3. 1.4. Хирургическое лечение.

1.4.1. Положение больного во время операции.

После интубации больной укладывается на операционном столе в положение «лежа» на спине с укладкой головы с лёгкой ротацией в сторону, противоположную осуществляемому доступу. Руки больного фиксируются вдоль туловища к операционному столу с умеренной тракцией для низведения надплечий (необходимо для осуществления рентгеновского контроля).

1.4.2. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.

1.4.3. Схема выполнения операции.

Используется положение больного на спине. Укладка на операционном столе осуществляется крайне осторожно. Интубация производится без переразгибания шеи. После дачи наркоза шейный отдел позвоночника укладывается в нейтральном положении с помощью валиков, голова слегка ротируется в сторону, противоположную доступу. По ходу операции проводится мониторинг показателей гемодинамики и газового состава крови и поддержание их на должном уровне.

При наличии у больного нарушения функции тазовых органов на время операции устанавливается мочевой катетер Фоллея.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: подкожно (далее-п/к) надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500 – 5000 МЕ), или эноксапарин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

Введение цефалоспоринов 1-3 поколения с целью профилактики гнойных осложнений: цефазолин 1-2 г внутривенно (далее-в/в), цефтриаксон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 – 60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

1.4.4. Хирургический доступ.

Предпочтительно использовать левосторонний доступ, так как в этом случае уменьшается риск повреждение n. laryngeus recurrens. Разрез кожи производится вдоль медиального края m. sternocleidomastoideus, затем рассекается подкожная клетчатка, поверхностная фасция и m. platisma. Правосторонний доступ допустимо использовать при повторных операциях.

Затем, рассекая последовательно фасции шеи, производится отведение трахеи и пищевода медиально, сосудисто-нервного пучка, включающего a. carotis communis, латерально. Пересекается лопаточно-подъязычная мышца, проходящую через область хирургического доступа, концы её разводятся в стороны. Перевязываются и пересекаются, по показаниям, щитовидные артерии.

Для определения уровня операции в диск устанавливается игла и в боковой проекции выполняются рентгенограмма или снимок с помощью электронно-оптического преобразователя (далее-ЭОП). Передняя продольная связка рассекается Н-образно, края её отсепаровываются и разводятся в стороны, обнажаются межпозвонковые диски и тела позвонков.

При хирургическом вмешательстве на одном позвоночном сегменте используется модифицированная методика Simmons E.D.

В случае вмешательства по поводу вывихов, подвывихов и переломо-вывихов в свежих случаях после осуществления доступа выполняется репозиция смещения.

С помощью скальпеля, кюретки, острых ложек, цилиндрической полой фрезы или высокоскоростной электрофрезы удаляется межпозвонковый диск, резецируются прилежащие замыкательные пластинки до задней продольной связки. Затем производится удаление фрагментов межпозвоночного диска и, по показаниям, костно-хрящевых разрастаний, компремирующих дуральный мешок.

При вмешательстве, требующем резекции или удаления тела позвонка, первым этапом выполняется удаление поражённых дисков. Затем цилиндрической фрезой, кусачками, тонким острым долотом или с помощью электромеханического инструмента резецируется тело позвонка. Удаление фрагментов межпозвоночного диска и костно-хрящевых разрастаний, компремирующих дуральный мешок, осуществляется с помощью острых ложек, кюретки и кусачек Kerrison с минимальными размерами рабочей части. Удаление остеофитов, из-за их широкого основания и значительных размеров, в большинстве случаев требует резекции части тела позвонка. В случае оскольчатых переломов резекция тел смежных позвонков не требуется.

Отличительной особенностью удаления тела позвонка при опухолевом его поражении является необходимость резекции кости единым блоком в пределах здоровых тканей. То есть с удалением смежных дисков и замыкательных пластинок соседних позвонков и, по ширине, в максимально допустимых границах, не доходя до канала позвоночной артерии.

Следующим этапом в телах позвонков формируются параллельные друг другу ниши. В положении лёгкой тракции циркулем измеряется длина паза. Выбирается соответствующих размеров трансплантат (имплантат). В положении лёгкой тракции в образованный паз устанавливается соответствующих размеров трансплантат (имплантат). Производится рентгенологический контроль.

В случае дополнительной стабилизации фиксатором укладывается соответствующих размеров пластина. Далее под рентгеновским контролем с помощью направителей пластина фиксируется шурупами к смежным с зоной вмешательства телам позвонков.

Над трансплантатом (имплантатом, пластиной) ушивается передняя продольная связка, сводятся и прошиваются длинные мышцы шеи. Далее восстанавливается целостность лопаточно-подъязычной мышцы, m. platisma и кожи. Иммобилизация шейного отдела позвоночника осуществляется с помощью жёсткого ортеза.

Каждые 2 часа во время операции антибиотики цефалоспоринового ряда (1-3 поколения): цефазолин 1-2 г в/в, цефтриаксон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента), детям - в пределах возрастной дозы.