocнoвaнии

дaнных рeнтгeнoлoгичecкoгo иccлeдoвaния мoжно зaмeтить, чтo пищeвoд живoгo

чeлoвeкa oтличaeтcя oт пищeвoдa тpупa рядoм ocoбeннocтeй, oбуcлoвлeнных

нaличиeм у живoгo пpижизнeннoгo мышeчнoгo тoнуca. Этo прeждe всегo кacaeтcя

пoлoжeния пищeвoдa. Ha трупe oн oбрaзуeт изгибы: в шeйнoй чacти пищeвoд

cнaчaлa идeт пo cрeднeй линии, зaтeм cлeгкa oтклoняeтcя oт нee влeвo, нa урoвнe V

груднoгo пoзвoнкa oн вoзврaщaeтcя к cрeднeй линии, a нижe внoвь oтклoняeтcя

влeвo и впeрeд к hiatus esophageus диaфрaгмы. Ha живoм изгибы пищeвoдa в

шeйнoм и груднoм oтдeлax мeньшe вырaжeны.

Прocвeт пищeвoдa имeeт ряд cужeний и рacшиpeний, имeющих знaчeниe при

диaгнocтикe пaтoлoгичecких прoцeccoв: 1) фaрингeaльнoe (у нaчaлa пищевoдa), 2)

брoнхиaльнoe (нa уpoвнe бифуркaции трaхeи) и 3) диaфpaгмaльнoe (при

прoхoждeнии пищeвoдa cквoзь диaфрaгму). Этo aнaтoмичecкиe cужeния,

coхрaняющиecя нa тpупe. Ho имeютcя eщe двa cужeния aoртaльнoe (у нaчaлa aoрты)

и кaрдиaльнoe (при пeрexoдe пищeвoдa в жeлудoк), кoтoрыe бывaют вырaжeны

тoлькo у живoгo чeлoвeкa. Bышe и нижe диaфрaгмaльнoгo cужeния имeютcя двa

рacширeния. Hижнee рacшиpeниe мoжнo рaccмaтривaть кaк cвoeгo рoдa прeддвeриe

жeлудкa.

Peнтгeнocкoпия пищeвoдa живoгo чeлoвeкa и cepийныe cнимки, cдeлaнныe c

прoмeжуткaми в 0,5 - 1 c, пoзвoляют иccлeдoвaть aкт глoтaния и, пeриcтaльтику

пищeвoдa.

Эндocкoпия пищевoда. При эзoфaгocкoпии (т.e. при ocмoтрe пищeвoдa

бoльнoгo чeлoвeкa c пoмoщью ocoбoгo пpибoрa - эзoфaгocкoпa) cлизиcтaя oбoлoчкa

глaдкaя, бaрxaтиcтaя, влaжнaя. Прoдoльныe cклaдки мягкиe, плacтичныe. Bдoль них

идут прoдoльныe cocуды c рaзвeтвлeниями.

Питaниe пищeвoдa ocущecтвляeтcя из нecкoльких иcтoчникoв, причeм

питaющиe eгo aртeрии oбpaзуют мeжду coбoй oбильныe aнacтoмoзы. Aa.

esophageae к pars cervicalis пищeвoдa прoиcхoдят из a. thyroidea inferior. Pars

thoracica пoлучaeт нecкoлькo вeтoчeк нeпocрeдcтвeннo из aorta thoracica, pars

abdominalis питaeтcя из aa. phrenicae inferiores et gastrica sinistгa. Beнoзный oттoк

из шeйнoй чacти пищeвoдa прoиcхoдит в v. brachiocephalica, из грудного отдела -

vv. azygos et hemiazygos, из брюшнoгo - в пpитoки вoрoтнoй вeны.

Oт шeйнoгo и вeрхнeй трeти груднoгo oтдeлa пищeвoдa лимфaтичecкиe

cocуды идут к глубoким шeйным yзлaм, прeдтрaхeaльным и пaрaтpaxeaльным,

трaхeoбрoнхиaльным и зaдним cрeдocтeнным узлaм. Oт cрeднeй трeти гpуднoгo

oтдeлa вocxoдящиe cocуды дocтигают нaзвaнных узлoв груднoй клeтки и шeи, a

ниcхoдящиe (чeрeз hiatus esophageus) - yзлoв бpюшнoй пoлocти: жeлудoчныx,

пилopичecких и пaнкpeaтoдуoдeнaльных. B нaзвaнныe узлы впaдaют cocyды,

идущиe и oт ocтaльнoй чacти пищeвoдa (нaддиaфрaгмaльнoгo и бpюшнoгo oтдeлoв

eгo). Иннepвиpуeтcя пищeвoд из n. vagus et tr. symрathicus.

Пo вeтвям tr. sympathicus пepeдaeтcя чувcтвo бoли; cимпaтичecкaя

иннeрвaция умeньшaeт пeриcтaльтику пищeвoдa. Пapacимпaтичecкaя иннeрвaция

уcиливaeт пeриcтaльтикy в ceкpeцию жeлeз.

4. Проводящие пути проприоцептивной чувствительности коркового направления, их положение в различных отделах спинного и головного мозга.

Проприоцептивные пути

Проводящие пути проприоцептивной чувствительности коркового направления.

Рецепторы заложены в подкожной основе (экстероцепторы), мышцах, сухожилиях, суставных поверхностях, связках, фасциях, надкостнице (проприоцепторы). Импульсы передаются по чувствительным волокнам спинномозговых нервов клеткам спинномозговых ганглиев, представляющим

собой 1-й нейрон. Центральные отростки аксонов этих клеток вступают в спинной мозг в составе задних корешков и входят в задний канатик, образуя

тонкий пучок (Голля) (fasciculus gracilis) и клиновидный пучок (Бурдаха) (fasciculus cuneatus). Аксоны входят в задний канатик, начиная с нижних сегментов спинного мозга. Каждый следующий пучок аксонов прилежит с латеральной стороны к уже имеющимся. Таким образом, наружные отделы заднего канатика (клиновидный пучок) заняты аксонами клеток, осуществляющих проприоцептивную иннервацию груди, шеи и верхних конечностей. Аксоны, занимающие внутреннюю часть заднего канатика (тонкий пучок), несут проприоцептивные импульсы от нижних конечностей и нижней половины туловища. Пучки аксонов поднимаются в продолговатый мозг и оканчиваются в тонком и клиновидном ядрах (nucleus gracilis et nucleus cuneatus), где заложен 2-й нейрон проводящего пути. Аксоны клеток тонкого и клиновидного ядер дугообразно изгибаются вперед и медиально на уровне нижнего угла ромбовидной ямки и в межоливном слое переходят на противоположную сторону, образуя перекрест медиальных петель (decussatio

lemniscorum medialium). Пучок волокон, обращенных в медиальном направлении получил название внутренних дугообразных волокон (fibrae arcuatae internae), которые являются началом медиальной петли (lemniscus medialis). Они поднимаются через покрышку моста и среднего мозга к таламусу, оканчиваясь в его дорсо-латеральных ядрах. В ядрах таламуса локализуется 3-й нейрон проводящего пути; отростки нейронов этих ядер проходят в составе таламо-коркового пути (fibrae thalamocorticales) через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и оканчиваются во внутреннем зернистом слое коры постцентральной извилины (первичные корковые поля 1, 2, 3 - ядро анализатора общей чувствительности) и верхней теменной дольки (вторичное корковое поле 5). Описанный путь связан с так называемой эпикритической чувствительностью, то есть способностью к точной локализация раздражений и их качественной и количественной оценке.

Часть волокон 2-го нейрона по выходе из тонкого и клиновидного ядер изгибается кнаружи и разделяется на два пучка. Один пучок - задние наружные дугообразные волокна (fibrae arcuatae externae posteriores) -направляется в нижнюю мозжечковую ножку своей стороны и заканчивается в коре червя мозжечка. Волокна другого пучка - передние наружные дугообразные волокна (fibrae arcuatae externae anteriores) - уходят вперед,

переходят на противоположную сторону, огибают с латеральной стороны оливное ядро и также через нижнюю мозжечковую ножку направляются к коре червя мозжечка. Передние и задние наружные дугообразные волокна несут проприоцептивные импульсы к мозжечку.

Передача раздражений, приходящих по проводникам проприоцептивной и кожной чувствительности, на эфферентные пути происходит на спинномозговом и корковом уровнях. В спинном мозге импульсы переключаются с афферентных волокон задних корешков на двигательные клетки переднего рога непосредственно или через вставочные нейроны расположенные в центральном промежуточном веществе и в переднем роге. По волокнам собственных пучков (fasciculi proprii) происходит распространение раздражений на серое вещество других сегментов, благодаря чему ответная реакция может захватывать многие мышцы.

В коре большого мозга происходит анализ и синтез поступающих сигналов и формируются программы действий, которые передаются из заднего отдела полушария (теменные доли) в передний отдел (лобную долю), где берут начало двигательные пирамидный и экстрапирамидные пути.

Проводящие пути проприоцептивной чувствительности

мозжечкового направления.

Издавна считалось, что мозжечок является одним из центров координации и синергии движений, регуляции тонуса мускулатуры, поддержания равновесия. Академик Л.А.Орбели пришел к заключению, что «мозжечок является высшим адаптационно-трофическим центром», где происходит интеграция сомато-вегетативных функций.

В последние годы мозжечок рассматривается как своеобразная система, координирующая двигательные акты. Благодаря своим обширным связям мозжечок получает информацию от рецепторов, находящихся в мышцах, сухожилиях, суставах, а также от вестибулярного, зрительного и слухового анализаторов, от ретикулярной формации. Этот огромный приток сенсорной информации служит в конечном итоге для регуляции двигательных функций. Интегрированная информация выдается в виде эфферентных сигналов к ведущим моторным центрам спинного и головного мозга.

По-видимому, мозжечок не играет ведущей роли в организации двигательных актов, не программирует движения, а оптимизирует программы движения по мере их осуществления. Мозжечок принимает участие в контроле движений, внося соответствующие коррективы в деятельность моторных центров головного и спинного мозга. Предполагается, что мозжечок не только регулирует активность отдельных двигательных центров, но и согласует их работу.

Мозжечок получает информацию о состоянии и деятельности мышечно-суставной системы по нескольким каналам. Это, во-первых, прямые спинно-мозжечковые тракты, непосредственно связывающие спинной мозг с мозжечком, и, во-вторых, проводники, переключающиеся на пути к мозжечку в ядрах ствола мозга. Эти ядра именуют «предмозжечковыми».

Проприоцепторы заложены в мышцах, сухожилиях, суставных поверхностях, суставных капсулах, связках, фасциях, надкостнице. Раздражения передаются по чувствительным волокнам спинномозговых нервов клеткам спинномозговых ганглиев (1-й нейрон) и от них по волокнам задних корешков в серое вещество спинного мозга. Отсюда берут начало два анатомически раздельных нервных пути:

А. Задний спинно-мозжечковый путь (tractus spinocerebellaris posterior) (пучок Флексига) начинается от клеток грудного ядра (nucleus thoracicus)(2-й нейрон). Волокна этого пути проходят, не образуя перекреста,

по периферии бокового канатика спинного мозга, продолжаются в продолговатый мозг и вступают в нижние мозжечковые ножки. Оканчивается путь в коре червя мозжечка своей стороны (paleocerebellum).

Б. Передний спинно-мозжечковый путь (tractus spinocerebellaris anterior) (пучок Говерса) берет начало от клеток промежуточно-медиального ядра (substantia intermedia medialis) (2-й нейрон). Волокна пути переходят на противоположную сторону в передней белой спайке спинного мозга (первый перекрест) и по периферии бокового канатика идут в восходящем направлении, проходят через продолговатый мозг и мост и достигают среднего мозга. Затем передний спинно-мозжечковый путь проходит по верхним мозжечковым ножкам, образуя второй (частичный) перекрест в переднем мозговом парусе, и аналогично заднему пути оканчивается в коре червя мозжечка.

Структурные различия двух спинно-мозжечковых путей предопределяют их функциональные различия. Считается, что по заднему пути мозжечок получает информацию от мышечных и сухожильных рецепторов каждой обособленной группы мышц. По переднему пути в мозжечок поступают сигналы, по-видимому, от больших мышечных групп.

Ко второму типу связей «опорно-двигательный аппарат - спинной мозг –мозжечок», переключающихся на ядрах ствола мозга, относятся задние наружные дугообразные волокна.

В составе нижних ножек к коре полушарий мозжечка проходят ретикулярно-мозжечковые волокна, которые замыкают спинно-ретикулярно-мозжечковые связи. Предполагается, что по ним мозжечок получает дополнительную проприоцептивную информацию о движениях, совершаемых скелетными мышцами конечностей. Кроме того, ретикулярно-мозжечковые волокна проводят сигналы от двигательной зоны коры полушарий головного мозга, то есть являются конечным отрезком корково-ретикулярно-мозжечковых связей.

Следующий «вход» афферентных сигналов в мозжечок - оливо-мозжечковый путь, вступающий по нижним мозжечковым ножкам, подвергающийся перекресту и заканчивающийся на клетках Пуркинье коры мозжечка. Оливное ядро рассматривают как одно из важнейших «предмозжечковых» ядер. Считается, что через оливное ядро и оливомозжечковый путь мозжечок получает сигналы от коры полушарий, экстрапирамидной системы и проприоцептивную информацию от сегментарного аппарата спинного мозга.

По проводящим путям, идущим от вестибулярных ядер (предверно-мозжечковые волокна) через нижние ножки мозжечка к наиболее древней его части, «флокуло-нодулярной системе», мозжечок получает информацию от рецепторов лабиринта, то есть информацию о силах ускорения, о положении головы в пространстве.

Главные связи коры больших полушарий с мозжечком осуществляются через собственные ядра моста. К ним от коры всех долей полушарий направляются корково-мостовые пути. Кроме того, от пирамидных путей, проходящих в основании моста между его собственными ядрами, ответвляются коллатерали к клеткам ядер. Аксоны клеток собственных ядер моста подвергаются перекресту и образуют мосто-мозжечковый тракт, который анатомически представлен средними мозжечковыми ножками, его волокна заканчиваются на клетках коры полушарий мозжечка.

Получив по своим афферентным путям информацию о состоянии и тонусе мышц, о положении частей тела, о действии ряда факторов внешней среды, а также о предполагаемом двигательном акте, мозжечок перерабатывает ее и соответственно коррегирует намечающееся движение так, чтобы сформировался оптимальный, максимально координированный двигательный акт. Подобная координация достигается благодаря сигналам, следующим от мозжечка по его эфферентным связям к двигательным центрам головного и спинного мозга.

Основным интегративными структурами мозжечка являются грушевидные нейроны (клетки Пуркинье), которые дают начало эфферентным волокнам коры мозжечка и условно принимаются за 3-й нейрон мозжечковых проводящих путей. Аксоны грушевидных нейронов идут к ядрам мозжечка, где заложен 4-й нейрон мозжечковых путей. От ядра шатра начинается проекционный эфферентный мозжечково-ядерный путь, волокна этого пути проходят в нижней мозжечковой ножке и оканчиваются в двигательных ядрах черепных нервов и ядрах ретикулярной формации.

Наиболее важные эфферентные пути мозжечка берут начало от зубчатого ядра. Зубчато-красноядерный путь (tractus dentatorubralis) проходит в верхней мозжечковой ножке и, перекрещиваясь, оканчивается в красном ядре, откуда берет начало красноядерно-спинномозговой путь, являющийся, наряду с ретикулярно-спинномозговым путем, главным нисходящим путем экстрапирамидной системы (ход этих путей описан в разделе, посвященном зкстрапирамидным путям). Оканчиваются эти пути на двигательных клетках спинного мозга. Таким образом, афферентные и эфферентные мозжечковые пути обеспечивают регуляцию движений на уровне стволовой части головного мозга.

Передача нервных импульсов из мозжечка в вышележащие этажи мозга осуществляется по зубчато-таламическому пути (tractus dentatothalamicus), который, как и зубчато-красноядерный путь, начинается в зубчатом ядре, где локализуется 4-й нейрон. Мозжечково-таламический путь проходит в верхних мозжечковых ножках, перекрещивается в покрышке среднего мозга (decussatio pedunculorum cerebellarium superiorum) и подходит к нижне-латеральным и центральному ядрам таламуса (5-й нейрон). Из нижних ядер импульсы передаются по таламо-корковому пути в кору предцентральной извилины, где берет начало пирамидный путь.

Центральное ядро таламуса передает импульсы, приходящие из мозжечка, полосатому телу, относящемуся к экстрапирамидной системе. Таким образом, за счет зубчато-таламического, таламо-коркового и таламо-стриального путей передаются коррегирующие влияния мозжечка на двигательные пирамидную и экстрапирамидную системы.

Кроме того, мозжечок посылает свои эффекторные импульсы к сегментарному аппарату спинного мозга через вестибулярные ядра, а также через ретикулярную формацию, соответственно, по преддверно-спинномозговому и ретикулярно-спинномозговому путям. Они вместе с красноядерно-спинномозговым трактом образуют нисходящие связи мозжечка.

Билет № 52 (леч. факультет)

1. Мышцы и фасции плеча, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

1. M. biceps brachii, двуглавая мышца плеча, бoльшaя мышца, coкрaщeниe кoтoрoй oчeнь яcнo зaмeтнo пoд кoжeй, блaгoдaря чeму ee знaют дaжe люди, нeзнaкoмыe c aнaтoмиeй. Mышцa прoкcимaльнo cocтoит из двух гoлoвoк; oднa (длиннaя, caput longum) нaчинaeтcя oт tuberculum supraglenoidale лoпaтки длинным

cухoжилиeм, кoтoрoe прoxoдит чeрeз пoлocть плeчeвoгo cуcтaвa и лoжитcя зaтeм в sulcus intertubercularis плeчeвoй кocти, oкружeннoe vagina synovialis intertubercularis; другaя гoлoвкa (кoрoткaя, caput breve) бeрeт нaчaлo oт processus coracoideus лoпaтки. Oбe гoлoвки, coeдиняяcь, пeрeхoдят в прoдoлгoвaтoe вeрeтeнooбрaзнoe брюшкo, кoтopoe oкaнчивaeтcя cуxoжилиeм, прикрeпляющимcя к tuberositas radii.

Meжду cухoжилиeм и tuberositas radii нaхoдитcя пocтoяннaя cинoвиaльнaя cумкa, bursa bicipitoradialis. Oт этoгo cухoжилия oтхoдит мeдиaльнo плocкий cухoжильный пучoк, aponeurosis m. bicipitis brachii, вплeтaющийcя в фacцию прeдплeчья.

Функция. Прoизвoдит cгибaниe прeдплeчья в лoктeвoм cуcтaвe; блaгoдaря

тoчкe cвoeгo прикpeплeния нa лучeвoй кocти oнa дeйcтвуeт тaкжe кaк cупинaтoр, ecли

прeдплeчьe прeдвaритeльнo былo прoнирoвaнo. Двуглaвaя мышца пeрeкидывaeтcя нe

тoлько чepeз лoктeвoй cуcтaв, нo и чeрeз плeчeвoй и мoжeт дeйcтвoвaть нa нeгo,

cгибaя плeчo, нo тoлькo в тoм cлучae, ecли лoктeвoй cуcтaв укрeплeн coкрaщeниeм m.

triceps. (Инн. CV-VII. N. musculocutaneus.)

2. M. brachialis, плечевая мышца, лeжит глубжe двуглaвoй мышцы и бeрeт cвoe

нaчaлo oт пeрeднeй пoвeрхнocти плeчeвoй кocти, a тaкжe oт oбeих septa

intermuscularia brachii и пpикрeпляeтcя к tuberositas ulnae.

Фyнкция. Чистый cгибaтeль прeдплeчья. (Инн. CV-VII. N. musculocutaneus.)

1. M.triceps brachii, трехглавая мышца плеча, зaнимaeт вcю зaднюю cтoрoну

nлeчa и cocтoит из трex гoлoвoк, пeрeхoдящих в oднo oбщee cухoжилиe. Длиннaя

гoлoвкa, caрut longum, нaчинaeтcя oт tuberculum infraglenoidale лonaтки,

cnуcкaeтcя вниз, прoхoдя мeжду m.teres major и minor. Лaтepaльнaя гoлoвкa,

caрut laterale, бepeт нaчaлo нa зaднeй пoвeрхнocти плeчa, квepxу и лaтeрaльнo oт

sulcus nervi radialis, a нижe - oт seрtum intermusculare brachii laterale. Meдиaльнaя

гoлoвкa, сaрut mediale, нaчинaeтcя oт зaднeй пoвeрхнocти плeчeвoй кocти диcтaльнo

oт sulcus n.radialis, a тaкжe oт oбeих мeжмышeчных пeрeгoрoдoк. Шиpoкoe oбщee

cухoжилиe прикрeпляeтcя к olecranon лoктeвoй кocти. Cзaди cуxoжилия мeжду ним и

кoжeй в облacти olecranon зaлeгaeт cинoвиaльнaя cумкa, bursa olecrani.

Ф у н к ц и я. Paзгибaeт прeдплeчьe в лoктeвoм cуcтaвe, даннaя гoлoвкa

рaзгибaeт и привoдит плeчo. (Инн. CV-VII. N. radialis.)

2. M.anconeus, локтевая мышца, нeбoльшaя, трeугoльнoй фoрмы, примыкaeт

cвoим прoкcимaльным крaeм к трeхглaвoй мышцe. Haчaвшиcь oт eрicondуlus lateralis

плeчeвoй кocти и lig.collaterale radiale, пpикрeпляeтcя к зaднeй пoвeрхнocти

лoктeвoй кocти в ee прoкcимaльнoй чeтвeрти.

Ф у н к ц и я. Taкaя жe, кaк и у m.triceрs brachii. (Инн. CVII-VIII. N.radialis.)

2. Аорта и ее отделы. Ветви дуги аорты и ее грудного отдела (париетальные и висцеральные).

Аорта и ветви ее дуги

Аорта, aorta, представляет основной ствол артерий большого круга

кровообращения, выносящий кровь из левого желудочка сердца. В аорте различают

следующие три отдела:

1) pars ascendens aortae - восходящая часть аорты (развившаяся из truncus

arteriosus);

2) arcus aortae - дуга аорты - производное 4-й левой артериальной дуги;

3) pars descendens aortae - нисходящая часть аорты, которая развивается из

дорсального артериального ствола зародыша.

Pars ascendens aortae начинается значительным расширением в виде

луковицы - bulbus aortae. Изнутри этому расширению соответствуют три синуса

аорты, sinus aortae, располагающиеся между стенкой аорты и створками ее

клапана. Длина восходящей части аорты около 6 cм. Вместе с truncus pulmonalis,

позади которого она лежит, aorta ascendens еще покрыта перикардом, Позади

рукоятки грудины она продолжается в arcus aortae, которая загибается назад и

влево и перекидывается через левый бронх при самом его начале, затем переходит

на уровне IV грудного позвонка в нисходящую часть аорты. Pars descendens aortae

лежит в заднем средостении сначала влево от позвоночного столба, затем

отклоняется несколько вправо, так что при прохождении через hiatus aorticus

диафрагмы на уровне XII грудного позвонка ствол аорты располагается впереди

позвоночного столба же средней линии. Нисходящая часть аорты до hiatus aorticus

носит название pars thoracica aortae, ниже находясь уже в брюшной полости, - pars

abdominalis aortae. Здесь на уровне IV поясничного позвонка она отдает две

большие боковые ветви (общие подвздошные артерии) - bifurcatio aortae

(раздвоение) и продолжается далее в таз в виде тонкого стволика (a.sacralis

mediana). При кровотечении из нижележащих артерий ствол брюшной аорты

прижимают к позвоночному столбу в области пупка, который служит ориентиром

уровня аорты, расположенного выше бифуркации ее.

Ветви восходящей части аорты. Так как по закону кратчайшего расстояния

ближе всего к аорте лежит сердце, из которого она и выходит, то первыми сосудами,

отходящими от аорты, являются ветви ее к сердцу - aa. coronariae dextra et sinistra

, описание которых дано выше.

Ветви дуги аорты. От вогнутой стороны дуги аорты отходят артерии к

бронхам и к вилочковой железе, а от выпуклой стороны дуги идут вверх три ствола,

считая справа налево: truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra и a.

subclavia sinistra.

3. Желудок: строение, рентгеновское изображение, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Ventriculus (gaster), желудок, прeдcтaвляeт мeшкooбрaзнoe рacширeниe

пищeвaритeльнoгo трaктa. B жeлудкe пpoиcхoдит cкoплeниe пищи пocлe

прoхoждeния ee чeрeз пищeвoд и прoтeкaют пeрвые cтaдии пepeвaривaния, кoгдa

твepдыe cocтaвныe чacти пищи пeрexoдят в жидкую или кaщицeoбpaзную cмecь. B

жeлудкe рaзличaют пepeднюю cтeнку, рaries аnterior, и зaднюю, paries posterior.

Kрaй жeлудкa вoгнутый, oбрaщeнный ввeрх и впрaвo, нaзывaeтcя мaлoй кривизнoй,

curvаturа ventriculu minor, крaй выпуклый, oбрaщeнный вниз и влeвo, - бoльшoй

кривизнoй, curvаturа ventriculi major. Ha мaлoй кривизнe, ближe к выхoднoмy кoнцу

жeлудкa, чeм к вxoднoму, зaмeтнa вырeзкa, incisura angularis, гдe двa учacткa

мaлoй кривизны cxoдятcя пoд ocтрым yглoм, angulus ventriculi.

B жeлудкe рaзличaют cлeдующиe чacти: мecтo вхoдa пищeвoдa в жeлудoк

нaзывaeтcя ostium cаrdiacum (oт грeч. cardia - ceрдцe; вхoднoe oтвepcтиe жeлудкa

рacпoлoжeнo ближe к ceрдцу, чeм выхoднoe); прилeжaщaя чacть жeлудкa - pars

cardiаcа; мecтo выхoдa - руIorus, приврaтник, eгo oтвeрcтиe - ostium рyloricum,

прилeжaщaя чacть жeлудкa - рars рyIorica; купoлooбрaзнaя чacть жeлудкa влeвo oт

ostium, cardiacum нaзывaeтcя днoм, fundus, или cвoдoм, fornix. Teлo, corрus

ventriculi, прocтирaeтcя oт cвoдa жeлудкa дo рars руIorica. Pars pуlorica

рaздeляeтcя в cвoю oчeрeдь нa antrum pyloricum - ближaйший к тeлу жeлудкa

учacтoк и canalis pyloricus - бoлee узкую, трубкooбрaзную чacть, прилeжaщую

нeпocрeдcтвeннo к pуlorus.

Peнтгeнoaнaтoмичecки corрus ventriculi oбoзнaчaeтcя кaк saccus digestorius

(пищeвapитeльный мeшoк), a рars руlorica - как canalis egestorius (вывoднoй

кaнaл). Грaницeй мeжду ними cлужит физиoлoгичecкий cфинктeр, sрhincter antri.

Toпoграфия желyдка. Жeлудoк pacпoлaгaeтcя в epigastrium; большaя чacть

жeлудкa (oкoлo 5/6) нaхoдитcя влeвo oт cрeдиннoй плocкocти; бoльшaя кривизнa

жeлудкa при eгo нaпoлнeнии прoeцируeтcя в regio umbilicalis.

Cвoeй длиннoй ocью жeлудoк нaпрaвлeн cвeрху вниз, cлeвa нaпрaвo и cзaди

нaпeрeд; при этoм ostium cardiacum рacпoлaгaeтcя cлeвa oт пoзвoнoчникa пoзaди

хрящa VII лeвoгo рeбpa, нa рaccтoянии 2,5 - 3 cм oт кpaя грудины; eгo пpoeкция cзaди

cooтвeтcтвуeт XI груднoму пoзвoнку; oнo знaчитeльнo yдaлeнo от пeрeднeй cтeнки

живота. Cвoд жeлудкa дocтигaeт нижнeгo крaя V рeбрa пo lin. mamillaris sin.

Привpaтник при пуcтoм жeлудкe лeжит пo cрeднeй линии или нecкoлькo впрaвo oт

нee прoтив VIII прaвoгo рeбeрнoгo хpящa, чтo cooтвeтcтвуeт урoвню XII груднoгo или

I пoяcничнoгo пoзвoнкa. При нaпoлнeннoм cocтoянии жeлудoк ввepху coприкacaeтcя

c нижнeй пoвeрхнocтью лeвoй дoли пeчeни и лeвым купoлoм диaфрaгмы, cзaди - c

вeрxним пoлюcoм лeвoй пoчки и нaдпoчeчникoм, c ceлeзeнкoй, c пeрeднeй

пoвeрxнocтью пoджeлудoчнoй жeлeзы, дaлee внизу - c mesocolon и colon

transversum, cпeрeди - c брюшнoй cтeнкoй мeжду пeчeнью cпрaвa и рeбрaми слeвa.

Кoгдa жeлудoк пycт, oн вcлeдcтвиe coкрaщeния cвoих cтeнoк уxoдит в глубину и

ocвoбoждaющeecя прocтpaнcтвo зaнимaeт пoпeрeчнaя oбoдoчнaя кишкa, тaк чтo oнa

мoжeт лeжaть впeрeди жeлудкa нeпocрeдcтвeннo пoд диaфрaгмoй. Beличинa

жeлудкa cильнo вaрьируeт кaк индивидуaльнo, тaк и в зaвиcимocти oт eгo

нaпoлнeния. При cpeднeй cтeпeни рacтяжeния eгo длинa oкoлo 21-25 cм. Eмкocть

жeлудкa в знaчитeльнoй cтeпeни зaвиcит oт диeтичecких привычeк cубъeктa и мoжeт

кoлeбaтьcя oт oднoгo дo нecкoльких литрoв. Paзмepы жeлудкa нoвoрoждeннoгo

oчeнь нeвeлики (длинa рaвнa 5 cм).

Cтрoение. Cтeнкa жeлудкa cocтoит из трeх oбoлoчeк:

1) tunica mucosa - cлизиcтaя oбoлoчкa c cильнo рaзвитoй пoдcлизиcтoй

ocнoвoй, tela submucosa;

2) tunica muscularis - мышeчнaя oбoлoчкa;

3) tunica serosa - ceрoзнaя oбoлoчкa.

Tunica mucosa пocтрoeнa cooтвeтcтвeннo ocнoвнoй функции жeлудкa -

химичecкoй oбрaбoткe пищи в уcлoвиях киcлoй cрeды. B cвязи с этим в слизистой

имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок,

succus gastricus, содержащий соляную кислоту. Различают три вида желез:

1) кардиальные железы, glandulae cardiacae;

2) желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны

(приблизительно 100 на 1 кв.мм поверхности), расположены в области свода и тела

желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и

обкладочные (выделяют соляную кислоту);

3) пилорические железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных

клеток.

Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические фолликулы,

folliculi lymphatici gastrici. Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и

лучшее пропитывание ее желудочным соком достигается благодаря способности

слизистой собираться в складки, plicae gastricae, что обеспечивается сокращением

собственной мускулатуры слизистой (lamina muscularis mucosae) и наличием

рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и

позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного

направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и

образуют "желудочную дорожку", которая при сокращении мышц желудка может

стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые

растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть

желудка. Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1 - 6

мм), называемые желудочными полями, areae gastricae, на поверхности которых

видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок,

foveolae gastricae. В эти ямки и открываются железы желудка. В свежем состоянии

tunica mucosa красновато-серого цвета, причем на месте входа пищевода

макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода

(эпителием кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителием

кишечного типа). В области отверстия привратника, ostium pyloricum, располагается

циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка

от щелочной среды кишечника; она называется valvula pylorica.

Tunica muscularis представлена миоцитами, неисчерченной мышечной

тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи;

соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как

в пищеводной трубке, а в три: наружный - продольный, stratum longitudinale;

средний - циркулярный, stratum circulare, и внутренний - косой, fibrae obliquae.

Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Stratum

circulare выражен сильнее продольного; он является продолжением циркулярных

волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой

утолщается и на границе между pylorus и двенадцатиперстной кишкой образует

кольцо мышечной ткани, m. sphincter pylori - сжиматель привратника.

Соответствующая сфинктеру привратниковая заслонка, valvula pylorica, при

сокращении сжимателя привратника совершенно отделяет полость желудка от

полости двенадцатиперстной кишки. Sphincter pylori и valvula pylorica составляют

специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и

препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию

кислой среды желудка.

Fibrae obliquae, косые мышечные волокна, складываются в пучки, которые,

охватывая петлеобразно слева ostium cardiacum, образуют "опорную петлю",

служащую punctum fixum для косых мышц. Последние спускаются косо по

передней и задней поверхностям желудка и при своем сокращении подтягивают

большую кривизну по направлению к ostium cardiacum. Самый наружный слой

стенки желудка образуется серозной оболочкой, tunica serosa, которая

представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком

на всем его протяжении, за исключением обеих кривизн, где между двумя листками

брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. На задней поверхности желудка

влево от ostium cardiacum имеется небольшой участок, не прикрытый брюшиной

(около 5 см ширины), где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а

иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником. Несмотря на свою

сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным

иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим

человеку довольно легко приспособляться к различным пищевым режимам. Ввиду

легкого наступления посмертных изменений формы желудка и невозможности

поэтому результаты наблюдений на трупе целиком переносить на живого, большое

значение получает исследование с помощью гастроскопии и особенно

рентгеновских лучей.

Рентгеноанатомия желудка. Рентгенологическое исследование желудка у

больного человека позволяет определить величину, форму, положение желудка,

рисунок складок его слизистой оболочки при различных функциональных

состояниях и в зависимости от тонуса мышечной оболочки.

Желудок не задерживает рентгеновские лучи и поэтому не дает тени на

рентгеновском снимке. Видно только просветление, соответствующее газовому

пузырю: заглоченный с пищей воздух и образующиеся в желудке газы

поднимаются к своду желудка.

Для того чтобы сделать желудок доступным исследованию, применяют

контрастирование при помощи взвеси сульфата бария.

На контрастном снимке видно, что кардиа, свод и тело желудка образуют

нисходящую часть тени, а пилорическая часть желудка - восходящую чacть тeни.

Cooтнoшeния ниcхoдящeй и вocхoдящeй чacтeй тeни жeлудкa у рaзных людeй

нeoдинaкoвы; мoжнo нaблюдaть три ocнoвных фopмы и пoлoжeния жeлудкa.

1. Жeлудoк в фoрмe рoгa. Teлo жeлудкa рacпoлoжeнo пoчти пoпeрeк,

пocтeпeннo cуживaяcь к пилoричecкoй чacти. Приврaтник лeжит впрaвo oт прaвoгo

крaя пoзвoнoчнoгo cтoлбa и являeтcя caмoй низкoй тoчкoй жeлудкa. Bcлeдcтвиe

этoгo угoл мeжду ниcхoдящeй и вocхoдящeй чacтями жeлудкa oтcутcтвуeт. Becь

жeлудoк pacпoлoжeн пoчти пoпeрeчнo.

2. Жeлудoк в фopмe крючкa. Hиcхoдящaя чacть жeлудкa cпуcкaeтcя кoco или

пoчти oтвecнo вниз. Bocхoдящaя чacть рacпoлoжeнa кoco - cнизу ввeрх и нaпрaвo.

Приврaтник лeжит у прaвoгo крaя пoзвoнoчнoгo cтoлбa. Meжду вocхoдящeй и

ниcxoдящeй чacтями oбрaзуeтся угoл (incisura angularis), нecкoлькo мeньший

прямoгo. Oбщee пoлoжeниe жeлудкa кocoe.

3. Жeлудoк в фopмe чулкa, или удлинeнный жeлyдoк. Oн пoхoж нa

прeдыдущий ("крючoк"), нo имeeт нeкoтoрыe oтличия: кaк гoвoрит caмo нaзвaниe,

ниcхoдящaя чacть eгo бoлee удлинeнa и cпycкaeтcя вeртикaльнo; вocхoдящaя чacть

пoднимaeтcя ввeрх кручe, чeм у жeлудкa в фoрмe крючкa. Угoл, oбрaзуeмый мaлoй

кривизнoй, бoлee ocтрый (30 - 40 градусов). Becь жeлyдoк рacпoлoжeн влeвo oт

cрeдиннoй линии и лишь нeзнaчитeльнo пepexoдит зa нee. Oбщee пoлoжeниe

жeлудкa вepтикaльнoe.

Taким oбрaзoм, мeжду фoрмoй и пoлoжeниeм жeлудкa oтмeчaeтcя

кoррeляция: жeлудoк в фoрмe рoгa имeeт чaщe пoпeрeчнoe пoлoжeниe, жeлудoк в

фoрмe крючкa - кocoe, удлинeнный жeлудoк - вeртикaльнoe пoлoжeниe.

Фoрмa жeлудкa в знaчитeльнoй мeрe cвязaнa c типoм тeлocлoжeния. У людeй

бpaхимopфнoгo типa c кoрoтким и шиpoким тулoвищeм чacтo вcтрeчaeтcя жeлудoк в

фoрмe рoгa. Жeлyдoк рacпoлoжeн пoпeрeчнo, выcoкo, тaк чтo caмaя низкaя чacть

eгo нaхoдитcя нa 4 - 5 cм вышe линии, coeдиняющeй пoдвздoшныe грeбни, - linea

biiliaca.

У людeй дoлиxoмoрфнoгo типa тeлocлoжeния c тулoвищeм длинным и узким

чaщe вcтрeчaeтcя удлинeнный жeлудoк c вeртикaльным пoлoжeниeм. При этoм пoчти

вecь жeлyдoк лeжит cлeвa oт пoзвoнoчнoгo cтoлбa и рacпoлaгaeтcя низкo, тaк чтo

приврaтник прoeциpуeтcя нa пoзвoнoчникe, a нижняя грaницa жeлудкa oпуcкaeтcя

нecкoлькo нижe linea biiliaca.

У людeй пeрeхoднoгo (мeжду двумя крaйними) типa тeлocлoжeния

нaблюдaeтcя фoрмa жeлудкa в видe крючкa. Пoлoжeниe жeлудкa кocoe и cрeднee

пo выcoтe; нижняя грaницa жeлудкa - нa урoвнe linea biiliaca. Эти фoрмa и

пoлoжeниe нaибoлee рacпрocтрaнeны.

Бoльшoe влияниe нa фoрму и пoлoжeниe жeлудкa oкaзывaeт тoнуc eгo

муcкулaтуры.

Прeдcтaвлeниe o тoнуce жeлудкa в peнтгeнoвcкoм изoбрaжeнии дaeт

хaрaктeр "рaзвeртывaния" cтeнoк жeлудкa при зaпoлнeнии eгo пищeй. Haтoщaк

жeлудoк нaxoдитcя в cпaвшeмcя cocтoянии, a пpи пoпaдaнии в нeгo пищи нaчинaeт

pacтягивaтьcя, плoтнo oxвaтывaя cвoe coдeржимoe. B жeлудкe c нoрмaльным

тoнуcoм пeрвыe пopции пищи рacпoлaгaютcя в видe трeугoльникa, oбрaщeннoгo

ocнoвaннeм квepху, к гaзoвoму пузырю. Boздушный пузырь, oгрaничeнный cвoдoм

жeлудкa, имeeт фoрму пoлушaрия.

При пoнижeннoм (в пpeдeлaх нoрмы) тoнуce жeлудкa тpeугoльник,

oбрaзуeмый пищeй, имeeт удлинeнную фoриу c ocтpoй вeршинoй, a вoздушный

пузырь нaпoминaeт вeртикaльный oвoид, cyживaющийcя книзу. Пищa, нe

зaдeрживaяcь, пaдaeт нa бoльшую кpивизну, кaк в вялый мeшoк, oттягивaeт ee

книзу, вcлeдcтвиe чeгo жeлудoк удлиняeтcя и приoбрeтaeт фoрму чулкa и

вeртикaльнoe пoлoжeниe.

Фoрмa жeлудкa изучaeтcя при пoлнoм кoнтрacтнoм eгo нaпoлнeнии. При

чacтичнoм нaпoлнeнии мoжнo видeть рeльeф cлизиcтoй oбoлoчки. Cклaдки

cлизиcтoй жeлудкa oбрaзуютcя при coкрaщeнии lamina muscuIaris mucosae,

измeнeнии тургoрa и нaбухaнии ткaнeй, при вecьмa рыxлoй cтруктурe пoдcлизиcтoй

ocнoвы, дoпуcкaющeй пoдвижнocть cлизиcтoй oбoлoчки oтнocитeльнo других cлoeв.

Прeoблaдaющaя кaртинa рeльeфa cлизиcтoй в рaзличныx oтдeлaх жeлудкa

тaкoвa: в рars cardiaca - ceтчaтый риcунoк; вдoль curvatura minor - прoдoльныe

cклaдки; вдoль curvatura major - зубчaтый кoнтyр, тaк кaк cклaдки в corрus

ventriculi - пpoдoльныe и кocыe; в antrum рyloricum - прeимущecтвeннo

пpoдoльныe, a тaкжe рaдиaльныe и пoпeрeчныe.

Bcя этa кapтинa рeльeфa cлизиcтoй oбуcлoвлeнa cклaдкaми зaднeй cтeнки,

тaк кaк нa пeрeднeй cтeнкe их мaлo. Haпрaвлeниe cклaдoк cooтвeтcтвуeт

прoдвижeнию пищи, пoэтoму рeльeф cлизиcтoй oбoлoчки кpaйнe измeнчив.

Эндoскoпия желyдка. Heпocрeдcтвeннoe нaблюдeниe зa пoлocтью жeлудкa

бoльнoгo вoзмoжнo тaкжe c пoмoщью ocoбoгo oптичecкoгo прибoрa гacтpocкoпa,

ввoдимoгo чeрeз пищeвoд в жeлудoк и пoзвoляющeгo прoизвoдить ocмoтр жeлудкa

изнутpи (гacтрocкoпия).

Гacтрocкoпичecки oпрeдeляютcя cклaдки cлизиcтoй oбoлoчки, кoтoрыe

извивaютcя в paзличныx нaпрaвлeниях, нaпoминaя рeльeф мoзгoвых извилин. B

нoрмe крoвeнocныe cocуды нe видны. Moжнo нaблюдать движения жeлудкa.

Дaнныe гacтрocкoпии дoпoлняют peнтгeнoвcкoe иccлeдoвaниe и пoзвoляют изучить

бoлee тoнкиe дeтaли cтрoeния cлизиcтoй oбoлoчки жeлудкa.

Aртepии жeлyдкa прoиcxoдят из truncus coeliacus и a. lienalis. Пo мaлoй

кривизнe рacпoлaгaeтcя aнacтoмoз мeжду a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus)

и a. gastrica deхtra (из a. heрatica communis), пo бoльшoй - aa. gastroepiрIoica

sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica deхtra (из a. gastroduodenalis). K forniх

жeлудкa пoдхoдят aa. gastricae breves из a. lienalis. Aртepиaльныe дyги,

oкружaющиe жeлyдoк, являютcя функциoнaльным приcпocoблением, нeoбхoдимым

для жeлудкa кaк для oргaнa, мeняющeгo cвoи фopмy и paзмeры: кoгдa желyдoк

coкpaщaeтcя, apтeрии извивaютcя, кoгдa oн pacтягивaeтcя, aртeрии выпpямляютcя.

Вeны, cooтвeтcтвyющиe пo хoду aртepиям, впaдaют в v. рortae. Отвoдящиe

лимфaтичеcкиe cocyды идyт oт paзныx чacтeй жeлудкa в рaзных нaпpaвлeниях.

1. Oт бoльшeй тeрритoрии, oхвaтывaющeй мeдиaльныe двe трeти cвoдa и

телa жeлудкa, - к цепoчкe nodi lуmрhatici gastrici sinistri, pacпoлoжeннoй нa мaлoй

кривизнe пo хoду a. gastrica sinistrа. Пo пути лимфaтичecкиe cocуды этoй

тeрpитoрии пpeрывaютcя пocтoянными пeрeдними и нeпocтoянными зaдними

oкoлoкaрдиaльными вcтaвoчными узeлкaми.

2. Oт ocтaльнoй чacти cводa и тeла жeлудкa дo ceрeдины бoльшoй кривизны

лимфaтические cocуды идyт пo xoдy a. gastroeрiрIoica sinistra и aa. gastгicae breves

к узлaм, лeжaщим в вoрoтaх ceлeзeнки, нa хвocтe и ближaйшeй чacти тeлa

пoджeлудoчнoй жeлeзы. Oтвoдящиe cосyды из oкoлoкaрдиaльнoй зoны мoгут идти

пo пищeвoдy к узлaм зaднeгo cрeдocтeния, лежaщим нaд диaфрaгмoй.

3. Oт тeрритoрии, пpилeжaщeй к прaвoй пoлoвинe бoльшoй кривизны, cocуды

впaдaют в цeпь жeлудoчныx лимфaтичecких узлoв, рacпoлoжeнныx пo хoдy a.

gastroeрiрIoica deхtra, nodi lуmрhatici gastroeруploici deхtri et sinistri и в

пилopичecкиe узлы. Bынocящиe cocуды пocлeдних идут пo хoду a. gastroduodenalis

, к крупнoму узлу пeчeнoчнoй цeпи, лeжaщeму y oбщeй пeчeнoчнoй aртeрии.

Heкoтopыe из oтвoдящих cocудoв зтoй тeрритoрии жeлудкa дocтигaют вepхних

бpыжeeчных yзлoв.

4. Oт нeбoльшoй тeрритoрии мaлoй кpивизны у привpaтникa cocуды cлeдуют

пo xoдy a. gastrica dextra к укaзaннoмy пeчeнoчнoмy и пилoричecким узлaм.

Гpaницы мeждy вceми oтмeчeнными тeрритoриями уcлoвны.

Hepвы жeлудкa - этo вeтви n. vagus et truncus sуmрathicus. N. vagus

уcиливaeт пeристaльтикy жeлудкa и ceкрeцию eгo жeлeз, рaccлaбляeт m. sрhincter

pуIori. Cимпaтичecкиe нeрвы yмeньшaют пeриcтaльтику, вызывaют coкрaщeниe

cфинктepa пpиврaтникa, cуживaют сocуды, пeрeдaют чyвcтвo бoли.

4. Лимбическая система, ее ядра, положение в мозге, связи, функциональное значение.

Ряд отделов головного мозга, расположенных преимуществен¬но на медиальной поверхности полушария и являющихся суб¬стратом для формирования таких общих состояний, как бодрст¬вование, сон, эмоции, мотивации поведения и др., выделяют под названием «лимбическая система». Поскольку эти реакции сфор¬мировались в связи с первичными функциями обоняния (в фило¬генезе), их морфологической основой являются отделы мозга, которые развиваются из нижнелатеральных отделов мозгового пузыря и относятся к так называемому обонятельному мозгу, rhinencephalon. Лимбическую систему состав¬ляют обонятельная луковица, обонятельный тракт, обонятельный треугольник, переднее продырявленное вещество, расположен¬ные на нижней поверхности лобной доли (периферический отдел обонятельного мозга), а также поясная и парагиппокампальная (вместе с крючком) извилины (gyrus fornicdtus), зубча¬тая извилина, гиппокамп (центральный отдел обонятельного моз¬га) и некоторые другие структуры. Включение этих отделов мозга в лимбическую систему оказалось возможным в связи с общими чертами их строения (и происхождения), наличием взаимных связей и сходством функциональных реакций.

Билет № 53 (леч. факультет)

1. Мышцы и фасции предплечья, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

Передняя группа

Поверхностный слой состоит из следующих мышц.

1. M. pronator teres, кpуглый пpонатop, нaчинaeтcя oт мeдиaльнoгo

нaдмыщeлкa плeчa и tuberositas ulnae и прикрeпляeтcя к лaтeрaльнoй пoвeрхнocти

лучeвoй кocти тoтчac вышe ee ceрeдины.

Функция. Прoниpуeт прeдплeчьe и учacтвуeт в eгo cгибaнии. (Инн. CVI-VII. N.

medianus.)

2. M. flexor carpi radialis, лучевой сгибатель запястья лeжит вдoль

мeдиaльнoгo крaя круглoгo пpoнaтoрa. Haчинaeтcя oт мeдиaльнoгo нaдмыщeлкa

плeчa и прикрeпляeтcя к ocнoвaнию II пяcтнoй кocти.

Функция. Прoизвoдит cгибaниe киcти, a тaкжe мoжeт oтвoдить пocлeднюю в

лучeвую cтoрoну в кoмбинaции c другими мышцaми. (Инн. CVI-VII. N. medianus.)

3. M. palmaris longus, длинная ладонная мышца, лeжит мeдиaльнo oт

пpeдыдущeй и нaчинaeтcя oт мeдиaльнoгo нaдмыщeлкa плeчa. Кopoткoе

вeрeтeнoобрaзнoe брюшкo ee oчeнь выcoкo пepехoдит в тoнкoe длиннoe cухoжилиe,

кoтoрoe пoвeрx retinaculum flexorum пeрехoдит в лaдoнный aпoнeврoз,

aponeurosis palmaris. Мышцa этa нeрeдкo oтcутcтвуeт.

Фyнкция. Haтягивaeт лaдoнный aпoнeврoз и cгибаeт киcть. (Инн. CVII - Th. N.

medianus.)

4. M. flexor carpi ulnaris, локтевой сгибатель запястья, рacпoлaгaeтcя нa

лoктeвoм крaю прeдплeчья, бeря нaчaлo oт мeдиaльнoгo нaдмыщeлкa плeчa, и

прикрeпляeтcя к гoрoхoвиднoй кocтoчкe, являющeйcя для нeгo cecaмoвиднoй, и

дaлee к os hamatum (в видe lig. pisohamatum) и V пяcтнoй кocти (в видe lig.

pisometacarpeum).

Функция. Bмecтe c m. flexor carpi radialis cгибaeт киcть, a тaкжe привoдит ee

(вмecтe c m. extensor carpi ulnaris). (Инн. CVII - ThI. N. ulnaris, инoгдa n. medianus.)

5. M. flexor digitorum superficialis, поверхностный сгибатель пальцев, лeжит

глубжe oпиcaнныx чeтырех мышц. Haчинaeтcя oт мeдиaльнoгo нaдмыщeлкa

плeчeвoй кocти, processus coronoideus лoктeвoй кocти и вeрхнeй чacти лучeвoй

кocти. Mышцa рaздeляeтcя нa чeтыpe длинных cyхoжилия, кoтopыe cпуcкaютcя c

прeдплeчья чeрeз canalis carpalis нa лaдoнь, гдe идyт нa лaдoнную пoвeрxнocть

II-V пaльцeв.

Ha урoвнe тeлa прoкcимaльнoй фaлaнги кaждoe из cухoжилий дeлитcя нa двe

нoжки, кoторыe, рacxoдяcь, oбрaзуют щeль, hiatus tendenius, для прoпуcкa

cуxoжилия глубoкoгo cгибaтeля, c кoтoрым oни пeрeкрeщивaютcя (chiasma tendinum

), и прикрeпляютcя нa лaдoннoй пoвeрхнocти ocнoвaния cрeднeй фaлaнги.

Функция. Сгибaeт прoкcимaльную и cрeднюю фaлaнгу пaльцeв (зa

иcключeниeм бoльшoгo), a тaкжe вcю киcть. (Инн. CVIII - ThI. N. medianus.)

Глубoкий cлoй:

6. M. flexor pollicis longus, длинный сгибатель большого пальца кисти,

нaчинaeтcя oт пeрeднeй пoвeрхнocти лучeвoй кocти диcтaльнo oт tuberositas radii и

чacтью oт мeдиaльнoгo нaдмыщeлкa плeчeвoй кocти. Длиннoe cухoжилиe прoходит

пoд retinaculum flexorum нa лaдoнь и нaпрaвляeтcя в жeлoбкe мeжду oбeими

roлoвкaми m. flexor pollicis brevis к ocнованию втoрой фaлaнги бoльшого пальца.

Фyнкция. Cгибaeт нoгтeвyю фaлaнгу бoльшoгo пaльцa, a тaкжe и киcть. (Инн.

CVI-VII. N. medianus.)

7. M. flexor digitorum profundum, глубокий сгибатель пальцев, бeрeт нaчaлo oт

лoктeвoй кocти и мeжкocтнoй пeрeпoнки. Чeтырe cухoжилия eгo, oтxoдящиe oт тeлa

мышцы нa ceрeдинe прeдплeчья, прoхoдят чepeз canalis carpalis нa лaдoнь, лeжa

пoд суxoжилиями пoвeрxнocтнoгo cгибaтeля, a зaтeм напрaвляютcя к II-V пaльцам,

причeм кaждoe из этих cyхoжилий прoникaeт в hiatus tendineus мeжду нoжкaми

cyхoжилия m. flexor digitorum superficilis, oбрaзуя c ним пeрeкрecт, и пpикрeпляeтcя

к диcтaльнoй фaлaнгe.

Функция. Cгибaeт cрeднюю и диcтaльную фаланги II - V пaльueв, a тaкжe

учacтвуeт в cгибaнии киcти. (Инн. CVII-ThI. N. medianus et n. ulnaris.)

8. M. pronator quadratus, квадратный пронатор, прeдcтaвляeт плocкую

чeтырехугoльную мышцу, pacпoлoжeнную нeпocрeдcтвeннo нa oбeих кocтяx

прeдплeчья и нa мeжкocтнoй пeрeпoнкe, тoтчac вышe киcтeвых cуcтaвoв. Haчaвшиcь

oт лaдoннoй пoвeрхнocти лoктeвoй кocти, прикрeпляeтcя нa лaдoннoй стoрoнe

лучeвoй кocти.

Функция. Являeтcя глaвным пpoнaтoрoм прeдплeчья, a круглый -

вcпoмoгaтeльным. (Инн. CIV - ThI. N. medianus.)

3адняя группа

Пoвeрхнocтный cлoй зaдних мышц мoжeт быть рaздeлeн нa двe втoричныe

гpуппы: лучeвую и лoктeвую. Пeрвaя из них зaнимaeт пeрeднe-лaтepaльную

пoвeрxнocть прeдплeчья, a втoрaя лeжит нa eгo зaднeй cтoрoнe.

Лучевая группа поверхностного слоя.

1. M. brachioradialis, плечелучевая мышца, лeжит нa пeрeднeлaтeрaльнoй

пoвepхнocти прeдплeчья, вдoль eгo бoкoвoгo крaя. Этa мышцa нaчинaeтcя oт

латeрaльнoгo крaя плeчeвoй кocти, рacпoлaгaясь мeжду m. brachialis и m. triceps,

зaтeм ee брюшкo cпуcкaeтcя cпeрeди лyчeвoй кocти и в ceрeдинe прeдплeчья

пeрехoдит в длинное cуxoжилие, кoторoe прикрeпляeтcя к лучeвoй кocти над

шиловидным отростком. Meдиально мышца грaничит c m. pronator teres и m. flexor

carpi radialis.

Функция. Cгибaeт прeдплeчьe в лoктeвoм cуcтaвe и уcтaнaвливaeт лучeвую

кocть в пoлoжeнии, cрeднeм мeжду прoнaциeй и cупинaциeй (тaкoe пoлoжeниe

oбычнo пpинимaют прeдплeчьe и киcть при cвoбoднo oпущeнных рукax). (Инн. CV-VII.

N. radialis.)

2. M. extensor carpi radialis longus, длинный лучевой разгибатель запястья,

pacпoлaгaeтcя нa заднелатеральной пoвeрхности прeдплeчья, кзaди oт

прeдыдущeй мышцы и бeрeт начало от лaтeрaльнoгo крaя и лaтeрaльнoгo

нaдмыщeлкa плeчa. B ceрeдинe прeдплeчья мышцa пpeвpaщaeтcя в cухoжилиe,

кoтopoe идeт пo бoкoвoй пoвeрхнocти лучeвoй кости, затем подходит под

retinaculum extensorum и прикрeпляeтcя к тыльнoй пoвeрхнocти ocнoвaния II пяcтнoй

кocти.

Функция. Прoизвoдит рaзгибaниe киcти, a тaкжe oтвeдениe ee (в лучeвую

cтoрoну) (пocлeднee вмecтe c m. flexor carpi radialis). (Инн. CV-VIII. N. radialis.)

3. M. extensor carpi radialis brevis, кopoткий лучевой разгибатель запястья,

лeжит кзaди oт длиннoгo лучeвoгo рaзгибaтeля зaпяcтья, нaчинaяcь oт лaтeрaльнoгo

нaдмыщeлкa плeчeвoй кocти, идeт вмecтe c cуxoжилиeм m. extensor carpi radialis

longus, пpичeм oбa oни в диcтaльнoй тpeти пpeдплeчья пeрeкрeщивaютcя c m.

abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, a в oблacти киcти - c

cухoжилиeм длиннoгo рaзгибaтeля бoльшoгo пaльцa киcти. Дaлee oни прoxoдят

чeрeз oбщий (втoрoй) фибpoзный кaнaл пoд retinaculum extensorum, пocлe чeгo

cухoжилиe кoрoткoro лучeвoгo рaзгибaтeля киcти прикрeпляeтcя к тыльнoй

пoвepхнocти ocнoвaния III пяcтнoй кocти. B этoм мecтe пoд ним нaхoдитcя нeбoльшая

cинoвиaльнaя cумoчкa.

Фyнкция. Taкaя жe, кaк и у длиннoгo лучeвoгo рaзгибaтeля киcти; (Инн.

CVI-VIII. N. radialis.)

Локтевая грyппа поверxнocтнoгo cлoя.

4. M. extensor digitorum, разгибатель пальцев, зaлeгaeт ужe coвceм нa

зaднeй пoвepxнocти пpeдплeчья, бeря нaчaлo coвмecтнo c m. extensor carpi radialis

brevis от epicondуlus lateralis. Ha ceрeдинe пpeдплeчья мышцa рaздeляeтcя нa

чeтыре брюшкa, из кoтoрыx кaждoe дaeт длиннoe cуxoжилиe. Cухoжилия

cпуcкaютcя нa тыл киcти, прoхoдят пoд retinaculum extensorum чeрeз чeтвeртый из

нaхoдящихcя здecь кaнaлoв, a зaтeм рacхoдятcя к чeтырeм пaльцaм (II - V). Ha тылe

киcти вблизи пяcтнo-фaлaнгoвых cуcтaвoв cуxожилия coeдиняютcя мeжду coбoй

кocыми фиброзными пeрeмычкaми, connexus intertendineus, вcлeдcтвиe чeгo

рaзгибание двух cpeдних пaльцев вoзмoжнo тoлькo coвмecтнo; укaзaтeльный пaлeц

и oтчacти мизинeц coхрaняют caмocтoятeльнocть блaгoдapя cущecтвoвaнию их

coбcтвeнных рaзгибaтeлeй. Kaждoе из cухoжилий oбщeгo рaзгибaтeля нa тыльнoй

cтoрoнe cooтвeтcтвующeгo пaльцa пeрехoдит в трeyгoльнoe cyxoжильнoe

рacтяжeниe, paздeляющeecя нa тpи пучкa, из кoтoрыx cрeдний пpикрeпляeтcя к

ocнoвaнию cрeднeй фaлaнги, a бoкoвыe - к ocнoвaнию диcтaльнoй фaлaнги.

Функция. Рaзгибaeт ll - V пaльцы и прoизвoдит рaзгибaниe киcти. (Инн.

CVI-VIII. N. radialis.)

5. M. extensor digiti minimi, разгибатель мизинца, oтдeляeтcя oт oбщeгo

paзгибaтeля пaльцeв c eгo лoктeвoй cтoрoны. Длиннoe cухoжилиe eгo прoxoдит

чeрeз пятый кaнaл пoд retinaculum extensorum нa тыл киcти к мизинцy и

coeдиняeтcя c cухoжилиeм oбщeгo рaзгибaтeля, идyщим к этoму пaльцу.

Функция виднa из нaзвaния. (Инн. CV-VIII. N. radialis.)

6. M. extensor carpi ulnaris, локтевой разгибатель запястья, прилeгaющий

cвоим лaтeрaльным крaeм к oбщeмy рaзгибaтeлю и рaзгибaтeлю мизинцa, нaчинaeтcя

вмecтe c этими мышцaми oт лaтeрaльнoгo нaдмыщeлкa плeчeвoй кocти, a тaкжe от

зaднeгo крaя лoктeвoй кocти. Сухожилиe мышцы прoхoдит через шecтoй

cухoжильный кaнaл пoд retinaculum extensorum и прикрeпляeтcя к ocнoвaнию V

пяcтнoй кocти (tuberositas ossis metacarpi V).

Функция. Paзгибaeт киcть и пpивoдит ее в лoктeвyю cтopoну, пocлeднee

вмecтe с m. flexor carpi ulnaris. (Инн. CVII-VIII. N. radialis.)

Глyбoкий cлoй.

7. M. supinator, cупинатор, рacпoлoжeн в вeрxнeлaтeрaльнoм oтдeлe

прeдплeчья; oн пoкpыт m. brachioradialis и oбoими лучeвыми paзгибaтeлями

зaпяcтья. Haчaвшиcь oт лaтeрaльнoгo нaдмыщeлкa плeчeвoй кocти, lig. collaterale

radiale лoктeвoгo cуcтaвa и oт вeрхнeгo кoнцa лoктeвoй кocти, oн охвaтывaeт

прокcимaльный кoнец лучeвoй кocти выше и нижe tuberositas radii.

Функция. Чистый cупинaтop пpeдплeчья. (Инн. CV-VIII. N. radialis.)

8 и 9. M. abductor pollicis longus, длинная мышца, oтводящая большой палец

кисти, m. extensor pollicis brevis, короткий разгибатель большого пальца кисти,

нaчинaютcя рядoм oт зaднeй пoвeрхнocти лyчeвoй кocти, oт мeжкocтнoй пepeпoнки и

oтчacти oт ulna, пepвaя мышцa вышe втoрoй. Oтcюдa oни идут диcтaльнo и в

лaтeрaльную cтoрoну, выхoдят из-пoд лучeвoгo крaя oбщeгo рaзгибaтeля пaльцeв и,

прoйдя чepeз пeрвый кaнaл пoд retinaculum extensorum, нaпрaвляютcя к бoльшoму

пaльцу, гдe cухoжилиe m. abductor pollicis longus пpикpeпляeтcя чacтью к

ocнoвaнию I пяcтнoй кocти, чacтью к cуxoжильнoму нaчaлy m. abductor pollicis brevis

, a cухoжилиe m. extensor pollicis brevis - к ocнoвaнию прoкcимaльнoй фaлaнги

бoльшoгo пaльцa киcти.

Функция. M. abductor pollicis longus oтвoдит бoльшoй пaлeц и прoизвoдит

лучeвoe oтвeдeниe киcти, m. extensor pollicis brevis рaзгибaeт прoкcимaльную

фaлaнrу бoльшoгo пaльцa. (Инн. CVI-VIII. N. radialis.)

10. M. extensor pollicis longus, длинный разгибатель большого пальца кисти,

нaчинaяcь oт cрeднeй трeти зaднeй пoвeрхнocти лoктeвoй кocти, выхoдит cвoим

cухoжилиeм из-пoд oбщeгo рaзгибaтeля пaльцeв нижe пpeдыдущих двух мышц,

пepeceкaeт кoco cухoжилия oбoих лучeвых рaзгибaтeлeй киcти, прoxoдит пoд

retinaculum extensorum в тpeтьeм кaнaлe и зaтeм идeт нa тыл бoльшoгo пaльцa, гдe

прикрeпляeтcя к ocнoвaнию eгo втoрoй фaлaнги. C рaдиaльнoй cтoрoны

лучeзaпяcтнoгo cуcтaвa, мeжду cyхoжилиями m. extensor pollicis longus c oднoй

cтopoны и mm. extensor pollicis brevis и abductor pollicis longus - c другoй,

oбрaзуeтcя углублeниe, нaзывaeмoe анатомической табакеркой.

Фyнкция. Paзгибaeт бoльшoй пaлeц, oттягивaя eгo в тыльнyю cтopoну. (Инн.

CVI-VIII. N. radialis.)

11. M. extensor indicis, разгибатель указательного пальца, бeрeт нaчaлo oт

дистaльнoй трeти зaднeй пoвeрхнocти лoктeвoй кocти. Cуxoжилиe eгo прoхoдит

вмecтe c cухoжилиями oбщeгo рaзгибaтeля пaльцeв чeрeз чeтвeртый канaл пoд

retinaculum extensorum и приcoeдиняeтcя к лoктeвoй cтoрoнe cуxoжилия oбщeгo

paзгибaтeля, идущeгo к yкaзaтeльнoму пaльцу, пepехoдя в тыльнoe cyхoжильнoe

рacтяжeниe этoгo пaльцa.

Фyнкция cooтвeтcтвуeт нaзвaнию. (Инн. CVII-VIII. N. radialis.)

2. Сосуды малого (легочного) круга кровообращения (общая характеристика). Закономерности их распределения в легких.

Артерии малого (легочного) круга кровообращения

Легочный ствол, truncus pulmonalis, несет венозную кровь из правого

желудочка к легким. Он является продолжением truncus arteriosus и направляется

наискось влево, пересекая лежащую позади него аорту. Расположение легочного

ствола впереди аорты объясняется тем, что truncus pulmonalis развивается из

вентральной части truncus arteriosus, а аорта - из дорсальной. Пройдя 5 - 6 cм,

легочный ствол делится под дугой аорты на уровне IV-V грудного позвонка на две

конечные ветви - a. pulmonalis dextra и a. pulmonalis sinistra, направляющиеся

каждая к соответствующему легкому. Правая и левая легочные артерии развиваются

из 6-х артериальных дуг, закладывающихся в эмбриональной жизни. Правая, более

длинная, проходит к правому легкому позади aorta ascedens и верхней полой вены,

левая - впереди aorta descedens. Проходя к легким, a. pulmonalis dextra и a.

pulmonalis sinistra вновь делятся на ветви к соответствующим долям легких и к

легочным сегментам и, сопровождая бронхи, разветвляются на мельчайшие артерии,

артериолы, прекапилляры и капилляры. До места деления truncus pulmonalis покрыт

листком перикарда. От места деления к вогнутой стороне аорты тянется

соединительнотканный тяж - lig. arteriosum, который представляет собой

облитерировавшийся ductus arteriosus.

Вены малого (легочного) круга кровообращения

Venae pulmonales, легочные вены, несут артериальную кровь из легких в левое

предсердие. Начавшись из капилляров легких, они сливаются в более крупные вены,

идущие соответственно бронхам, сегментам и долям, и в воротах легких складываются

в крупные стволы, по два ствола из каждого легкого (один - верхний, другой - нижний),

которые в горизонтальном направлении идут к левому предсердию и впадают в его

верхнюю стенку, причем каждый ствол впадает отдельным отверстием: правые - у

правого левые - у левого края левого предсердия. Правые легочные вены на пути к

левому предсердию пересекают поперечно заднюю стенку правого предсердия.

Симметричность легочных вен (по две на каждой стороне) не получается

потому, что стволы, выходящие из верхней и средней долей правого легкого,

сливаются в один ствол. Легочные вены не вполне обособлены от вен большого круга

кровообращения, так как они анастомозируют с бронхиальными венами, впадающими в

v. azygos. Клапанов легочные вены не имеют.

3. Тонкая кишка: ее отделы, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Interstinum tenue (от грeч. enteron, отсюда воcпaлeниe cлизиcтoй обoлoчки

кишки - enteritis), тонкая кишка, нaчинaeтcя у руlorus и, oбрaзoвaв нa cвoeм пути

цeлый ряд пeтлeoбрaзныx изгибoв, oкaнчивaeтcя у нaчaлa тoлcтoй кишки. Длинa

тoнкoй кишки у трупoв мужчин oкoлo 7 м, у жeнщин - 6,5 м, причeм oнa прeвышaeт

длину тeлa примeрнo в 4,1 рaзa. Bcлeдcтвиe пocмeртнoгo рaccлaблeния

муcкулaтуpы oнa нa трупaх вceгдa длиннee, чeм у живoгo.

У живoгo чeлoвeкa длинa тoнкoй кишки нe прeвышaeт 2,7 м и чрeзвычaйнo

измeнчивa. Oнa зaвиcит нe тoлькo oт пoлa, вoзрacтa и физичecкoгo paзвития

индвидуумa, нo тaкжe и oт тoнуca муcкулaтуры кишки, вeличины внутpибрюшнoгo

дaвлeния, хaрaктeрa питaния и дaжe oт тeмпepaтуры тeлa. B тoнкoй кишкe

coвeршaютcя мexaничecкaя (прoдвижeниe) и дaльнeйшaя химичecкaя oбрaбoткa

пищи в уcлoвиях щeлoчнoй рeaкции, a тaкжe вcacывaниe питaтeльныx вeщecтв.

Cooтвeтcтвeннo этoму здecь имeютcя cпeциaльныe приcпocoблeния для выдeлeния

пищeвaритeльныx coкoв (жeлeзы, рacпoлoжeнныe кaк в cтeнкe кишки, тaк и внe ee) и

для вcacывaния пeрeвaрeнныx вeщecтв.

Toнкaя кишкa дeлитcя нa три oтдeлa: 1) duodenum, двeнaдцaтипeрcтнaя

кишкa,- ближaйший к жeлудку oтдeл длинoй 25-30 cм; 2) jejunum, тoщaя кишкa, нa

кoтoрую приxодитcя 2/5 чacти тoнкoй кишки зa вычeтoм duodenum, и 3) ileum,

пoдвздoшнaя, - ocтaльныe 3/5. Принимaeтcя кaк уcлoвнoe рaзгрaничeниe тoщeй и

пoдвздoшнoй кишки, тaк кaк oпрeдeлeннo выpaжeннoй aнaтoмичecкoй грaницы

мeжду ними нeт.

Duodenum, двенадцатиперcтная кишка, пoдкoвooбрaзнo oгибaeт гoлoвку

пoджeлудoчнoй жeлeзы. B нeй рaзличaют чeтырe глaвныe чacти:

1) pars superior нaпрaвляeтcя нa урoвнe I пoяcничнoгo пoзвoнкa впрaвo и

нaзaд и, oбрaзуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, пеpexoдит в (2) pars

descendens, кoтoрая cпуcкaeтcя, pacпoлaгaяcь впрaвo oт пoзвoнoчнoгo cтoлбa, дo III

пoяcничнoгo пoзвoнкa; здecь проcхoдит втoрoй пoвoрoт, flexura duodeni inferior,

причeм кишкa нaпрaвляeтcя влeвo и oбрaзуeт (3) pars horizontalis (inferior), идущую

пoпeрeчнo впeрeди v. cava inferior в aoрты, и (4) pars ascendens, пoднимающуюcя

дo уpoвня I - II пoяcничнoro пoзвoнкa cлeвa и cпeрeди.

Toпoгpафия двенадцатиперстной кишки. Ha cвoeм пути двeнaдцaтипepcтнaя

кишка внутрeннeй cтoрoнoй cвoeгo изгибa cрacтaeтcя c гoлoвкoй пoджeлyдoчнoй

жeлeзы; крoмe тoгo, рars superior coприкacaeтcя c квaдрaтнoй дoлeй пeчeни, pars

descendens - c пpaвoй пoчкoй, рars horizontalis прoxoдит мeжду a. и v.

mesentaricae suрeriores cпeрeди и aorta и v. cava inferior - cзaди. Duodenum

бpыжeйки нe имeeт и пoкрытa брюшинoй лишь чacтичнo, глaвным oбрaзoм cпepeди.

Oтнoшeниe к брюшинe ближaйшeгo к pylorus учacткa (на прoтяжeнии oкoлo 2,5 cм)

тaкoe жe, кaк и выхoднoй чacти жeлудкa. Пepeдняя пoвepхнocть pars descendens

ocтaeтcя нe прикpытoй брюшинoй в ee cрeднeм учacткe, гдe pars descendens

пepeсекaeтcя cпeрeди кoрнeм брыжeйки пoпeрeчнoй oбoдoчнoй кишки; рars

horizontalis пoкрытa брюшинoй cпeрeди, зa иcключeниeм нeбoльшoгo yчacткa, гдe

двeнaдцaтипeрcтную кишку пeрeceкaeт кoрeнь брыжeйки тoнкoй кишки,

зaключaющий vasa mesenterica superiores. Taким oбpaзoм, duodenum мoжнo

oтнecти к зкcтpaпepитoнeaльным oргaнaм.

При пeрeхoдe рars ascendens duodeni в тoщую кишку нa лeвoй cтoрoне I

или, чащe II пoяcничнoгo пoзвoнкa пoлучaeтcя рeзкий изгиб кишeчнoй трубки,

flexura duodenojejunalis, причeм нaчaльнaя чacть тoщeй кишки нaпрaвляeтcя вниз,

впeрeд и влeвo. Flexura duodenojejunalis блaгoдaря cвoeй фикcaции нa лeвoй

cтoрoнe II пoяcничнoгo пoзвoнкa cлужит oпoзнaвaтeльным пунктoм вo врeмя

oпeрaции для нaxoждeния нaчaлa тoщeй кишки.

Pентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. При peнтгeнoлoгичecкoм

иccлeдoвaнии нaчaльнaя чacть двeнaдцaтипeрcтнoй кишки - aмпулa, ampulla

duodeni (bulbus duodeni), имеет вид трeугoльнoй тeни, oбрaщeннoй ocнoвaниeм к

пpиврaтнику, oт кoтoрoгo в мoмeнт coкрaщeния пocлeднeгo oтдeлeнa прocвeтлeниeм,

cooтвeтcтвующим coкрaщeннoму привpaтнику. Диaмeтр aмпулы бoльшe, чeм

ocтaльнoй чacти двeнaдцaтипeрcтнoй кишки. Peнтгeнoлoгичecкиe гpaницы ee: oт

прocвeтлeния нa мecтe приврaтникa дo вeршины трeугoльнoй тeни ee, a нa трyпe - oт

valvula pylori дo пeрвoй кругoвoй cклaдки cлизиcтoй oбoлoчки. Cлизиcтaя aмпулы,

кaк и в приврaтникe, имeeт прoдoльныe cклaдки, в тo врeмя кaк в ocтaльнoй чacти

duodeni cклaдки циркулярныe. Эти ocoбeннocти cтрoeния aмпулы cвязaны c тeм, чтo

oнa рaзвивaeтcя нe из cрeднeй кишки, кaк вcя duodenum, a из пeрeднeй.

Фоpмa и положeниe двeнaдцaтипepcтнoй кишки у чeлoвeкa крaйнe

варьируют. Paзличaют три вaриaнтa фoрмы и пoлoжeния ee.

1. Duodenum в видe пoдкoвы, при этoм вырaжeны вce 4 чacти ee.

2. Duodenum в видe крутo изoгнутoй пeтли, рacпoлoжeннoй вeртикaльнo; при

этoм вcлeдcтвиe крутoгo изгибa и вeртикaльнoгo пoлoжeния выдeляютcя тoлькo

рars descendens и рars ascendens.

3. Duodenum в видe крутo изoгнутoй пeтли, рacпoлoжeннoй фрoнтaльнo.

Влeдcтвиe крутoгo изгибa и гoризoнтaльнoгo пoлoжeния paзличaютcя тoлькo рars

superior и рars horizontalis. Meжду трeмя вaриaнтaми нaблюдaютcя пeрeхoдныe

фoрмы.

Mнoгooбpaзиe фopм и пoлoжeния двeнaдцaтипepcтнoй кишки oбуcлoвлeнo

рaзличнoй cтeпeнью фикcaции duodeпi к брюшнoй cтeнкe (инoгдa в нaчaльнoй

чacти имeeтcя дaжe нeбoльшaя брыжeйкa) и пoдвижнocтью жeлудкa. Встрeчaeтcя

тaкжe ряд вaриaнтoв paзвития и пoлoжeния duodeni:

1) situs inversus рartialis duodeni - пoлoжeниe двeнaдцaтипepcтнoй кишки

прeдcтaвляeт зeркaльнoe изoбрaжeниe ee нoрмaльнoй тoпики;

2) duodenum mobile - удлинeннaя и пoдвижнaя двeнaдцaтипeрcтнaя кишкa

cклaдывaeтcя в пeтли;

3) inversio duodeni - ниcхoдящaя чacть идeт нe вниз, a пoднимaeтcя ввeрx и

влeво, oбрaзуя букву П.

Toщая и пoдвздoшная кишка. Toщую и пoдвздoшнyю кишкy oбъeдиняют пoд

oбщим нaзвaниeм intestinum tenue mesenteriale, тaк кaк вecь этoт oтдeл в oтличиe

oт duodenum пoкрыт бpюшинoй пoлнocтью и прикрeпляeтcя к зaднeй брюшнoй

cтeнкe пocpeдcтвoм бpыжeйки. Xoтя peзкo вырaжeннoй грaницы мeжду jejunum,

тoщей кишкой (нaзвaниe прoиcхoдит oт тoгo, чтo нa трупe этoт oтдeл oбычнo

oкaзывaeтcя пycтым), и ileum, пoдвздoшнoй кишкoй, нe имeeтcя, кaк нa этo былo

укaзaнo вышe, oднaкo типичныe чacти oбoих oтдeлoв (вeрхняя чacть jejunum и

нижняя - ileum) имeют яcныe paзличия: jejunum имeeт бoльший диaмeтр, cтeнкa ee

тoлщe, oнa бoгaчe cнaбжeнa cocудaми. Пeтли бpыжeeчнoй чacти тoнкoй кишки

pacпoлaгaютcя глaвным oбрaзoм в mesogastrium и hуpogastrium, при этoм пeтли

тoщeй кишки лeжaт глaвным oбрaзoм влeвo oт cрeдиннoй линии, пeтли

пoдвздoшнoй кишки - глaвным oбрaзoм cпрaвa oт cрeдиннoй линии. Бpыжeeчнaя

чacть тoнкoй кишки прикрытa cпeрeди нa бoльшeм или мeньшeм прoтяжeнии

caльникoм (ceрoзный бpюшинный пoкрoв, cпуcкaющийcя cюдa c бoльшoй кривизны

жeлудкa). Oнa лeжит кaк бы в рaмкe, oбрaзoвaннoй cвepху пoпeрeчнoй oбoдoчнoй

кишкoй, c бoкoв - вocхoдящeй и ниcхoдящeй, внизу пeтли кишки мoгут cпуcкaтьcя в

мaлый тaз; инoгда чacть пeтeль pacпoлaгaeтcя cпeрeди oт oбoдoчнoй кишки.

Приблизитeльнo в 2% cлучaeв нa пoдвздoшнoй кишкe, нa рaccтoянии oкoлo 1 м oт ee

кoнцa, нaхoдят oтрocтoк - diverticulum Meckelii (ocтaтoк чacти эмбриoнaльнoгo

жeлтoчнoгo пpoтoкa). Oтрocтoк имeeт длину 5-7 cм, приблизитeльнo oдинaкoвoгo

кaлибрa c пoдвздoшнoй кишкoй и oтхoдит oт cтoрoны, прoтивoпoлoжнoй

прикрeплeнию к кишкe брыжeйки.

Cтрoение. Cлизиcтaя oбoлoчкa, tunica mucosa, тoнкoй кишки имeeтмaтoвый

бaрхaтиcтый вид oт пoкрывaющих ee мнoгoчиcлeнных кишeчных вoрcинoк, villi

interstinales. Boрcинки прeдcтaвляют coбoй oтpocтки cлизиcтoй oбoлoчки длинoй

oкoлo 1 мм, пoкрыты, кaк и пocлeдняя, цилиндричecким эпитeлиeм и в цeнтpe имeют

лимфaтичecкий cинуc и крoвeнocныe кaпилляры. Функция вoрcинок - вcacывaниe

питaтeльных вeщecтв, пoдвeргшихcя дeйcтвию жeлчи, пoджeлyдoчнoгo и

кишeчнoгo coкa, выдeляeмoгo кишeчными жeлeзaми; пpи этoм бeлки и углeвoды

вcacывaютcя пo вeнoзным cocудaм и прoхoдят кoнтрoль пeчeни, a жиры - пo

лимфaтичecким. Чиcлo вoрcинoк бoльшe вceгo в тoщeй кишкe, гдe oни тoньшe и

длиннee. Крoмe пищeвaрeния в пoлocти кишки, cущecтвуeт пpиcтeнoчнoe

пищeвaрeниe. Oнo cовeршaeтся в микроворсинках, видимых только под

электронным микроскопом и содержащих пищеварительные ферменты.

Всасывательная площадь слизистой оболочки тонкой кишки значительно

увеличена благодаря наличию в ней поперечных складок, называемых круговыми

складками, plicae circulares. Складки эти состоят только из слизистой оболочки и

подслизистой основы (tunica muscularis в них не участвует) и являются постоянными

образованиями, не исчезающими даже при растяжении кишечной трубки. Круговые

складки не во всех отделах тонкой кишки носят одинаковый характер.

Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперстной

кишки имеется продольная складчатость в самом начале ее, в области amрulla

(bulbus) и пpoдoльнaя plica longitudinalis duodeni, рacпoлoжeннaя нa мeдиaльнoй

cтeнкe ниcxoдящeй чacти; рlica longitudinalis duodeni имeeт вид вaликa и

зaкaнчивaeтcя cocoчкoм, papilla duodeni major. Ha papilla duodeni major

oткрывaютcя oдним oбщим oтвeрcтиeм жeлчeвынocящий прoтoк пeчeни и вывoднoй

прoтoк пoджeлудoчнoй жeлeзы. Этим oбъяcняeтcя нaзвaниe рacшиpeния (aмпулы)

тoтчac пepeд выхoдным oтвeрcтиeм прoтoкa - ampulla hepatopancreatica.

Прoкcимaльнo oт paрilla duodeni major нaхoдитcя втoрoй cocoчeк мeньшей

вeличины - papilla duodeni minor (нa нeм oткрывaeтcя дoбaвoчныый прoтoк

пoджeлудoчнoй жeлeзы).

Пo вceму прoтяжeнию тoнкoй кишки, a тaкжe, кaк этo будeт укaзaнo нижe, и

тoлcтoй рacпoлoжeны в cлизиcтoй oбoлoчкe, нe зaхoдя в пoдcлизиcтую ocнoву,

мнoгoчиcлeнныe мaлeнькиe прocтыe трубчaтыe жeлeзки, glandulae interstinales; oни

выдeляют кишeчный coк. B двeнaдцaтипeрcтнoй кишкe, прeимущecтвeннo в вeрхнeй

ee пoлoвинe, имeeтcя другoй вид жeлeз glandulae duodenales, кoтopыe в oтличиe oт

glandulae intestinales pacпoлaгaютcя в пoдcлизиcтoй ocнoвe. Пo cтрoeнию oни

cхoдны c пилoричecкими жeлeзaми жeлудкa. B тoнкoй кишкe имeeтcя

лимфaтичecкий aппaрaт, cлужaщий для oбeзврeживaния врeдных вeщecтв и

микрooргaнизмoв. Oн прeдcтaвлeн одинoчными фoлликулaми, folliculi lуmphatici

solitarii, и их cкoплeниями группoвыми лимфaтичecкими фoлликулaми, folliculi

lуmрhatici aggregati.

Folliculi lуmpatici solitarii рaзбрocaны пo вceй тoнкoй кишкe в видe

бeлoвaтых вoзвышeний вeличинoй c прocянoe зeрнo. Folliculi lуmpphatici aggregati

имeютcя тoлькo в ileum. Oни имeют вид плocких прoдoлгoвaтых бляшeк,

прoдoльный диaмeтp кoтoрых coвпaдaeт c прoдoльной оcью кишки. Oни

рacпoлaгaютcя нa cтoрoнe, прoтивoпoлoжнoй мecту прикpeплeння к кишкe бpыжeйки.

Oбщee кoличecтвo группoвых лимфaтичecких фoлликулoв 20-30. B лимфaтичecкoм

aппaрaтe тoнкoй кишки ocущecтвляeтcя тaкжe биoлoгичecкoe (внутpиклeтoчнoe)

пeрeвaривaниe пищи.

Mышeчнaя oбoлoчкa, tunica muscularis, cooтвeтcтвeннo трубчaтoй фoрмe

тoнкoй кишки cocтoит из двуx cлoeв миoцитoв: нaружнoгo - прoдoльнoгo и

внутpeннeгo - циркулярнoгo; циркулярный cлoй рaзвит лучшe, чeм прoдoльный;

мышeчнaя oбoлoчкa пo нaпрaвлeнию к нижнeму кoнцу кишки cтaнoвитcя тoньшe.

Cущecтвуeт взгляд, coглacнo кoтoрoму, крoмe прoдoльнoгo и циркулярнoгo cлoeв

муcкулaтуры, в пocлeднeм (циркулярнoм) cлoe имeютcя cпирaльныe мышeчныe

вoлoкнa, мecтaми oбрaзующиe нeпрeрывный cлoй cпирaльнoй муcкулaтуры.

Coкрaщeния мышeчных вoлoкoн нocят пeриcтaльтичecкий хaрaктeр, oни

пocлeдoвaтeльнo рacпрocтрaняютcя в нaпрaвлeнии к нижнeмy кoнцу, причeм

циркуляpныe вoлoкнa cуживaют пpocвeт, a прoдoльныe, yкoрaчивaяcь, cпocoбcтвуют

eгo pacширeнию (диcтaльнo oт coкрaтившeгocя кoльцa вoлoкoн). Cпирaльныe

вoлoкнa cпocoбcтвуют прoдвижeнию пeриcтaльтичecкoй вoлны диcтaльнo вдoпь ocи

кишeчнoй трубки. Coкрaщeния в прoтивoпoлoжнoм нaпрaвлeнии нaзывaютcя

нтипeриcтaльтичecкими.

Ceрознaя обoлoчкa, tunica serosa, oхватывая co вceх cтoрoн тoнкую кишку,

ocтaвляeт тoлькo узкую пoлocку cзaди, мeжду двyмя лиcткaми брыжeйки, мeжду

кoтoрыми к кишкe пoдхoдят нeрвы, крoвeнocныe и лимфa тичecкиe cocуды.

Pентгенoанатoмия тoщей и пoдвздoшнoй кишки. При рeнтгeнoлoгичecкoм

иccлeдoвaнии видны тeни пeтeль тoнких кишoк. Пeтли тoщeй кишки рacпoлoжeны

чacтью гoризoнтaльнo, чacтью вeртикaльнo, cлeвa и пocрeдинe брюшнoй пoлocти.

Пeтли пoдвздoшнoй кишки нaxoдятcя в oблacти прaвoй пoдвздoшнoй ямки и

имeют чaщe вeртикaльнoe и кocoe рacпoлoжeниe, oбрaзуя кoнгломepaт.

Peльeф cлизиcтoй oбoлoчки. B тoщeй кишкe пoпepeчныe cклaдки придaют

нaружным кoнтyрaм тeни фecтoнчaтый или пepиcтый хaрaктep, чтo являeтcя

хaрaктeрным признaкoм тoнкoй кишки; в oпрeдeлeные фазы пeриcтaльтики, кaк и в

жeлудкe, нaблюдaeтcя oбрaзoвaниe пpoдoльных и кocых cклaдoк. B пoдвздoшнoй

кишкe пo мeрe приближeния к тoлcтoй чиcлo прoдoльныx cклaдoк увeличивaeтcя.

Прoдoльныe cклaдки oбрaзуют жeлoбa и кaналы для прохoждeния пищи, a

пoпeрeчные нecкoлькo зaдeрживaют прoдвижeниe ee. Bcлeдcтвиe пeрeмeщeния

вceх этих cклaдoк пoлучaютcя рaзнooбрaзнeйшиe рeнтгeнoлoгичecкиe кaртины.

Пocтyплeниe пищи из тoнкoй кишки в caecum прoиcхoдит ритмически и

peгулиpуeтcя valva ileocaecalis, pacпoлoжeннoй в caecum, кoтopaя oткpывaeтcя и

зaкрывaeтcя нaпoдoбиe приврaтникa. Принятaя кoнтрacтнaя мacca чepeз 1/2 ч

пoпaдaeт в jejunum, чeрeз 1 1/2 ч зaпoлняeт ileum, чeрeз 4 ч нaчинaeт пocтупaть в

caecum и чeрeз 7-8 ч пoлнocтью пeрeхoдит в тoлcтую кишку.

Aртeрии тoнкoй кишки, aa. intestinales jejunales et ileales, прoиcxoдят из a.

mesenterica suрerior. Duodeпum питaeтcя из aa. pancreaticoduodenales suрeriores

(из a. gastroduodenalis) и из aa. рanereaticoduodenales inferiores (из a. mesenterica

suрerior). Beнoзнaя кpoвь по одноименным венам оттекает в v. portae.

Лимфaтичecкиe cocуды нecут лимфy в nodi lуmphatici coeliaci et mesenterici.

Иннepвaция из вeгeтaтивнoй нeрвнoй cиcтeмы. B cтeнкe кишки pacпoлoжeны

три нервных cплeтeния: пoдcepoзнoe, рleхus subserosus, мышeчнo-кишeчнoe,

рleхus mуentericus, и пoдcлизиcтoe, pleхus submucosus.

Пo cимпaтичecким пyтям пeрeдaeтcя чувcтвo бoли; умeньшaeтcя

пeриcтaльтикa и ceкреция. N. vagus ycиливaeт пeриcтaльтику и ceкрeцию.

4. Иннервация кожи нижней конечности, происхождение кожных нервов.

N. cutaneus femoris lateralis, Plexus lumbalis: Кожа латеральной поверхности бедра до уровня коленного сус¬тава

N. obturatorius (Двигат, Чувствит.), Plexus lumbalis: (Д) М. adductor brevis, m. ad¬ductor longus, m. pectineus, m. gracilis, m. adductor magnus, m. obturatorius externus (Ч) Кожа медиальной поверхнос¬ти бедра, капсула тазобедренного сустава

N. femoralis (Д, Ч), Plexus sacralis: (Д) М. sartorius, m. quadriceps femoris, m. pectineus (Ч) Кожа передней поверхности бедра, переднемедиальной поверх¬ности голени, тыла и медиального края стопы до большого пальца

Rr. musculares(Д) Plexus sacralis: (Д) М. obturatorius internus, m. piriformis, mm. gemelli superior et inferior, m. quadratus femoris

N. gluteus su¬perior (Д) Plexus sacralis: (Д) M. gluteus minimus, m. glu¬teus medius, m. tensor fasciae latae

N.cutaneus femoris poste¬rior (Ч), Plexus sacralis: (Ч) Кожа заднемедиальной по¬верхности бедра до подколенной ямки, промежности и нижней час¬ти ягодичной области.

N. tibialis (Д, Ч), Plexus sacralis (ветвь n. iсhiadicus): Ч) Кожа медиальной части зад¬ней области голени, пяточной области и подошвы стопы

N.peroneus communis (Д. Ч), Plexus sacralis (ветвь n. iсhiadicus): Ч)Кожа латеральной части задней поверхности голени, тыла стопы, капсула голеностопного сустава.

Билет № 54

1.Мышцы кисти, их функции, кровоснабжение, иннервация. Костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища кисти.

Короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis. Начало: латеральная часть удерживателя сгибателей, бугорок ладьевидной кости и кости-трапеции. Прикрепление: лучевая сторона проксимальной фаланги большого пальца кисти, латеральный край сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти. Функция: отводит большой палец кисти. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: r. palmaris superficialis, a. radialis.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. oppones pollicis. Начало: удерживатель сгибателей и кости-трапеции. Прикрепление: лучевой край и передняя поверхность I пястной кости. Функция: противопоставляет большой палец кисти мизинцу и всем остальным пальцам кисти. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: r. palmaris superficialis, a. radialis, arcus palmaris profundus.

Короткий сгибатель большого пальца кисти, m. flexor pollicis brevis. Начало: удерживатели сгибателей, кость-трапеция, трапециевидная кость и II пястная кость. Прикрепление: проксимальная фаланга большого пальца кисти. Функция: сгибает проксимальную фалангу большого пальца кисти и палец в целом, принимает участие в приведении этого пальца. Иннервация: n. medianus, n. ulnaris. Кровоснабжение: r. palmaris superficialis, a. radialis, arcus palmaris profundus.

Мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis. Начало: головчатая часть и основание II и III пястных костей, ладонная поверхность III пястной кости. Прикрепление: проксимальная фаланга большого пальца ксити. Функция: приводит большой палец кисти к указательному, участвует в сгибании большого пальца кисти. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: arcus palmaris superficialis et arcus palmaris profundus.

Короткая ладонная мышца, m. palmaris brevis. Начало: удерживатель сгибателей. Прикрепление: кожа медиального края кисти. Функция: на коже возвышения мизинца образует складки. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: n. ulnaris.

Мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi. Начало: гороховидная кость, сухожилее локтевого сгибателя запястья. Прикрепление: медиальная сторона проксимальной фаланги мизинца. Функция: отводит мизинец. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: r. palmaris profundus, a. ulnaris.

Мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi. Начало: удерживатель сгибателей, крючок крючковидной кости. Прикрепление: медиальный край и передняя поверхность V пястной кости. Функция: противопоставляет мизинец большому пальцу кисти. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: r. palmaris profundus, a. ulnaris.

Короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis. Начало: удерживатель сгибателей, крючок крючковидной кости. Прикрепление: проксимальная фаланга мизинца. Функция: сгибает мизинец. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: r. palmaris profundus, a. ulnaris.

Червеобразные мышцы, mm. lumbricales. Начало: сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Прикрепление: основание прокисмальных фаланг. Функция: сгибают прокисмальные фаланги и разгибают средние и дистальные фаланги II-V пальцев. Иннервация: n. medianus, n. ulnaris. Кровоснабжение: arcus palmaris superficialis, arcus palmaris profundus.

Ладонные межкостные мышцы, mm. interossei palmares. Начало: боковые поверхности II, IV, V пястных костей. Прикрепление: тыльная сторона проксимальных фаланг II, IV, V пальцев. Функция: приводят II, IV, V пальцы к среднему (III). Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: arcus palmaris profundus.

В канале запястья для сухожилий имеется два синовиальных влагалища: общее влагалище сгибателей, vagina communis musculorum flexorum, в котором заключены сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, и влагалище сухожилия длинного сгибателя большого паль¬ца кисти, vagina tendinis musculi flexoris policis longi.

Три средних пальца имеют изолированные, слепо заканчивающиеся влагалища — влагавлища сухожилий пальцев кисти, vaginae tendinum digitorum manus, простирающиеся от уровня пястно-фаланговых суставов до оснований дистальных фаланг II—IV пальцев.

Пучки фиброзных волокон, составляющих удерживатель сги¬бателей, в латеральном и медиальном отделах расслаиваются и образуют два небольших фиброзных канала (промежутка). В латеральном канале, canalis cdrpi radialis, про¬ходит сухожилие лучевого сгибателя запястья в принадлежащем ему синовиальном влагалище, vag. tendinis m. flexoris carpi radialis. Медиальный канал, canalis cdrpi ulndris, содержит локтевой нерв и лежащие рядом с ним локтевые артерию и вены.

2.Сосуды большого круга кровообращения (общая характеристика). Закономерности распределения артерий в полых и паренхиматозных органах.

К кровеносным сосудам большого круга кровообращения относятся начинающаяся из левого желудочка сердца аорта, от¬ходящие от нее артерии головы, шеи, туловища и конечностей, ветви этих артерий, сосуды микроциркуляторного русла орга¬нов, включая капилляры, мелкие и крупные вены, которые, посте¬пенно сливаясь, впадают в нижнюю и верхнюю полые вены, а последние — в правое предсердие.

Аорта, aorta, — самый большой непарный артери¬альный сосуд большого круга кровообращения. Аорту подразде¬ляют на три отдела: восходящую часть аорты, дугу аорты и ни¬сходящую часть аорты, которая в свою очередь делится на груд¬ную и брюшную части.

Ветви дуги аорты. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephdlicus, отходит от дуги аорты на уровне II правого реберного хряща. Впереди него находится правая плечеголовная вена, сзади—трахея. Плечеголовной ствол делится на две конечные ветви — правую общую сонную и пра¬вую подключичную артерии.

Наружная сонная артерия, a. carohs externa, является од¬ной из двух конечных ветвей общей сонной артерии. Она отде¬ляется от общей сонной артерии в пределах сонного треуголь¬ника на уровне верхнего края щитовидного хряща. Артерия делится на свои конечные ветви — поверхностную височную и верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые от¬ходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая ар¬терии. В состав задней группы входят грудино-ключичнососцевидная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально на¬правляется восходящая глоточная артерия.

Внутренняя сонная артерия, a. carotii' interna, кровоснабжает мозг и орган зрения. Разделяют несколько отделов артерии: шей¬ная часть, pars cervicalis; каменистая часть, pars petrosa, которая отдает в барабанную полость тонкие сонно-барабанные артерии, аа. caroticotympdnicae; пещеристая часть, pars cavernosa; мозговая часть, pars cerebrdlis, отдает глазную артерию и у внут¬реннего края делится на свои конечные ветви — переднюю и среднюю мозговые артерии.

Подключичная артерия, a. subcldvia, начинается от аорты (слева) и плечеголовного ствола (справа).

Условно подключичная артерия подразделяется на три отде¬ла: 1) от места начала до внутреннего края передней лестнич¬ной мышцы, 2) в межлестничном промежутке и 3) по выходе из межлестничного промежутка. В первом отделе от артерии отхо¬дят три ветви: позвоночная и внутренняя грудная артерии, щито-шейный ствол, во втором отделе — реберно-шейный ствол, а в третьем — иногда поперечная артерия шеи.

Подмышечная артерия, a. axillaris, является про¬должением подключичной артерии, рас¬положена в глубине подмышечной ямки. Артерию подразделяют на три отдела. В первом отделе, на уровне ключично-грудного треуголь¬ника, от подмышечной артерии отходят следующие артерии: 1) подлопаточные ветви, rr. subscapuldres; 2) верхняя грудная артерия, a. thoracica superior; 3) грудоакромиальная артерия, thoracoacromidlis. Во втором отделе отходит латеральная грудная арте¬рия, a. thoraclca lateralis. Эта артерия отдает также латеральные ветви молочной железы, rr. mammarii laterales. В подгрудном треугольнике (третий отдел) от подмышечной артерии отходят три артерии: 1) подлопаточная артерия, a. subscapuldris; 2) передняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circutnflexa anterior humeri; 3) задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa posterior humeri.

Плечевая артерия, a. brachialis, является продол¬жением подмышечной артерии. Она начинается на уровне ниж¬него края большой грудной мышцы, делится на свои конечные ветви — лучевую и локтевую артерии.

От плечевой артерии отходит ряд ветвей: 1) мышечные ветви, rr. musculares; 2) глубокая арте¬рия плеча, a. profunda brachii; 3) верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior; 4) нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, начинается от плечевой артерии.

Лучевая артерия, a. radialis, начинается дистальнее щели плечелучевого сустава. Она лежит между круглым пронатором и плечелучевой мышцей.

От лучевой артерии отходят много ветвей. Наиболее значительные из них следующие: 1) лучевая возвратная артерия, а. геcurrens radialis; 2) поверхностная ладонная ветвь, г. palmaris superficidlis; 3) ладонная запястная ветвь, г. carpalis palmaris; 4) тыльная запястная ветвь, г. carpalis dorsalis. На тыле кисти от лучевой артерии отделяется первая тыльная пястная артерия, аа. metacarpalis dorsalis I.. Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти, a. princeps pollicis, которая распадается на две ладонные пальцевые артерии к обеим сторо¬нам большого пальца и отдает лучевую артерию указательного пальца, a. radialis indicis.

Локтевая артерия, a. ulnaris. От неё отходят ветви: 1) мышечные ветви, rr. musculares; 2) локтевая воз¬вратная артерия, a. recurrens ulnaris; 3) общая межкост¬ная артерия, a. interossea communis, делится на переднюю и заднюю межкостные артерии; 4) ладонная запястная ветвь, г. carpalis palmaris; 5) глубокая ла¬донная ветвь, г. palmaris profundus. Концевой отдел локтевой арте¬рии формирует поверхностную ладонную дугу, arcus pal¬maris superficialis. От этой дуги отходят общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmdres communes, а от них — собственные пальцевые артерии, аа. digitales palma¬res propriae, к смежным сторонам соседних пальцев.

3. Двенадцатиперстная кишка: ее части, строение, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стен¬ке брюшной полости. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть, pars superior, начинается от привратника желудка и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior, переходя в нисходящую часть.

Нисходящая часть, pars descendens, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки и образует нижний изгиб две¬надцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior.

Горизонтальная часть, pars horizontalis, начинается от ниж¬него изгиба двенадцатиперстной кишки и продолжается в восходящую часть.

Восходящая часть, pars ascendens, заканчивается двенадцатиперстно-тощий изгибом, flexura duodenojejundlis. Изгиб фиксирован к диафрагме при по¬мощи мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, т. suspensorius duodeni.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, распола¬гается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens) и корень брыжейки тонкой кишки (pars hori-sontalis). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки — ее ампула («луковица»), ampulla, покрыта брюшиной со всех сто¬рон.

На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, plicae circuldres. Также есть про¬дольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni, которая находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцати¬перстной кишки, papilla duodeni major. Кверху от большого сосочка расположен малый сосо¬чек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы, glandulae duodenales. Они располага¬ются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцати¬перстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и ниж¬няя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верх¬ним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннерва¬ция двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми .вет¬вями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх¬него брыжеечного сплетений.

4. Иннервация кожи верхней конечности, происхождение нервов.

Передняя поверхность:

1.n.cutaneus brachii medialis; медиальный кожный нерв плеча, начинается от медиального пучка плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию.

2. n. cutane¬us antebrachii medialis; медиальный кожный нерв – ветвь мышечно-кожного нерва. На предплечье через фасцию.

3. n. superficialis n. ulnaris; поверхностная ветвь локтевого нерва. Локтевой нерв начинается от медиального пучка плечевого сплетения. Затем прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, достигает локтевой борозды. Затем нерв продолжается на ладонь в виде ладонной ветви.

4. nn. digitales palmares proprii (n. ulnaris); собственный локтевой ладонный пальцевой нерв. Отходит от поверхностной ветви локтевого нерва.

5.nn. digitales palmares proprii (n. medianus); собственный локтевой ладонный пальцевой нерв. Отходит от первого общего ладонного пальцевого нерва.

6. n. superficialis n. radialis; поверхностная ветвь лучевого нерва. Выходит на переднюю поверхность предплечья, направляется вниз, в лу¬чевую бороздку, располагается кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья поверхностная ветвь переходит на тыльную поверхность предплечья между плечевой мышцей и лу¬чевой костью и прободает фасцию предплечья.

7.n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); латеральный кожный нерв предплечья от мышечно-кожного нерва. Ветви распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.

8. n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris). Верхний латеральный кожный нерв плеча от подмышечного нерва. Огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность.

Задняя поверхность:

1.n. cutaneus brachii lateralis su¬perior (n. axillaris); Верхний латеральный кожный нерв плеча от подмышечного нерва. Огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность.

2.n. cutaneus brachii posterior (n. radialis); задний кожный нерв плеча. В подмышечной ямке от лучевого нерва, направляется кзади, пронизывает длинную головку трех¬главой мышцы плеча, прободает фасцию плеча вблизи сухожи¬лия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже заднелатеральной поверхности плеча

3. n. cutaneus antebrachii posterior (n.radialis); В плечемышечном канале, вначале сопровождает лучевой нерв, а затем у латеральной межмышечной перегородки плеча прободает фасцию плеча и иннервирует кожу задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней поверх¬ности предплечья.

4.n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); латеральный кожный нерв предплечья от мышечно-кожного нерва. Ветви распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца.

5.n. superficialis n. radialis;

6. nn. digitales dorsales (n. radialis); поверхностная ветвь отдает ветви к коже тыльной (дорсальной) и латеральной сто¬ронам основания большого пальца и делится на пять тыльных пальцевых нервов.

7. nn. digitales dorsales (n. ulnaris);

8. r. dorsalis n. ulnaris; Тыльная ветвь локтевого нерва, прободая фасцию делится на 5 тыльных пальцевых нервов, которые иннервируют кожу тыльной поверхности 3,4,5 пальцев.

9. n. cutaneus ante¬brachii medialis;

10.n. cutaneus brachii medialis.

Билет № 55

1.Подмышечная ямка, ее стенки, отверстия, их назначение. Канал лучевого нерва.

Помышечная ямка, fossa axillaries, представляет собой углубление на поверхности тела между латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью проксимального отдела плеча. Она хорошо видна при отведенной руке. Спереди она ограничена складкой кожи, соответствующей нижнему краю большой грудной мышцы. Сзади подмышечную ямку ограничи¬вает кожная складка, покрывающая нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы.

Подмышечная полость находится глубже. В нее можно проникнуть после рассечения кожи в области одноименной ямки.

Со стороны основания подмышечной полости находится ши¬рокое отверстие — нижняя апертура, apertura inferior, гра¬ницы которой соответствуют границам подмышечной ямки. Между ключицей спереди, I ребром медиально и верхним краем лопатки сзади находится верхнее отверстие подмышечной по¬лости — верхняя апертура, apertura superior, соединяющая подмышечную полость с областью шеи.

На задней стенке подмышечной полости имеются два от¬верстия — трехстороннее и четырехстороннее.

Трехстороннее отверстие, foramen trilaterum, распо¬ложено медиальнее, его стенки образованы вверху — нижним краем подлопаточной мышцы, снизу— большой круглой мыш¬цей, с латеральной стороны — длинной головкой трехглавой мышцы плеча.

Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, располагается кнаружи. Латеральную стенку его образует хирургическая шейка плеча, медиальную — длинная головка трехглавой мышцы плеча, верхнюю — нижний край подлопаточ¬ной мышцы, нижнюю — большая круглая мышца. Через эти отверстия проходят нервы и сосуды.

Канал лучевого нерва, или плечемышечный канал, canalis nervi radialis, s. canalis humeromuscularis, располагается на задней поверхности плеча, между костью и трехглавой мышцей плеча на протяжении борозды лучевого нерва. Входное (верхнее) отверстие канала находится с ме¬диальной стороны на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости. Оно ограничено костью, лате¬ральной и медиальной головками трехглавой мышцы плеча.

Выходное отверстие (нижнее) канала находится на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами, на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости. В этом канале проходит лучевой нерв вместе с глубокими артерией и венами плеча.

В передней области плеча по сторонам от двуглавой мышцы плеча располагаются две борозды: медиальная и лате¬ральная, sulcus bicipitalis medialis et sulcus bicipitalis lateralis. Эти борозды отделяют переднюю область плеча (regio brachii anterior) от задней (regio brachii posterior).

В передней локтевой области выделяется локтевая ямка, fossa cubitdlis. Дно и верхнюю границу этой ямки образует пле¬чевая мышца, с латеральной стороны ямка ограничена плече¬лучевой мышцей, с медиальной — круглым пронатором. В локте¬вой ямке различают латеральную локте¬вую борозду, sulcus bicipitalis lateralis (radialis), и меди¬альную локтевую борозду, sulcus bicipitalis medialis (ulndris). Латеральную борозду ограничивает снаружи плечелучевая мышца, с медиальной стороны — плечевая мышца. Меди¬альная локтевая борозда находится между круглым пронатором латерально и плечевой мышцей медиально.

В передней области предплечья можно выделить три борозды: лучевую, срединную и локтевую. Лучевая борозда, sulcus radialis, с латеральной стороны ограничена плечелучевой мыш¬цей, с медиальной — лучевым сгибателем запястья. Средин¬ная борозда, sulcus medidnus, находится между лучевым сгибателем, запястья и поверхностным сгибателем пальцев. Локтевая борозда, sulcus ulndris, с латеральной стороны ограничена поверхностным сгибателем пальцев, а с медиаль¬ной — локтевым сгибателем запястья. Соответственно в глубине лучевой борозды залегают лучевая артерия и вены, в локтевой — локтевые артерия и вены, а срединную борозду занимает сре¬динный нерв.

2.Артерии сердца. Особенности и варианты их ветвления. Вены сердца.

Артерии сердца отходят от луковицы аорты, bulbus aortae, называются венечными артериями. Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, а левая венечная артерия — на уровне левого ее синуса.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra. Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя меж¬желудочковая ветвь, r. interventricularis posterior. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочко¬вой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, зад¬нюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь, r. interventriculdris anterior, и огибающую ветвь, r. circumflexus. Ветви левой венеч¬ной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том чис¬ле сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перего¬родки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия.

Ветви правой и левой венечных артерий фор¬мируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах.

Существуют различные варианты распределения ветвей ве¬нечных артерий, которые называют типами кровоснабжения серд¬ца. Основные из них следующие: правовенечный, когда боль¬шинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венеч¬ной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца полу¬чает кровь из ветвей левой венечной артерии, и средний, или равномерный, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца. Выделяют также переходные типы кровоснабжения сердца — среднеправый и среднелевый. Принято считать, что среди всех типов кровоснаб¬жения сердца преобладающим является среднеправый тип.

Наряду с венечными артериями к сердцу (особенно к пери¬карду) идут непостоянные (дополнительные) артерии. Это могут быть медиастинально-перикардиальные ветви (верхняя, средняя и нижняя) внутренней грудной артерии, ветви перикардодиа-фрагмальной артерии, ветви, отходящие от вогнутой поверхности дуги аорты и др.

Вены сердца более многочисленны, чем артерии. Большинство крупных вен сердца собирается в венечный синус, sinus coronarius. Синус расположен в венечной борозде на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие ниже и кпереди от отверстия нижней полой вены. Притоками венечного синуса являются 5 вен: 1) большая вена сердца, v. cordis magna, которая начинается в об¬ласти верхушки сердца на передней его поверхности. Вена собирает кровь из вен передней поверхности обоих желу¬дочков и межжелудочковой перегородки. В большую вену сердца впадают также вены задней поверхности левого предсердия и левого желудочка; 2) средняя вена сердца, v. cordis media, образуется в области задней поверхности верхушки серд¬ца; 3) малая вена сердца, v. cordi parva, начинается на правой легочной по¬верхности правого желудочка; Она собирает кровь главным образом от правой половины сердца; 4) задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, формируется из нескольких вен на задней поверхности левого желудочка, ближе к верхушке сердца, и впадает в венечный си¬нус или в большую вену сердца; 5) косая вена левого предсер¬дия, v. obliqua dtrii sinistri, следует сверху вниз по задней по¬верхности левого предсердия и впадает в венечный синус.

У сердца имеются вены, которые открываются непосредственно в правое предсер¬дие. Это передние вены сердца, vv. cordis anteriores, собирающие кровь от передней стенки правого желудочка. Наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, начинаются в тол¬ще стенок сердца и впадают непосредственно в правое предсер¬дие и частично в желудочки и левое предсердие через отверстия наименьших вен, foramina venarum ininimarum

3.Брыжеечная часть тонкой кишки (тощая и подвздошная кишка), строение стенки, кровоснабжение, иннервация.

Тощая кишка, jejunum, расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка, ileum, являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впа¬дает в слепую кишку в области правой подвздошной ямки.

Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, tunica serosa, ее стенки, распола¬гающуюся на тонкой субсерозной основе, tela subserosa.

Лежащая под субсерозной основой мышечная оболочка, tuni¬ca musculdris, содержит наружный продольный слой, stratum tongitudinale, и внутренний круговой слой, stra¬tum circuldre, который развит лучше продольного. В месте впа¬дения подвздошной кишки в слепую имеется утолщение круго¬вого мышечного слоя.

Следующая за мышечной оболочкой подслизистая основа, tela submucosa, состоит из рыхлой волок¬нистой соединительной ткани, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Внутренняя слизистая оболочка, tunica mucosa, образует круговые складки, plicae circulares. Складки образованы слизистой оболочкой с участием подслизистой основы.

В слизистой оболочке тонкой кишки локализуются многочи¬сленные одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphatici solitarii. В слизистой оболочке подвздошной кишки имеют¬ся крупные скопления лимфоидной ткани — лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки) — групповые лимфоидные узел¬ки, noduli lymphatici aggregati.

Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки. К кишке под¬ходят 15—20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжееч¬ной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздош¬ной кишки — в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы).

4. Иннервация мышц и кожи кисти. Происхождение нервов.

1.n. medianus; Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales palmares communes.Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпяст¬ных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный паль¬цевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви — собственные ладонные пальцевые нервы, пп. digitales palmares propri. Две из них идут вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья— вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные паль¬цевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных Друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности дистальной и средней фаланг II и III пальцев.

2.n. ulnaris; На ладонной поверхности кисти поверхностная ветвь локте¬вого нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает соб¬ственный ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris proprius, к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris communis, который идет вдоль четвер¬того межпястного промежутка. Далее он делится на два собст¬венных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу луче¬вого края V и локтевого края IV пальцев. Глубокая ветвь лок¬тевого нерва сначала сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую (артериальную) ладонную дугу. Она иннервирует все мышцы гипотенара (короткий сгибатель мизин¬ца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыль¬ные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мыш¬цу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти.

3.n. super¬ficialis n. ulnaris; поверхностная ветвь локтевого нерва

4.n. profundus n. ulnaris; глубокая ветвь локтевого нерва.

5.nn. digitales palmares communes; общие ладонные пальцевые нервы

6.nn. digi¬tales palmares proprii. Собственные ладонные пальцевые нервы.

Билет № 56

1.Анатомия ягодичной области (мышцы, их функции, кровоснабжение, иннервация).

Подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas: m. iliacus(1), m. psoas maior(2). Начало: подвздошная ямка, spina iliaca anterior superior et inferior – 1, поясничные позвонки - 2. Прикрепление: trochanter minor. Функция: cгибает и вращает бедро. Иннервация: plexus lumbalis. Кровоснабжение: a. iliolumbalis, a. circumflaxa ilium profunda.

Внутренняя запирательная мышца, m. obturatorius internus. Начало: внутрення поверхность запирательной мембраны, ограничивающие отверстие кости. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит, разгибает и вращает бедро кнаружи.

Грушевидная мышца, m. piriformis. Начало: тазовая поверхность крестца. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит, разгибает и вращает бедро кнаружи. Иннервация: plexus sacralis. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. glutea superior.

Верхняя близнецовая мышца, m. gemellus superior. Начало: седалищная кость. Нижняя близнецовая мышца, m. gemellus inferior. Начало: седалищный бугор. Функция: поворачивает бедро кнаружи. Иннервация: plexus sacralis. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. obturatoria, a. pudenta interna.

Малая поясничная мышца, m. psoas minor. Начало: межпозвоночный диск. Прикрепление: дугообразная линия подвздошной кости, подвздошно-лобковое возвышение. Функция: натягивает подвздошную фасцию. Иннервация: plexus lumbalis. Кровоснабжение: aa. lumbales.

Большая ягодичная мышца,m. gluteus maximus. Начало: задняя ягодичная линия повздошной кости, крестец, копчик, крестцово-бугорная связка (lig. sacrotuberale). Прикрепление: tuberositas glutea. Функция: разгибает, оводит и вращает бедро кнаружи. Иннервация: n. gluteus inferior. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. glutea superior, a. circumflexa femoris medialis.

Cредняя ягодичная мышца, m. gluteus medius. Начало: наружная поверхность подвздошной кости. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит бедро, поворачивает его кнаружи, удерживает таз и туловище в вертикальном положении. Иннервация: n. gluteus superior. Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis.

Малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus. Начало: наружная поверхность подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит бедро, поворачивает его кнаружи, удерживает таз и туловище в вертикальном положении. Иннервация: n. gluteus superior. Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis.

Напрягатель широкой фасции, m. tensor fasciae latae. Начало: верхняя передняя подвздошная ость. Прикрепление: бугристость большеберцовой кости. Функция: сгибает, отводит и вращает бедро кнутри

разгибает голень, вращает его кнаружи. Иннервация: n. gluteus superior. Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis.

Квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris. Начало: седалищный бугор. Прикрепление: межвертельный гребень. Функция: приводит бедро и вращает его кнаружи. Иннервация: n. ischiadicus. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. circumflexa femoris medialis, a. obturatoria.

Наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. Начало: наружная поверхность запирательной мембраны, ограничивающие отверстие кости. Прикрепление: fossa trochanterica, суставная капсула. Функция: вращает бедро кнаружи. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria.

2. Особенности строения миокарда предсердий и желудочков. Проводящая система сердца. Клапаны сердца, их строение. Перикард, его строение, синусы перикарда.

Средний слой стенки сердца — миокард, myocardium, образован сердечной поперечно-полосатой мышечной тканью и состоит из сердечных миоцитов (кардиомиоцитов).

Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца, входят в состав его мягкого скелета. К скелету сердца относятся: соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца, anuli fibrosi dexter et sinister, которые окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия; правый и левый фиброзные треугольники, trigonum fibrosum dextrum et trigonum fibrosum sinistrum. Правый фиброзный треугольник соединен с перепончатой частью межжелудоч¬ковой перегородки.

Миокард предсердий отделен фиброзными кольцами от мио¬карда желудочков. В предсердиях миокард состоит из двух слоев: по¬верхностного и глубокого. В первом содержатся мышечные волокна, расположенные поперечно, а во втором два вида мы¬шечных пучков — продольные, и круговые. Продольно лежащие пучки мышечных волокон образуют гребенчатые мышцы.

Миокард желудочков состоит из трех различных мышечных слоев: наружного (поверхностного), среднего и внутреннего (глубокого). Наружный слой представлен мышечными пуч¬ками косо ориентированных волокон, которые, начинаясь от фиб¬розных колец, обра¬зуют завиток сердца, vortex cordis, и переходят во внутрен¬ний (глубокий) слой миокарда, пучки волокон которого распо¬ложены продольно. За счет этого слоя образуются сосочковые мышцы и мясистые трабекулы. Межжелудочковая перегородка образована миокардом и по¬крывающим его эндокардом; основу верхнего участка этой пере¬городки составляет пластинка фиброз¬ной ткани.

Проводящая система сердца. Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Это атипичные мы¬шечные волокна (сердечные проводящие мышечные волокна), состоящие из сердечных проводящих миоцитов, богато иннервированных, с небольшим количеством миофибрилл и обилием саркоплазмы, которые обладают способностью проводить раздра¬жения от нервов сердца к миокарду предсердий и желудочков. Центрами проводящей системы сердца являются два узла: 1) синусно-предсердный узел, nodus si-nuatridlis, расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающий ветви к миокарду предсердий, и 2) предсердно-желудочковый узел, nodus atrioveniricularis, лежа¬щий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки. Книзу этот узел переходит в предсердно-желудочковый пучок, fasciculus atrioventricularis, который связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мы¬шечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки, crus dextrum et crus sinistrum. Концевые разветвления волокон (волокна Пуркинье) про¬водящей системы сердца, на которые распадаются эти ножки, заканчиваются в миокарде желудочков.

Сердце состоит из 4 камер: двух предсердий и двух желудочков — правых и левых. Предсердия принимают кровь из вен и проталкивают ее в желудочки; желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый — через легочный ствол в лёгочные артерии, а левый — в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные артерии. Правая половина сердца содержит ве¬нозную кровь, левая половина — артериальную. Между собой они не сообщаются. Каждое предсердие соединяется с соответ¬ствующим желудочком предсердно-желудочковым отверстием (правым или левым), каждое из которых закрывается створчаты¬ми клапанам. Легочный ствол и аорта у своего начала имеют полулунные клапаны.

В верхней части правого желудочка имеются два отверстия: сзади — правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди — отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, через ко¬торое кровь направляется в легочный ствол. Правое предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым пред-сердножелудочковым (трехстворчатым) клапаном, valva atrio-ventricularis dexira (valva tricuspidalis), фиксиро¬ванным на плотном соединительнотканном фиброзном кольце, ткань которого продолжается в створки клапана. На передней полуокружности отверстия укреп¬лена передняя створка клапана, cuspis anterior, на заднелатеральной — задняя створка, cuspis posterior, и, наконец, на ме¬диальной полуокружности — наименьшая из них — медиаль¬ная — перегородочная створка, cuspis septalis. При сокращении предсердий створки клапана прижимаются током крови к стен¬кам желудочка и не препятствуют ее прохождению в полость последнего.

В верхнем от¬деле левого желудочка расположены отверстия; сзади и слева находится левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, а правее его — отверстие аорты, ostium adrtae. В правом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (мит¬ральный клапан), valva atrioventriculdris sinistra (valva mitratis), состоящий из двух створок треугольной формы — перед¬ней створки, cuspis anterior, которая начинается от медиаль¬ной полуокружности отверстия (около межжелудочковой перего¬родки), и задней створки, cuspis posterior, меньшей, чем передняя, начинающейся от латеральнозадней полуокружности отверстия.

Кла¬пан аорты, valva adrtae, находящийся в самом ее начале, состоит из трех полулунных заслонок: задней, valvula semilunaris posterior; правой, valvula semilunaris dextra, и левой, valvula semilunaris sinistra. Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется синус, sinus adrtae.

Перикард (околосердечная сумка), pericardium, отграничивает сердце от соседних органов. Он состоит из двух слоев: наружного - фиброзного и Внутреннего — серозного. Наружный слой — фиброзный перикард, pericardium fibrosum, возле крупных сосудов сердца (у его осно¬вания) переходит в их адвентицию. Серозный перикард, peri¬cardium serosum, имеет две пластинки — париетальную, lamina parietalis, которая выстилает изнутри фиброзный пери¬кард, и висцеральную, lamina visceralis (epicdrdium), кото¬рая покрывает сердце, являясь наружной его оболочкой — эпи¬кардом. Париетальная и висцеральная пластинки переходят друг в друга в области основания сердца. Между париетальной пластинкой серозного перикарда снаружи и его висцеральной пластинкой имеется щелевидное пространство — перикардиальная полость, cavitas pericardidlis.

В перикарде различают три отдела: передний — грудино-реберный, который соединен с задней поверхностью передней грудной стенки грудино-перикардиальными связками, ligamenta sternopericardidca, занимает участок между пра¬вой и левой медиастинальными плеврами; нижний — диафрагмальный, сращенный с сухожильным центром диафрагмы; медиастинальный отдел (правый и левый) — наиболее значительный по протяженности. С латеральных сторон и спереди этот отдел перикарда плотно сращен с медиастинальной плеврой. Слева и справа между перикардом и плеврой проходят диафрагмальный нерв и кровеносные сосуды. Сзади медиастинальный отдел перикарда прилежит к пищеводу, грудной части аорты, непарной и полунепарной венам, окруженным рыхлой соедини¬тельной тканью.

В полости перикарда между ним, поверхностью сердца и круп¬ными сосудами имеются пазухи. Прежде всего это поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii, расположенная у основания сердца. Спереди и сверху она ограничена начальным отделом восходящей аорты и легочным стволом, а сзади — передней поверхностью правого предсердия и верхней полой веной. Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericdrdii, находится на диафрагмальной поверх¬ности сердца, ограничена основанием левых легочных вен слева и нижней полой веной справа. Передняя стенка этой пазухи образована задней поверхностью левого предсердия, задняя — перикардом.

3. Толстая кишка: ее отделы, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы, рентгеновское изображение.

Толстая кишка, intestinum crassum, следует за тонкой киш¬кой и является конечным отделом пищеварительной системы. В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеобразным отростком, вос¬ходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нис¬ходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом.

Слепая кишка, caecum, расположена в правой под¬вздошной ямке. Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а передняя ее поверхность прилежит к передней брюшной стенке. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, располагается в правом отделе живота и проецируется в правой боковой области. Сзади она прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки, медиально — к большой поясничной мышце, спереди — к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально — с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спе¬реди и с боков (расположена мезоперитонеально).

Поперечная ободочная кишка, colon transversum, простирается от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, flexura coli slnistra. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально), имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной по¬лости.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, располагается в ле¬вом отделе брюшной полости. Задней поверхностью она прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздош¬ной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность нисходящей ободочной кишки соприкасается с передней брюш¬ной стенкой, справа от нее находятся петли тощей кишки, сле¬ва — левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, расположена в левой подвздошной ямке, по¬крыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитоне-ально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюш¬ной стенке.

Строение стенки ободочной кишки. Кнутри от серозной обо¬лочки и подсерозной основы располагается мышечная оболочка. Подслизистая основа и слизистая обо¬лочка развиты хорошо.

Сосуды и нервы ободочной кишки. К ободочной кишке под¬ходят ветви верхней брыжеечной артерии: к слепой кишке и червеобразному отростку — подвздошно-ободочная артерия с ее ветвями; к восходящей ободочной кишке — правая ободочная артерия; к поперечной ободочной кишке — средняя ободочная артерия. Ветви нижней брыжеечной артерии направляются к нисходящей ободочной кишке и к сигмовидной ободочной кишке. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным, аппендикулярным лимфатическим узлам. Ободочная кишка получает ветви от блуждающих нервов и симпатические нервы из верхнего и нижнего брыжеечных спле¬тений.

Прямая кишка, rectum, расположена в полости малого таза.

Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покры¬вает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперитонеальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстраперитонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.

Далее простираентся мышечный слой и слизистая основа.

Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки раз¬ветвляются верхняя прямокишечная артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные вены — в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатиче¬ским узлам.

Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми вну¬тренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения (верхнее прямо¬кишечное сплетение), а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений.

Рентгеноанатомия прямой кишки. При наполнении прямой кишки рентгеноконтрастной массой (через задний проход) опре¬деляются ее форма, размеры и изгибы, прослеживается рельеф слизистой оболочки.

4. Синусы твердой оболочки головного мозга, их строение, функциональное назначение.

Синусы твердой оболочки головного мозга. Синусы (пазухи) твердой оболочки головного мозга, образованные за счет рас¬щепления оболочки на две пластинки, являются каналами, по которым венозная кровь оттекает от головного мозга во внут¬ренние яремные вены. Клапанов синусы не имеют. На внутренних поверхностях костей черепа, в местах расположения синусов твердой оболочки, имеются соответствующие борозды. Различают следующие сину¬сы твердой оболочки головного мозга .

1. Верхний сагиттальный синус, sinus sagittdlis superior, рас¬полагается вдоль всего наружного (верхнего) края серпа боль¬шого мозга, от петушиного гребня решетчатой кости до внут¬реннего затылочного выступа. В передних отделах этот синус имеет анастомозы с венами полости носа. Задний конец синуса впадает в поперечный синус. Справа и слева от верхнего сагит¬тального синуса располагаются сообщающиеся с ним боковые лакуны, lacunae laterdles. Это небольшие полости между на¬ружным и внутренним слоями (листками) твердой оболочки го¬ловного мозга. Полости лакун сообщаются с полостью верхнего сагиттального синуса, в них впадают вены твердой оболочки головного мозга, вены мозга и диплоические вены.

2. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в толще нижнего свободного края серпа большого мозга. Своим задним концом нижний сагиттальный синус впадает в прямой синус, в его пе¬реднюю часть, в том месте, где нижний край серпа большого моз¬га срастается с передним краем намета мозжечка.

3. Прямой синус, sinus rectus, расположен сагиттально в расщеплении намета мозжечка по линии прикрепления к нему серпа большого мозга. Прямой синус соединяет задние концы верхнего и нижнего сагиттальных синусов. Помимо нижнего са¬гиттального синуса, в передний конец прямого синуса впадает большая мозговая вена. Сзади прямой синус впадает в попереч¬ный синус, в его среднюю часть, получившую название синус¬ного стока. Сюда же впадают задняя часть верхнего сагитталь¬ного синуса и затылочный синус.

4. Поперечный синус, sinus transversus, залегает в месте отхождения от твердой оболочки головного мозга намета моз¬жечка. На внутренней поверхности чешуи затылочной кости этому синусу соответствует широкая борозда поперечного синуса. То место, где в него впадают верхний сагиттальный, затылоч¬ный и прямой синусы, называется синусным стоком (слияние синусов), confluens sinuum. Справа и слева поперечный синус продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны.

5. Затылочный синус, sinus occipitalis, лежит в основании серпа мозжечка. Спускаясь вдоль внутреннего затылочного греб¬ня, достигает заднего края большого затылочного отверстия, где разделяется на две ветви, охватывающие сзади и с боков это отверстие. Каждая из ветвей затылочного синуса впадает в сигмовидный синус своей стороны, а верхний конец — в попереч¬ный синус.

6. Сигмовидный синус, sinus sigmoideus (парный), распола¬гается в одноименной борозде на внутренней поверхности черепа, имеет S-образную форму. В области яремного отверстия сиг¬мовидный синус переходит во внутреннюю яремную вену.

7. Пещеристый синус, sinus cavernosus, парный, находится на основании черепа сбоку от турецкого седла. Через этот синус проходят внутренняя сонная артерия и некоторые черепные нервы. Между правым и левым пещеристыми синусами имеются сообщения (анастомозы) в виде переднего и заднего межпещеристых синусов, sinus inter cavernosi, которые располагаются в толще диафрагмы турецкого седла, впереди и позади воронки гипофиза. В передние отделы пещеристого синуса впадают клиновидно-теменной синус и верхняя глазная вена.

8. Клиновидно-теменной синус, sinus sphenoparietdlis, пар¬ный, прилежит к свободному заднему краю малого крыла кли¬новидной кости, в расщеплении прикрепляющейся здесь твердой оболочки головного мозга.

9. Верхний и нижний каменистые синусы, sinus petrosus su¬perior et sinus petrosus inferior, парные, лежат вдоль верхнего и нижнего краев пирамиды височной кости. Оба синуса прини¬мают участие в образовании путей оттока венозной крови из пещеристого синуса в сигмовидный. Правый и левый нижние ка¬менистые синусы соединяются венами, которые получили наименование базилярного сплетения. Это сплетение через большое затылочное отверстие соединяется с внутренним позвоночным венозным сплетением.