2497 Заседание Хирургического общества Пирогова,

25 Октября 2017 года, среда 17.00

ДЕМОНСТРАЦИЯ

А.А. Найдёнов, А.А.Петросян, И.И. Бельский

УСПЕШНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОМ РАНЕНИИ ЖИВОТА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВЕТВЕЙ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ, ОСЛОЖНЁННОМ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ, СЕГМЕНТАРНЫМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫМ ТРОМБОЗОМ И НЕКРОЗОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ТОЩЕЙ КИШКИ

СПБ ГБУЗ «Городская больница № 26» (главный врач- проф. В.И.Дорофеев)

Пациентка В. 37 лет доставлена в шоковую операционную бригадой СМП 09.01.2017 через 2 часа после ранения в крайне тяжёлом состоянии с диагнозом направления: «Слепое проникающее огнестрельное ранение живота из травматического оружия, травматический шок II ст». При поступлении жалоб не предъявляла из-за тяжести состояния, АД-60/40 мм рт. ст., ЧСС-110 в 1 мин., Hb-26г/л, эритроциты 0,86х10¹²/л. Входная рана располагалась выше пупка на 5,0-6,0 см и левее срединной линии на 2,0-3,0 см, раневой канал проходил спереди назад, проникая в брюшную полость.

Через 13 минут после поступления под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено до 3500,0 мл крови во всех отделах, выявлено повреждение брыжейки тощей кишки непосредственно у трейцевой связки протяжённостью до 15,0 см, отрыв трёх ветвей верхней брыжеечной артерии калибром до 1 мм, кровоснабжающих начальный отдел тощей кишки. Краевые дефекты верхней брыжеечной артерии в месте отрыва ушиты атравматической нитью без нарушения проходимости основного ствола. Непосредственно у места впадения в верхнюю брыжеечную вену лигирован поврежденный приток диаметром 3 мм. Дефект брыжейки тощей кишки, границами которого являлась 1-я сосудистая аркада, не ушивался. Учитывая большой объем кровопотери, нестабильность гемодинамических показателей, отсутствие четких макроскопических признаков ишемии стенки тощей кишки в бассейне поврежденных сосудов, принято решение об использовании тактики «damage control». После стабилизации состояния в условиях реанимационного отделения, гемотрансфузии (1360,0 мл эритроцитарной взвеси и 1320,0 мл СЗП), через 7 часов выполнена программированная релапаротомия – тощая кишка признана жизнеспособной (сероза блестящая с петехиальными кровоизлияниями, пульсация сосудов и перистальтика отчетливые). Дефект брыжейки не ушивался. На третьи сутки после ранения отмечено нарастание пареза кишечника, вздутие живота. Выполнена повторная программированная релапаротомия. Во время операции обнаружен тромбоз 1-й ветви верхней брыжеечной артерии с развитием некроза начального участка тощей кишки (в 2,0 см от дуоденоеюнального перехода) протяженностью 60,0 см. Выполнена резекция некротизированного участка тощей кишки. Двенадцатиперстная кишка была заглушена двухрядным швом в области дуоденоеюнального перехода, наложен дуоденоеюноанастомоз «бок в бок» между нижнегоризонтальным отделом ДПК и тощей кишкой с выведением концевой еюностомы в 25 см проксимальнее анастомоза. На шестые сутки послеоперационного периода развилась клиника послеоперационного перитонита. При релапаротомии выявлен некроз задней стенки культи двенадцатиперстной кишки и перфорация острой язвы тощей кишки в 1 см от анастомоза, межпетельные абсцессы. Произведена реконструкция передней стенки анастомоза с иссечением острой язвы, создание дуоденостомы «на протяжении» в левом подреберье. 24.01.2017 выполнена санационная релапаротомия с ушиванием лапаротомной раны. Течение послеоперационного периода осложнилось левосторонней нозокомиальной пневмонией. Пациентка выписана на 51 сутки с функционирующими дуодено- и еюностомами. 5.06.2017г. – второй этап оперативного лечения - закрытие еюностомы. Дуоденостома закрылась самостоятельно.

Цель: показать вариант применения хирургической тактики «damage control» при огнестрельном ранении живота с повреждением ветвей верхней брыжеечной артерии, острой массивной кровопотерей и некрозом проксимального отдела тощей кишки.

ДЕМОНСТРАЦИЯ

С. Д. Горбунков, В. В. Варламов, С. М. Черный, А. Ю. Гичкин, О. В. Лукина, Л. Д. Кирюхина, М. Г. Ковалев, А. С. Агишев, А. И. Романихин, А. Л. Акопов