Текст лекции Фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Фармакотерапия острых респираторных инфекций. Особенности фармакотерапии острых респираторных инфекций у детей

Острые респираторные инфекции (ОРИ) по-прежнему занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения. При этом наиболее часто ОРИ встречаются у детей. Следует отметить, что у детей ОРИ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60%). При этом наиболее высокая заболеваемость ОРИ отмечается у детей первых лет жизни, начавших посещать дошкольные организованные коллективы. У детей раннего возраста, кроме этого, наиболее часто встречаются тяжелые формы заболевания и имеется высокий риск развития серьезных осложнений. Учитывая, что заболеваемость ОРИ наносит огромный материальный ущерб государству, становится понятным, что ОРИ являются серьезной проблемой не только здравоохранения, но и экономики страны в целом.

Основными возбудителями ОРИ являются различные респираторные вирусы, на долю которых приходится до 95% всех острых инфекций верхних дыхательных путей. При этом ОРИ вирусной этиологии называют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Таким образом, ОРВИ – это группа острых вирусных заболеваний верхних дыхательных путей воспалительного характера. При этом основными этиологическими агентами ОРВИ являются аденовирусы, риновирусы, вирусы РС – инфекции, гриппа и парагриппа, коронавирусы, а также вирусы ЕСНО и Коксаки. ОРВИ характеризуется сезонным подъемом заболеваемости. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в холодное время года. Широкому распространению ОРВИ способствуют пути передачи инфекции – аэрогенный (воздушно-капельный) и контактный (особенно актуален для риновирусов) и большое количество самих возбудителей (более 150!).

ОРВИ могут сопровождаться дополнительной колонизацией респираторного тракта бактериями и/или активизацией условно-патогенной пневмотропной бактериальной флоры в местах их облигатного обитания (слизистые дыхательных путей). Однако, несмотря на это, в подавляющим большинстве случаев ОРВИ не осложняется бактериальным воспалением. В тоже время при ОРВИ у детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, синусит, рецидивирующий отит, аденоидит) возможно расширение спектра бактериальных возбудителей, интенсивное их размножение и развитие воспалительных процессов бактериальной природы. Возможна также смешанная вирусно-бактериальная инфекция (до 25% случаев ОРИ).

Клинические прявления ОРВИ обусловлены особенностями патогенеза заболевания. При этом в основе патогенеза ОРВИ лежит острое инфекционное воспаление слизистых респираторного тракта. Обладая специфической тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательнцых путей, возбудители ОРВИ при проникновении в эпителиальные клетки вызывают развитие как местной воспалительной реакции, так и общетоксических проявлений за счет попадания в системный кровоток продуктов клеточного распада. В результате возникает типичный для ОРВИ клинический симптомокомплекс: сочетание общетоксических (головная боль, общая слабость, вялость, недомогание, миалгии, лихорадка и др.) и местных (гиперемия и отек небных миндалин, кашель, першение и боль в горле, насморк, нарушение дыхания и функции голосового аппарата) симптомов. Выраженность клинических проявлений ОРВИ, как местных, так и общих, весьма вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей макроорганизма и особенностей возбудителя. Следует помнить, что определенные вирусы имеют большую тропность к слизистым определенных отделов органов дыхания. В результате этого вирусные респираторные инфекции различной этиологии могут иметь определенные клинические особенности. Таким образом, на основании характерной клинической картины заболевания в ряде случаев можно предположить вероятную этиологию ОРВИ. Так, преимущественное поражение гортани с развитием стенозирующего ларингита является характерным признаком для ОРВИ гриппозной или парагриппозной этиологии. Риновирусы и коронавирусы чаще вызывают «обычную простуду» в виде ринита и назофарингита. Вирусы Коксаки нередко вызывают острые заболевания носоглотки в виде фарингита, герпангины, в то время как подавляющая часть случаев лихорадки с фарингоконъюнктивитом обусловлена аденовирусной инфекцией. ОРВИ с синдромом бронхиальной обструкции у детей раннего возраста наиболее часто вызываются респираторно-синцитиальным вирусом (РС-вирус) и вирусом парагриппа. Выявление клинических синдромов, характерных для ОРВИ определенной этиологии, в ряде случаев позволяет своевременно назначить этиотропную терапию и тем самым существенно повысить эффективность лечения.

Лечение ОРВИ должно быть этиопатогенитическим, комплексным, с учетом индивидуальных особенностей организма.

Этиотропная и иммунотерапия ОРВИ

В последние годы фармацевтический арсенал пополнился новыми противовирусными препаратами, что существенно расширило возможности этиотропной терапии ОРВИ. Среди лекарственных средств, обладающих противовирусным эффектом, различают препараты, воздействующие непосредственно на респираторные вирусы и /или на их ферменты. а также интерфероны и их индукторы. Для лечения гриппа и других ОРВИ могут применяться такие противовирусные препараты, как производные римантадина, озельтамивира, арбидол и другие индукторы интерферона, а также, природные и рекомбинантные интерфероны. Следует отметить. что спектр действия производных римантадина и озельтамивира ограничен лишь вирусами гриппа, в то время, как препараты интерферона. а также индукторы эндогенного интерферона. обладают широким противовирусным действием, ингибируя различные респираторные вирусы.

Противовирусная терапия.

а) ингибиторы репродукции вируса гриппа: производные римантадина (альгирем, ремантадин);

б) ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа: озельтамивир (тамифлю);

в) интерфероны: лейкиферон, интерферон человеческий лейкоцитарный, виферон, гриппферон;

г) индукторы эндогенного интерферона: арбидол, амиксин, циклоферон, анаферон;

Производные римантадина (альгирем, ремантадин) ингибируют раннюю стадию специфической репродукции вируса гриппа, нарушают процессы передачи вирусного генетического материала в цитоплазму клетки, а также угнетают выход вирусных частиц из клетки. Следует отметить, что лечебный эффект римантадина наиболее выражен при использовании его с первых часов заболевания гриппом. Применение препаратов римантадина ограничено теми формами гриппозной инфекции, которые вызваны вирусом гриппа типа А. Снижение эффективности римантадина отмечается при одновременном его приеме с адсорбентами, вяжущими и обволакивающими средствами, а также с аскорбиновой кислотой и лругими препаратами, изменяющими рН мочи в кислую сторону. Следует также отметить, что одновременное использование парацетамола приводит к снижению максимальной концентрации римантадина в плазме. В последнее время появились убедительные данные о быстро развивающейся резистентности вирусов гриппа к препаратам римантадина.

В педиатрической практике таблетированные формы выпуска римантадина (ремантадин) имеют существенные возрастные ограничения. Так, ремантадин официально разрешен к применению только у детей старше 7 лет. В то же время у детей в возрасте 1-7 лет может быть использован сироп альгирема – комплексный препарат, содержащий римантадин и альгинат натрия. Благодаря альгинату натрия улучшается переносимость римантадина, входящего в состав альгирема. Способы применения и дозировки представлены в нижеприведенной таблице.

Противовирусные лекарственные средства, разрешенные для лечения гриппа и других ОРВИ у детей

Торговое	Международное			Показания		Способ применения и режим		Противопоказания
название	название			к применению		дозирования
и форма	активного
выпуска	вещества
Альгирем	Римантадин			Грипп А		Внутрь, после еды:		1. Возраст - менее 1 года.
(сироп 0,2%				(особенно А2				2. Острые заболевания
р-р -100 мл)				типа)		Детям в возрасте от 1 до 3 лет:		печени.
						• В 1 день по 10 мл 3 раза в сутки		3. Острые заболевания
						(суточная доза 60 мг).		почек.
						• Во 2-3 дни по 10 мл 2 раза в сутки		4. Тиреотоксикоз.
						(суточная доза 40 мг).		5. Гиперчувствительность
						• В 4 день по 10 мл 1 раз в сутки		к римантадину и
						(суточная доза 20 мг).		компонентам, входящиг
								в состав препарата.
						Детям в возрасте от 3 до 7 лет:		Особые указания: у лиц,
						• В 1 день по 15 мл 3 раза в сутки
						(суточная доза 90 мг).		страдающих эпилепсией,
	•					• Во 2-3 дни по 15 мл 2 раза в сутки		на фоне применения
						(суточная доза 60 мг).		препарата повышается
						• В 4 день по 15 мл 1 раз в сутки		риск развития
						(суточная доза 30 м)		эпилептического припадка
						Суточная доза не должна превышать
						5 мг/кг
Ремантадин (табл.0,05 г)		Римантадин	Грипп А (особенно А2 типа).		Внутрь, после еды: Детям в возрасте 7-10 лет - по 50 мг 2 раза в сутки Детям в возрасте 10-14 лет - по 50 мг 3 раза в сутки Курс лечения - 5 дней		-//-
Тамифлю (капе. 0,075г)		Озельтамивир	Грипп (тип А и В)		Внутрь, независимо от приема пищи: Детям в возрасте старше 12 лет - по 75 мг 2 раза в сутки. Курс лечения - 5 дней		1. Возраст - до 12 лет 2.Гиперчувствительность. 3. Почечная недостаточност 4.Печеночная недостаточность.
Арбидол (табл. 0,05 г табл. 0,1 г)		*	Грипп (тип А и В), а также ОРВИ другой этиологии		Внутрь, до еды: Детям в возрасте от 2 до 6 лет - по 50 мг 3 раза в сутки Детям в возрасте от 6 до 12 лет - по 100 мг 3 раза в сутки Детям в возрасте старше 12 лет - по 200 мг 3 раза в сутки Курс лечения: • При неосложненных формах гриппа и ОРВИ - 3 дня • При осложненных формах гриппа и ОРВИ - 5 дней, с последующим приемом 1 раз неделю в возрастных дозах в течение 3-4 недель.		1. Возраст - до 2 лет. 2.Гиперчувствительность
Амиксин (табл. 0,06 г; табл. 0,125 г)		Тилорон	Грипп, а также ОРВИ негриппозной этиологии		Внутрь, после еды: Детям старше 7 лет: • В 1 день - по 0,06 г 1 раз в сутки • Во 2 день - по 0,06 г 1 раз в сутки • Затем - по 0,06 г 1 раз в 2 суток (интервал между приемом - 48 часов) Курс лечения: 1 неделя (Всего 0,18-0,24 г на курс)		1. Возраст - менее 7 лет. 2.Гиперчувствительность к препарату.
Циклоферон (табл. 0,15)		*	ОРЗ и грипп		Внутрь, за 30 мин до еды Детям в возрасте 4-6 лет: по 0,15 г 1 раз в сутки Детям в возрасте 7-11 лет: по 0,3 г 1 раз в сутки Детям старше 12 лет: по 0,45 г 1 раз в сутки Курс лечения: 5-9 таблеток		1. Возраст - менее 4 лет. 2.Гиперчувствительность к препарату. 3.Цирроз печени.
Анаферон		*	ОРВИ и грипп		Внутрь, по 1 табл. на прием (держать во рту до полного растворения), за 20 мин до или после приема пищи, питья. В 1-й день терапии: в первые 2 часа - по 1 табл. каждые 30 мин (5 приемов), за­тем еще 3 табл. через равные проме­жутки времени (всего в первые сутки заболевания 8 табл.); со 2-х суток терапии и далее - по 1 табл. 3 раза в сутки.		1.Возраст - менее 6 мес. 2.Гиперчувствительность к препарату.

Ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа

Озельтамивир (тамифлю) является специфическим противогриппозным препаратом, который избирательно ингибирует нейраминидазу вирусов гриппа типа А и В. Эти препараты разрешены к применению только у детей старше 12 лет. Кроме того, для достижения максимального терапевтического эффекта лечение озельтамивиром необходимо начинать не позднее 48 часов от начала заболевания. Однако из-за отсутствия доступных методов экспресс-диагностики гриппозной инфекции использование данных препаратов существенно сдерживается.

Препараты интерферона

В течение нескольких десятилетий для лечения и профилактики ОРВИ с успехом используются препараты интерферона. Их высокая терапевтическая активность и безопасность доказана в многочисленных клинических исследованиях. Следует отметить, что препараты интерферона обладают универсальным терапевтическим эффектом, механизм противовирусного действия интерферона обусловлен его активацией прцессов синтеза специфических внутриклеточных ферментов, нарушающих размножение вирусов. В последнее время все чаще предпочтение отдается рекомбинантным интерферонам (виферон, гриппферон). Режим дозирования и способ применения препаратов интерферона представлены в Приложении 2.

Индукторы эндогенного интерферона

В последние годы для лечения ОРВИ у детей стал с успехом использоваться анаферон – препарат, обладающий противовирусным и иммуномодулирующим эффектом (гомеопатический препарат). Препарат хорошо переносится и отличается отсутствием побочных эффектов, совместим с другими лекарственными средствами и разрешен к применению у детей, начиная с 6-месячного возраста. В настоящее время получены убедительные данные о высокой терапевтической эффективности анаферона при ОРВИ у детей.

Использование противовирусных препаратов химического происхождения при ОРВИ у детей оправдано лишь при тяжелом, осложненном течении заболевания либо в тех случаях, когда респираторную инфекцию переносят дети с иммунодефицитом, хроническими соматическими и/или неврологическими и другими заболеваниями.

В тех случаях, когда не удается верифицировать этиологию ОРВИ, предпочтительно использовать те лекарственные средства, которые обладают комбинированным – противовирусным и иммуномодулирующим действием как химического (арбидол, амиксин, циклоферон), так и биологического происхождения (анаферон, виферон).

Следует подчеркнуть еще раз, что максимальный терапевтический эффект противовирусных препаратов возможен лишь при их своевременном назначении – с первых часов заболевания! При этом вкдючение данных ЛС в комплексную терапию гриппа и ОРВИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает в целом риск развития осложнений.

Антибактериальная терапия. Включение в комплекс лечебных мероприятий антибактериальной терапии показано только при осложнении ОРВИ бактериальной инфекцией. Установлено также, что профилактическое применение антибиотиков при ОРВИ не предупреждает развитие бактериальных осложнений. Следовательно, в подавляющем большинстве случаев антибиотики не должны применяться при ОРВИ. Поэтому их шаблонное назначение следует признать ошибкой. Антибактериальная терапия может быть оправдана лишь в тех случаях, когда ОРВИ развивается у детей с иммунодефицитными состояниями, с неблагоприятным преморбидным фоном (пороки развития органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, выраженные трофические нарушения и др.), с хроническими очагами инфекции (тонзиллит, аденоидит, синусит), либо имеются клинические признаки бактериальной инфекции. При этом в ряде случаев может быть получен хороший терапевтический эффект от местного применения антибактериальных препаратов. В последние годы для этого стали с успехом использовать ингаляции фюзафунжина – АБ широкого спектра, оказывающего бактериостатический эффект на большинство бактериальных возбудителей респираторных инфекций, ингалипта, орасепта и т. д. При осложненных ОРВИ, предположительно бактериальной инфекцией, протекающей в легкой и среднетяжелой форме, назначают оральный антибиотик амоксициллин, или амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав, флемоклав) или антибиотик из группы цефалоспоринов. В случаях развития тяжелых бактериальных осложнений ОРВИ (пневмония, гнойный отит, гнойный синусит и др.) показана системная антибиотикотерапия, антибиотик назначают внутримышечно или внутривенно в различных комбинациях.

Симптоматическая терапия при ОРВИ

Цель симптоматической терапии при ОРИ - уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие больного. Наиболее часто симптоматическая терапия проводится для купирования лихорадки, кашля, насморка. При этом, как правило, используются жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства «от кашля».

Лихорадка является одним из общих симптомов ОРВИ. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении является защитно-приспособительной реакцией организма. На фоне лихорадки многие бактерии и вирусы погибают, а организм формирует полноценный иммунный ответ. При этом стимулируется продукция гамма-интерферона, ИЛ-2 и фактора некроза опухолей, активизируются процессы выработки антител и образование клеток иммунологической памяти. Лихорадка в пределах 38-38,5 при отсутствии токсикоза не требукт медикаментозной антипиретической терапии. Однако у детей из группы риска возможны различные осложнения на фоне менее значительного повышения температуры. Это определяет необходимость применения у них жаропонижающих средств при температуре ниже 38. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных состояниях должны быть включены дети первых 2 месяцев жизни, дети с фебрильными судорогами в анамнезе, а также пациенты с заболеваниями ЦНС, с хронической патологией органов дыхания, кровообращения и наследственными обменными нарушениями. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, жаропонижающая терапия исходно здоровым детям должна проводиться при температуре тела не ниже 39, если при этом не страдает его общее состояние и поведение, он не отказывается от питья, кожа его влажная, розовая, а ладони и стопы теплые (розовый тип лихорадки), то от назначения жаропонижающих ЛС можно воздержаться, ограничиваясь физическими методами охлаждения. Однако, если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от уровня температуры тела (даже до 38), отмечается ухудшение состояния, имеются озноб, миалгии, плохое самочувствие, бледные и сухие кожные покровы, холодные дистальные отделы конечностей и другие проявления токсикоза (бледный вариант лихорадки), антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Препаратами выбора, согласно рекомендациям ВОЗ, являются парацетамол и ибупрофен. При гриппе и ОРВИ недопустимо применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных в качестве антипиретиков. Это связано с высоким риском развития при этом синдрома Рейе (тяжелая энцефалопатия, сочетающаяся с жировой дегенерацией печени. Рекомендованные разовые дозы: парацетамола – 10-15 мг/кг массы; ибупрофена – 5-10 мг/кг. Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее, чем через 4 -6 часов после первого приема. Только в тех случаях, когда пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) невозможно, показано парентеральное назначение анальгина (метамизола). Анальгин целесообразно использовать в дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02 мл 25% р-ра на 1 кг массы тела) на введение у младенцев и 50-75 мг/год (0,1 -0,15 мл 50% р-ра анальгина на год жизни) на введение – у детей в возрасте старше года. Следует отметить, что при назначении парацетамола может снизиться противовирусная активность ремантадина и альгирема. При выявлении «бледной лихорадки», а также при гипертермическом синдроме жаропонижающие ЛС целесообразно комбинировать с сосудорасширяющими (папаверин, дибазол) в разовой дозе: папаверин – 5 -20 мг в зависимости от возраста. Следует особо отметить, что курсовое применение антипиретиков у детей с ОРИ неоправданно, т. к. при этом возрастает опасность диагностических ошибок - «пропуск» симптомов серьезных бактериальных осложнений ОРВИ, таких, как пневмония, синусит, менингит, пиелонефрит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих также недопустим, т. к. это может «скрывать» неэффективность используемого антибиотика и неоправданно затягивать необходимость его замены. Повышение температуры при ОРВИ в течение 5 дней и более требует уточнения причин пролонгации лихорадочного периода. При этом в первую очередь необходимо исключить возможные бактериальные осложнения ОРВИ (пневмония, синусит и др.), а также обострение имеющихся у ребенка хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (тонзиллит, пиелонефрит, аденоидит и др.).

Насморк – наиболее частый симптом ОРВИ, отражающий воспаление слизистой оболочки носа. Купирование насморка при ОРВИ не только улучшает самочувствие ребенка, но и предупреждает развитие возможных осложнений. С этой целью используются препараты, вызывающие вазоконстрикцию сосудов слизистой носа. Эти сосудосуживающие лекарственные средства называют назальными деконгестантами (дословный перевд «устраняющие гиперемию и застой в носу»). В зависимости от способа применения различают системные и местные деконгестанты. В педиатрической практике используют преимущественно местные деконгестанты. Следует отметить, что в последние годы при ОРВИ практически не применяются препараты, содержащие адреналин и эфедрин, а предпочтение отдается имидазолинам. К имидазолинам относятся такие препараты, как оксимидазолин (Називин), ксилометазолин, нафазолин и т. д. Значительно реже в качестве местных деконгестантов используются производные фенилэфрина (назол-бэби, виброцил). В зависимости от продолжительности антиконгестивного эффекта выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия.

Назальные антиконгестанты для местного применения

Для практического применения удобны топические деконгестанты в виде спреев. Единственный назальный спрей, который разрешен к применению у детей от 2 до 6 лет – Ксимелин спрей 0,05%. У детей старше 6 лет спектр разрешенных назальных спреев представлен препаратами оксиметазолина (Називин спрей 0,05%, назол спрей 0, 05%) и ксилометазолина (Ксимелин спрей 0,1%). При строгом соблюдении рекомендованного режима дозирования, способов применения и продолжительности использования (не более 3-5 дней) побочные явления при использовании топических деконгестантов встречаются редко.

Противокашлевые лекарственные средства

В основе механиз­ма действия противокашлевых лекарственных средств лежит подавле­ние кашлевого рефлекса. При этом эффект достигается либо за счет снижения чувствительности рецепторов чувствительных окончаний п.vagus, представленных в органах дыхания, или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга.

Показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств являются те клинические состояния, при которых отмечается сухой, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита («мучительный», «истощающий» кашель). Поэтому при гриппе, остром ларингите, трахеите, бронхите и др. заболеваниях органов дыхания, в ряде случаев, сопровождающихся «истощающим» непродуктивным ка­шлем, применение антитуссивных препаратов может быть признано целесообразным. Частый болезненный кашель при сухом плеврите так­же является показанием для назначения данных лекарственных средств.

Все противокашлевые лекарственные средства, в зависимости от фармакодинамических особенностей, делят на препараты центрально­го и периферического действия. В свою очередь сре­ди противокашлевых лекарственных средств центрального действия выделяют наркотические и ненаркотические препараты.

Наркотические противокашлевые препараты (агонисты опиоидных рецепторов) в педиатрической практике используются крайне редко из-за возможного угнетения дыхательного центра и риска развития нар­котической зависимости. Следует все же отметить, что в ряде случаев у детей старшего возраста и подростков данные лекарственные средства могут применяться в составе комбинированных препаратов (кодипронт, кодтерпин, нео-кодион и др.), однако для этого должны быть веские ос­нования (упорный, «истощающий» непродуктивный кашель, некупирующийся при использовании других антитуссивных средств).

Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия (бутамират, глауцин, окселадин и др.) так же, как и агонисты опиоидных рецепторов, подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетения кашлевого центра. Отличительной особенностью данных препаратов является то, что они не вызывают привыкания и лекарственной зависи­мости, и поэтому могут чаще использоваться у детей.

Противокашлевые препараты периферического действия (преноксиндиазин, леводропропизин) угнетают кашлевой рефлекс за счет снижения чувствительности рецепторов нервных окончаний блуж­дающего нерва, расположенных в органах дыхания. Это приводит к уменьшению частоты и интенсивности кашля. Следует отметить, что по выраженности терапевтического эффекта данные лекарственные сред­ства уступают препаратам центрального действия.

Противокашлевые препараты, независимо от их механизма дейст­вия, противопоказаны при легочных кровотечениях, бронхообструктивных состояниях и во всех случаях гиперпродукции трахеобронхиального секрета. Особо следует подчеркнуть, что данные лекарствен­ные средства нельзя использовать при наличии у ребенка продуктивно­го кашля. Необходимо также отметить, что недопустимо одновремен­ное применение противокашлевых и муколитических препаратов из-за возможного развития синдрома «заболоченных бронхов». При этом из-за угнетения кашлевого рефлекса разжиженная мокрота избыточно на­капливается в бронхах, что приводит к выраженной их обструкции).

Муколитические лекарственные средства (муколитики). К муколитикам относятся производные амброксола, бромгексина, ацетилцистеина, карбоцистеина, а также редко используемые в амбула­торной педиатрической практике месна и некоторые протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ДНК-аза, РНК-аза). Основной терапевтический эффект муколитичес­ких лекарственных средств заключается в непосредственном разжи­жении патологически вязких секретов организма. Поэтому показани­ями для применения муколитиков являются клинические состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой.

Муколитический эффект ацетилцистеина обусловлен способнос­тью его сульфгидрильных групп разрывать дисульфидные связи кис­лых мукополисахаридов мокроты, что приводит к их деполяризации и уменьшению вязкости слизи. Кроме этого, участвуя в синтезе глутатио-на, ацетилцистеин повышает защиту клеток от повреждающего воздей­ствия продуктов свободнорадикального окисления. Следует помнить, что при одновременном назначении ацетилцистеина с тетрациклином, ампициллином и амфотерицином возможно их взаимодействие и уменьшение терапевтической эффективности.

Карбоцистеин также разрушает дисульфидные связи мукополиса­харидов мокроты. При этом улучшение реологических параметров бронхиального секрета происходит также благодаря нормализации ко­личественных соотношений кислых и нейтральных сиаломуцинов в со­ставе слизи. Одновременно восстанавливается структура слизистой трахеобронхиального дерева. Все это приводит к стимуляции моторной функции мерцательного эпителия и способствует улучшению мукоци-лиарного транспорта. Карбоцистеин потенцирует эффективность тео-филлина и антибактериальных препаратов. При одновременном при­менении карбоцистеина с атропиноподобными средствами возможно ослабление терапевтического эффекта.

Бромгексин и его активный метаболит амброксол обладают вы­раженным муколитическим и отхаркивающим действием. При этом те­рапевтический эффект данных препаратов связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных молекул мокроты, нормализацией функции секреторных клеток и мерцательного эпителия слизи­стой бронхов, а также стимуляцией синтеза и секреции сурфактанта. Благодаря этому восстанавливается эффективный уровень мукоцилиарного транспорта, что способствует адекватному выведению мокроты. Установлено, что амброксол стимулирует местный иммунитет (способ­ствует увеличению активности макрофагов и повышению концентра­ции s-lgA). При этом одновременное применение амброксола с анти­биотиками способствует увеличению их альвеолярной концентрации. Следует отметить, что в последние годы в педиатрической практике предпочтение отдается амброксолу, что обусловлено его высокой тера­певтической эффективностью и хорошей переносимостью.

Общими противопоказаниями для назначения муколитических препаратов являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, а также состояния, при которых отмечается легочное кровотечение. Как уже указывалось ранее недопустимо одно­временное использование противокашлевых и муколитических препа­ратов.

Отхаркивающие лекарственные средства в подавляющем большинстве случаев представлены препаратами растительного проис­хождения. Основными показаниями для их применения являются те клинические состояния, при которых имеется малопродуктивный ка­шель, но мокрота при этом не отличается высокой вязкостью. Среди от­харкивающих лекарственных средств можно выделить препараты ре­флекторного и резорбтивного действия.

К отхаркивающим препаратам резорбтивного действия относятся йодиды, гидрокарбонат натрия и др. Всасываясь в желудочно-кишеч­ном тракте, они затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, раз­жижая при этом бронхиальный секрет и увеличивая его количество. В последние годы препараты этой группы используются все реже.

Отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия - это препараты, содержащие алкалоиды или сапонины, возбуждаю­щие рецепторы нервных окончаний в желудке с последующей актива­цией центров рвоты и кашля в продолговатом мозге и развитием гастропульмонального рефлекса. В результате этого усиливается пери­стальтика бронхиол и активизируется продвижение мокроты из нижних отделов дыхательных путей. Ряд препаратов одновременно способству­ет некоторому усилению секреции бронхиальных желез, что увеличи­вает жидкий (нижний) слой слизи и тем самым косвенно повышает ак­тивность мерцательного эпителия. Многие препараты этой группы вхо­дят в состав комбинированных лекарственных средств (фитосборы, микстуры и т.д.). У детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, т.к. избыточная стимуля­ция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, осо­бенно если ребенок имеет поражение ЦНС.

Противокашлевые лекарственные средства показаны только в тех случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, час­тым, мучительным, болезненным кашлем, который приводит к рвоте, нарушению сна и аппетита.

Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся кашлем с наличием густой, вязкой, труд-ноотделяемой мокротой. Муколитические препараты нельзя комбини­ровать с противокашлевыми лекарственными средствами.

Отхаркивающие лекарственные средства показаны в тех случа­ях острых респираторных инфекций, когда кашель не сопровождается наличием густой, вязкой и трудноотделимой мокроты.

Таким образом, выбор лекарственных средств, влияющих на ка­шель, зависит от клинических проявлений заболевания и индивиду­альных особенностей пациента, а рациональное их использование мо­жет существенно повысить эффективность базисного лечения.

В комплексной терапии ОРВИ имеет место назначение:

- антигистаминных препаратов (тавегил или супрастин, или задитен и др.);

- витаминотерапия (аскорбиновая кислота, мультивитамины);

- детям старше 2-х лет в первые дни болезни возможно проведение паровых ингаляций с настоями ромашки, календулы, мяты; шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1-2% р-ра натрия бикарбоната и др.

При возникновении обструктивного синдрома назначают эуфиллин, атровент, сальбутамол, беродуал.

В целях дезинтоксикации внутривенно капельно вводят 10% р-р глюкозы, кокарбоксилазу, реополиглюкин, альбумин.

Контрольные вопросы и задания

1. Распространенность ОРИ.

2. Этиопатогенез ОРИ, особенности этиопатогенеза ОРИ у детей.

3. Основные клинические проявления ОРВИ.

4. Комплексный подход к лечению ОРВИ.

5. Этиотропная фармокотерапия ОРВИ.

6. Показания к назначению антибактериальной терапии ОРВИ.

7. Варианты симптоматической терапии.

8. Какие препараты используются для лечения насморка у детей?

9. Назовите противокашлевые и отхаркивающие ЛС, применяемые для симптоматического лечения ОРВИ.

10. Тактика по применению жаропонижающих средств.

11. Значение витаминотерапии и иммуностимулирующих средств в комплексной фармакотерапии ОРВИ.

12. Специфическая (медикаментозная) профилактика ОРВИ.