3.2. Показания к коррекции и стабилизации шейного отдела позвоночника гало аппаратом согласно клинической классификации:

лопающийся перелом атланта (перелом Джефферсона);

перелом зубовидного отростка аксиса;

травматический спондилолистез (переломо-вывих) аксиса;

компрессионные переломы тел шейных позвонков;

подвывихи и вывихи шейных позвонков (после репозиции);

повреждения шейного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева);

кифотические деформации шейного отдела позвоночника различного генеза (как самостоятельный и вспомогательный метод лечения);

опухолевые и воспалительные поражения шейных позвонков (как самостоятельный и вспомогательный метод лечения).

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) выделяют:

перелом шейного отдела позвоночника (S12);

перелом первого шейного позвонка (S12.0);

перелом второго шейного позвонка (S12.1);

множественные переломы шейных позвонков (S12.7);

вывих шейного позвонка (S13.1);

другие воспалительные спондилопатии (М46);

остеомиелит позвонков (М46.2);

спондилопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках (М49);

разрушение позвоночника при болезнях, классифицированных в других рубриках (М49.5).

3.3. Дооперационное обследование.

3.3.1. Рентгенологическое обследование.

Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях, для верхнешейного отдела позвоночника – боковая проекция и переднезадняя через рот.

3.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена, АЧТВ, ТВ;

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca);

исследование крови на RW;

ЭКГ;

рентгенография органов грудной клетки.

3.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

ЭМГ;

УЗИ внутренних органов;

КТ поврежденных и смежных сегментов шейного отдела позвоночника (в случаях затруднительной клинико-рентгенографической диагностики).

3.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей: терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

3.3.5. Анестезиологическое обследование.

При планируемой общей анестезии больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

3.4. Хирургическое лечение.

3.4.1. Положение больного во время операции.

Больной подается в операционную после монтажа корсета на туловище и укладывается на операционном столе в положении «лежа на спине» с фиксацией головы и шеи на подставке-головодержателе для обеспечения свободы манипуляций при наложении гало-кольца. Возможно выполнение вмешательства в положении больного сидя.

3.4.2. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.

3.4.3. Схема выполнения операции.

После обработки операционного поля производится разметка точек введения стержней гало кольца по экватору черепа (наибольший диаметр). Места локализации передних стержней находятся в области лобной кости на 1 см выше надбровной дуги и на 3 см латеральнее сагиттальной плоскости. Задние стержни локализуются в области теменных бугров над верхушкой ушной раковины. Расположение стержней контролируется визуально в направлении перпендикулярном поверхности костей черепа.

Основные этапы и техника гало-корсетной фиксации следующие:

местная анестезия точек введения штырей гало кольца (введение 0,25% или 0,5%, или 1%, или 2% растворов прокаина 60-200 мл и больше по показаниям);

через 4 прокола кожи скальпелем до кости фиксируется гало кольцо по экватору черепа, с помощью отверток штыри вкручиваются в кость до внедрения через наружную кортикальную пластинку. Могут использоваться динамометрические отвертки для контроля степени вкручивания стержней;

после контроля жесткости фиксации тягой по оси за головное кольцо накладываются асептические повязки на штыри;

производится монтаж гало кольца к корсету с помощью вертикальных стоек, выполняется коррекция смещения поврежденного сегмента позвоночника;

стабилизация гало аппарата с помощью монтажного инструментария, контрольная рентгенография или ЭОП контроль.

3.5. Послеоперационное ведение больных в гало аппарате.

После выполнения гало-корсетной коррекции и стабилизации пациент соблюдает постельный режим в течение 2-3 дней. Затем производится активизация больного при отсутствии выраженных неврологических нарушений.

Перевязка штырей и контроль степени фиксации головного кольца выполняется на третьи-четвертые сутки после операции.

При необходимости дополнительной коррекции смещения костных фрагментов показана контрольная рентгенография в двух проекциях, в сложных случаях - КТ.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции (α, β, γ), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1-3 поколения (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м - не менее 4 – 5 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5%-1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250-500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;

кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, растворы электролитов).

После устранения дислокаций и достижения необходимого клинического эффекта производится окончательная стабилизация гало аппарата. Больной может быть переведен на амбулаторное лечение.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 7-11 дней. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от тяжести повреждения, степени выраженности неврологических нарушений, общего состояния пациента.

3.6. Динамическое наблюдение за пациентами.

Больные наблюдаются в поликлинике по месту жительства врачом-травматологом-ортопедом или врачом-хирургом. Перевязка штырей гало кольца выполняется один раз в 10 дней. Контрольное рентгенологическое обследование зависит от вида повреждения или заболевания. В среднем контрольные рентгенограммы выполняются через 10-12 недель после операции, пациенты осматриваются специалистами.

4. Клинический протокол лечения больных с повреждениями и заболеваниями грудного и поясничного отделов позвоночника методом вентрального корпородеза.

4.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Нестабильные повреждения и заболевания позвоночника, осложненные поражением спинного мозга, относятся к наиболее тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. Среди современных технологий, включенных в мировой стандарт вертебральной хирургии, метод вентрального корпородеза без, или с передней декомпрессии спинного мозга является основным при оперативном лечении больных с повреждениями и заболеваниями грудного и поясничного отделов в случаях преимущественного поражения передний (вентральных) структур позвоночных сегментов.

Данная технология соответствует всем основным принципам современных стабилизирующих и декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств. Включает полноценную декомпрессию спинного мозга путем частичного или полного удаления тела позвонка со смежными межпозвонковыми дисками, коррекцию деформации и стабилизацию пораженного отдела позвоночника костными трансплантатами и титановыми имплантатами с восстановлением его опорности, ранней активизацией и медицинской реабилитацией пациентов.

4.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению – вентральному корпородезу грудного и поясничного отделов позвоночника.

4.2.1. Показания.

Показаниями к применению данной технологии при свежих и застарелых повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника с передним (вентральным) сдавлением спинного мозга и его корешков и травматическим стенозом позвоночного канала являются:

оскольчатые переломы позвонков с изолированным передним сдавлением спинного мозга (по Denis F);

переломо-вывихи (по Denis F): сгибательно-ротационные, типа сдвига, сгибательно-дистракционные с сохраняющимся передней компрессией спинного мозга.

Показания к применению данной технологии при заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника с поражением тел позвонков и межпозвонковых дисков без или передним сдавлением спинного мозга и его корешков следующие:

дегенеративно-дистрофические и диспластические поражения (нестабильные формы остеохондроза, спондилоартроза, спондилолистезов, сколиозов, кифозов, пороки развития);

опухолевые поражения (доброкачественные, первично-злокачественные и единичные метастазы);

воспалительные деструктивные поражения (неспецифического и туберкулезного характера).

Согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому лечению с применением вентрального корпородеза подлежат пациенты с нестабильными и осложненными повреждениями:

перелом грудного позвонка (S22.0);

множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1);

травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе (S23.0);

вывих грудного позвонка (S23.1);

перелом поясничного позвонка (S32.0);

множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7);

вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза (S33);

травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично - крестцовом отделе (S33.0);

вывих поясничного позвонка (S33.1);

травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника (S34.2);

последствия других переломов грудной клетки и таза (T91.2);

остеохондроз позвоночника (M42);

остеомиелит позвоночника (М46.2);

перелом позвоночника, связанный с перенапряжением (М48.4);

разрушение позвонка, не классифицированное в других рубриках (М48.5);

спондилопатии при болезнях, не классифицированные в других рубриках (М49);

поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (М51.0);

поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (М51.1).

4.2.2. Противопоказания к выполнению вентрального корпородеза подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

тяжелое состояние больных с нарушением витальных функций, обусловленное сочетанными и множественными повреждениями с полиорганными поражениями.

Относительные противопоказания:

хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации у пациентов старческого возраста.

4.3. Дооперационное обследование.

4.3.1. Рентгенологическое обследование:

рентгеновская спондилография, по показаниям – спондилограммы в трехчетвертных проекциях с расстояния 1-1,2 м от рентгеновской трубки до кассеты.

4.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: ПТИ, фибриногена, АЧТВ, ТВ;

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca);

исследование крови на RW;

ЭКГ;

рентгенография органов грудной клетки.

4.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

МРТ (при диагностических возможностях стационара);

КТ;

миелография с йогексолом;

ЭМГ;

РВГ;

УЗИ внутренних органов (по показаниям).

4.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей: терапевта, хирурга, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

4.3.5. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовываются дополнительные обследования пациента, консультации смежных специалистов, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

4.4. Хирургическое лечение.

4.4.1. Предоперационная подготовка больного:

профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или эноксапарин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

введение цефалоспоринов 1-3 поколения с целью профилактики гнойных осложнений: цефазолин 1-2 г внутривенно (далее-в/в), цефтриаксон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30-60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

По показаниям (нарушение функции тазовых органов) перед операцией больному устанавливается мочевой катетер Фаллея.

4.4.2. Положение больного во время операции.

После интубации больной укладывается на операционный стол в положении лежа на боку, при этом в зависимости от уровня поражения используется правосторонний хирургический доступ (на верхне-, среднегрудном и грудопоясничном отделах) и левосторонний забрюшинный доступ (на пояснично-крестцовом отделе).

4.4.3. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.

4.4.4. Схема выполнения операции:

операционное поле обрабатывается стандартными антисептиками (0,5% раствором хлоргексидинаа).

Технология вентрального корпородеза на грудном и поясничном отделах позвоночника включает следующие последовательные этапы:

4.4.4.1. Хирургический доступ.

Оптимальным доступом с наименьшим риском повреждения сосудистых и органных паракорпоральных образований является стандартная правосторонняя торакотомия, как правило, на 2 ребра выше уровня поражения без или с частичной резекцией ребра с выделением переднебоковой поверхности тел среднегрудных (Th5-Th8) и нижнегрудных (Th9-Th12) позвонков. В случаях верхнепоясничной локализации поражения (L1–L3 позвонки) целесообразно выполнение стандартной правосторонней торакофренолюмботомии. На нижнепоясничном уровне – (L4–L5–S1 сегменты) предпочтительно использовать стандартный левосторонний хирургический доступ с забрюшинным выделением переднебоковой (тела L4–L5) или передней поверхности тел L5–S1 позвонков. После уточнения уровня с помощью спиц-маркеров с ЭОП-контролем коагулируются или перевязываются в зоне вмешательства сегментарные сосуды с последующим Н–образным рассечением передней продольной связки и поднадкостничным обнажением тел и дисков.

4.4.4.2. Резекция тела позвонка и декомпрессия.

С помощью специальных фрез, кюреток и острых ложек производится резекция тела позвонка (по показаниям – корпэктомия) со смежными дисками. По показаниям осуществляется в полном объеме вентральная декомпрессия спинного мозга и его корешков путем удаления задних кортикальных пластинок и фрагментов тел позвонков и оставшихся дорзальных фрагментов смежных межпозвонковых дисков.

4.4.4.3. Корпородез.

После удаления замыкательных пластинок тел позвонков в вентральном их отделе формируются симметричные ниши шириной до одной трети тел и глубиной до 5-8 мм. С помощью циркуля уточняется длина межтелового дефекта. Для замещения последнего, как правило, используется соответствующих размеров костный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости или пористый титановый имплантат, устанавливаемый в образованный паз в положении незначительной экстензии. При необходимости дополнительной стабилизации пораженного отдела позвоночника устанавливается под ЭОП-контролем накостная титановая пластина с конвергентной фиксацией внутрителовыми монокортикальными винтами смежных тел позвонков.

4.4.4.4. Закрытие операционной раны.

Рана послойно ушивается в обратном порядке выполненного хирургического доступа с установкой вакуумного дренажа в плевральную полость вне раны, с использованием рассасывающегося шовного материала.

4.5. Послеоперационный период.

4.5.1. После завершения хирургического вмешательства в зависимости от анестезиологической ситуации, тяжести перенесенной операции и общего состояния больного может осуществляться продленная искусственная вентиляция легких (далее-ИВЛ) в течение 2-6 часов. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в среднем составляет 1 - 2 суток. За данный период проводятся необходимые диагностические, реанимационные и лечебные мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.

Для компенсации послеоперационной кровопотери по показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.

4.5.2. Послеоперационный период в отделении.

При благоприятном течении анестезиологического пособия, отсутствии декомпенсации физиологических функций и гематологических показателей, каких-либо осложнений допустимо поступление больного в нейрохирургическое или травматологическое отделение. Контроль послеоперационной раны, включающий смену повязки, выполняется через 24 часа после операции. Дренажная система удаляется через 24-72 часов после операции при отсутствии или купировании послеоперационного гемо- пневмоторакса, подтвержденных результатами рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции (α, β, γ), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1-3 поколения: цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента), не менее 4 – 5 дней.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или эноксапарин 40-60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента 1-2 раза в сутки не менее 10 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5%-1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250-500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;

кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, растворы электролитов).

Больные активизируются на 2-4 сутки после операции (поворачиваются на бок). В этот период выполняется контрольная рентгеноспондилография, по показаниям КТ и МРТ (при диагностических возможностях стационара). При выполнении дополнительного накостного металлоостеосинтеза пластинами больные переводятся в вертикальное положение через 14-21 суток после операции с использованием грудопоясничного или пояснично-крестцового полужесткого ортеза. В других случаях пациенты соблюдают постельный режим до 2 месяцев с последующей фиксацией позвоночника до 8-12 месяцев с момента операции гипсовыми корсетами и жесткими ортезами.

4.6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.

В зависимости от характера, тяжести повреждения или заболевания позвоночника больные наблюдаются по месту жительства врачами: травматологом, хирургом, неврологом и по показаниям проходят курс восстановительного лечения амбулаторно в поликлинике или в реабилитационных, травматологических или неврологических отделениях. Рентгенологическое обследование пациентов проводится через 3, 6, 12 месяцев после операции с контрольными осмотрами врачом-нейрохирургом. При этом оцениваются динамика клинико-неврологического статуса, состояние репаративных процессов и взаиморасположение основных несущих нагрузку элементов имплантата. По показаниям назначаются дополнительные исследования КТ, МРТ (при диагностических возможностях стационара).

5. Клинический протокол лечения больных с повреждениями и заболеваниями грудного и поясничного отделов позвоночника методом дорсальной декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной стабилизации.

5.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Нестабильные повреждения и заболевания позвоночника, осложненные поражением спинного мозга, относятся к наиболее тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. Среди современных технологий, включенных в мировой стандарт вертебральной хирургии, метод дорсальной (задней) декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной стабилизации позвоночника является основным при оперативном лечении больных с повреждениями и заболеваниями грудного и поясничного отделов в случаях преимущественного поражения дорсальных и заднебоковых структур позвоночных сегментов.

Данная технология по своей сути отвечает всем основным принципам современных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, включающих полноценную декомпрессию спинного мозга путем выполнения интер-, геми-, ламинэктомии или заднебоковой декомпрессии, эффективную коррекцию деформации и достаточно прочную транспедикулярную стабилизацию пораженного отдела позвоночника с восстановлением его опорности, ранней активизацией и медицинской реабилитацией пациентов.