Нестероидные противовоспалительные средства

При ревматоидном артрите их применяют для симптоматичес­кого лечения, направленного на уменьшение боли и воспаления в суставах. Препараты этой группы редко эффективно контролируют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждения суставов. Основной механизм действия НПВС — ингибирование синтеза ЦОГ. Противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действия НПВС связаны с их способностью ингибировать ЦОГ-2, наиболее часто встречающиеся побочные фекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) — с подавлением активности ЦОГ-1. НПВС, селективно (нимесулид, мелоксикам) или специфически (целекоксиб) ингибирую ЦОГ-2, обладают такой же эффективностью, как и «стандартные» НПВС, но меньшей токсичностью. НПВС вызывают также стабилизацию лизосомальных мембран, тормозят образование комплекса АГ-AT (при длительном применении), угнетают активность гиалуро нидазы, протеаз, стимулируют систему гипофиз-надпочечники.

В начале лечения (особенно у больных с факторами риска развития побочных эффектов) необходимо назначать менее токсичные препараты с коротким Т_1/2, например производные пропионовой кислоты (ибупрофен), диклофенак, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Дозу НПВС следует увеличивать постепенно, оценивать эффект в течение 2—3 нед и лишь при его отсутствии использовать другой препарат. В процессе лечения необходим контроль побочных эффектов.

Побочные эффекты НПВС:

• Система пищеварения (отмечают наиболее часто) — диспепсия, ульцерогенное действие на слизистую оболочку желудка, нарушение функций печени (обычно умеренное повышение активности печёночных ферментов).

• Нарушение функций почек (нарушение клубочковой фильтрации, воспалительные, некротические изменения, повышение АД.

• Неврологические расстройства (головные боли).

• Кожные (зуд, сыпь).

• Гематологические (например, агранулоцитоз, анемия, нарушения свёртываемости крови). Агранулоцитоз наиболее часто вызывает фенилбутазон.

• Гиперчувствительность.

• Другие, например стоматит, кардит, васкулит.

Глюкокортикоиды

Низкие дозы глюкокортикоидов (менее 10 мг/сут) при ревмато­идном артрите применяют до начала действия базисных противо­ревматических препаратов, особенно при неэффективности НПВС. Длительное лечение глюкокортикоидами нежелательно в связи с вероятностью развития побочных эффектов. Используют также внутрисуставное введение глюкокортикоидов пролонгированного действия.

Базисные противоревматические средства

Базисные противоревматические средства относят к средствам патогенетической терапии ревматоидного артрита и других воспа­лительных заболеваний суставов. К ним относят гетерогенные по химической структуре и механизму действия лекарственные препа­раты. ЛС этой группы способны тормозить деструктивные процес­сы в костной и хрящевой тканях, улучшая качество жизни больно­го и замедляя развитие инвалидизирующей стадии заболевания. Терапевтический эффект препаратов развивается лишь после дли­тельного применения (от месяца до года). К недостаткам базисной терапии относят возможность развития побочных эффектов (иног­да тяжёлых).

• Пеницилламин образует комплексное соединение с ионами меди, подавляет активность Т-хелперов, тормозит образование ревматоид­ного фактора, иммунных комплексов, синтез коллагена и изменяет его состав, что приводит к снижению вовлечения системы компле­мента в патологический процесс. Побочные эффекты — анорексия, рвота, диарея, глоссит, лейкопения, протеинурия, тромбоцитопения, редко апластическая анемия, а также волчаночноподобные реакции, гепатит, полиневрит. Противопоказания — беременность, кормле­ние грудью, болезни крови, тяжёлые нарушения функций печени и почек, аллергия. Необходим мониторинг за состоянием больного: исследования перед началом лечения — общий анализ крови и мочи, во время лечения — общий анализ крови и мочи каждые 2 нед в первые 6 мес, затем — каждый месяц, активность ферментов печени и содержание креатинина — каждые 1—3 мес.

Гидроксихлорохин относится к наиболее безопасным препара­там и показан больным с низкой активностью ревматоидного артрита без факторов риска неблагоприятного прогноза. Препарат оказывает мягкий иммунодепрессивный эффект. Предполагают, что гидроксихлорохин подавляет трансформацию и пролифераию лимфоцитов, презентацию CD⁺ Т-лимфоцитами аутоантигенов, стабилизирует мембраны лизосом и снижает высвобожде лизосомальных ферментов, что приводит к ограничению очага повреждения ткани, угнетает высвобождение ИЛ 1 из моноцитов, а также Пг. Побочные эффекты — анорексия, диарея, кожный зуд, головокружение, ретинопатия. Противопоказания — беремен­ность, гиперчувствительность, ретинопатия. Перед началом лече­ния необходимо офтальмологическое обследование, во время лечения — офтальмологическое обследование (ежегодно), общий анализ крови, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминатрансфераза (ACT), содержание креатинина (каждые 6 мес).

• Препараты золота (ауранофин, натрия ауротиомалат) снижают фагоцитарную активность моноцитов, нарушают высвобождение из них ИЛ 1, подавляют синтез ревматоидного фактора и образование иммунных комплексов. Препараты концентрируются в основном в синовиальных мембранах, могут накапливаться в эпителии почечных канальцев в течение многих лет, приводя к развитию нефропатии. Препараты золота назначают длительным курсом (до нескольких лет) при наличии активного синовиита у больных после 3-4 мес. терапии НПВС, на поздних стадиях ревматоидного артрита пациентам с ювенильным ревматоидным артритом. Побочные эффекты — сыпь, стоматит, протеинурия, миелосупрессия, тромбоцитопения, гиперчувствительный пневмонит. Противопока гиперчувствительность, нарушения гемопоэза, нарушения ф; почек и печени, язвенный колит, туберкулёз лёгких (активная ма), беременность, период лактации, аллергия. Следует про мониторинг за состоянием больного: исследования перед на лечения — общий анализ крови и мочи, количество тромбо содержание креатинина, во время лечения — общий анализ и мочи, количество тромбоцитов каждые 1—2 нед в течение п 20 нед.

• Метотрексат — один из наиболее эффективных и токсич зисных препаратов. Для больных с умеренной или высокой ностью, имеющих факторы неблагоприятного прогноза ревма ного артрита, это препарат выбора. Метотрексат угнетает дед Т-лимфоцитов, их трансформацию в хелперы, супрессоры и цитостатические клетки, что приводит к блокированию кооперации Т-и В-лимфоцитов, торможению синтеза иммуноглобулинов (в том числе ревматоидного фактора), цитотоксинов и образования им­мунных комплексов, в малых дозах препарат подавляет освобожде­ние ИЛ 1 мононуклеарными клетками. Препарат может вызвать стоматит, тошноту, рвоту, диарею. Тяжёлые осложнения — миело­супрессия, поражения печени, лёгочные инфильтраты или фиброз. Противопоказания — беременность, кормление грудью, гиперчув­ствительность, лейкопения, лейкоз, печёночная и почечная недо­статочность, тромбоцитопения. Мониторинг за состоянием боль­ного: исследования перед началом лечения — общий анализ крови, рентгеноскопия органов грудной клетки, маркёры гепатита В и С, ACT, АЛТ, активность щелочной фосфатазы, содержание альбуми­на и креатинина, во время лечения — общий анализ крови, количе­ство тромбоцитов, ACT, содержание альбумина, креатинина (каж­дые 4-8 нед).

• Азатиоприн эффективен при тяжёлых формах ревматоидного артрита, интенсивнее, чем метотрексат, подавляет бласттрансформацию лимфоцитов, синтез AT, тормозит реакции замедленной гиперчувствительности. Побочные эффекты — миелосупрессия, поражения печени и ЖКТ, присоединение инфекции, лимфопро-лиферация. Противопоказания — беременность, гиперчувствитель­ность, угнетение гемопоэза, лейкопения. Перед началом лечения необходимо проведение следующих анализов: общий анализ кро­ви, количество тромбоцитов, содержание креатинина, ACT, АЛТ. Во время лечения следует контролировать общий анализ крови и количество тромбоцитов каждые 1—2 нед в первые 4 мес, затем — каждые 1—3 мес.

• Циклоспорин также зарекомендовал себя как эффективный пре­парат для лечения больных ревматоидным артритом, особенно на ранних стадиях болезни. Иммунодепрессивный эффект препарата связан с подавлением образования ИЛ 2, торможением пролифера­ции и дифференцировки Т-лимфоцитов. В отличие от метотрексата и азатиоприна, препарат не оказывает выраженного влияния на гемопоэз, хотя обладает мощным иммунодепрессивным и нефротоксическим действиями. Побочные эффекты — нарушения функ­ций печени и почек, артериальная гипертензия. Противопоказа­ния — гиперчувствительность, злокачественные новообразования, предраковые заболевания кожи, инфекционные заболевания в острой фазе, печёночная недостаточность, гиперкалиемия, артериаль ная гипертензия, почечная недостаточность. Перед началом лечения следует провести следующие исследования — общий ан. крови, мочи, концентрация билирубина, активность печёночных ферментов, содержание калия, мочевой кислоты, креатинина и мочевины. Мониторинг во время лечения — общий анализ крови, содержание креатинина, активность ферментов печени каждые 2 нед в первые 8 нед, затем — каждые 4 нед.

• Левамизол оказывает иммуномодулирующее действие, связанное с активацией Т-лимфоцитов (стимуляция пролиферации и актив­ности). Левамизол и другие иммуномодуляторы способны восста­навливать нарушенный при ревматических заболеваниях клеточ­ный иммунитет, что принципиально отличает его действие от НПВС и базисных препаратов.