Настоящее состояние больного

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Интеллект: развит в соответствии с возрастом и образованием

Настроение: спокойное

Положение: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Конституция: гиперстеническая.

Рост: 160 см

Вес: 112 кг

ИМТ: 44 кг/м2

Температура: 36.6 С⁰

Органы чувств: без патологических изменений.

Рефлексы: сухожильные, реакция зрачков на свет – сохранены, живые

Осмотр кожных покровов: кожные покровы розовые, нормальной влажности, эластичность кожи и тургор нормальные.

Осмотр видимых слизистых оболочек: розового цвета, нормальной влажности.

Осмотр придатков кожи: волосяной покров соответствует полу и возрасту, ногти правильной формы, бледно-розового цвета.

Осмотр подкожно-жировой клетчатки: умеренно развита. Толщина кожной складки на животе 7 см, на спине 5 см. Периферические отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные

(передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные и паховые, подколенные узлы не пальпируются.

Щитовидная железа: визуально не изменена.

Осмотр мышц: степень развития мускулатуры и тонус – нормальные. Атрофии нет, сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнений при прощупывании мышц не определяется.

Осмотр костей: костный скелет пропорциональный. Деформаций и патологических искривлений нет. Форма черепа и позвоночника правильная. Физиологические изгибы позвоночника: кифоз грудного и крестцового отделов, и лордоз шейного и поясничного отдела выражены умеренно. Степень подвижности позвоночника в шейном, грудном, поясничных отделах достаточная. Искривления позвоночника нет. При пальпации и поколачивании грудины, рёбер, позвонков болезненности не ощущается. Утолщения и неровностей надкостницы при пальпации большеберцовой, лучевой, локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг нет.

Осмотр суставов: внешний вид суставов не изменен, пальпация суставной щели безболезненна. Изменений местной температуры нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Активные и пассивные движения суставов сохранены в полном объеме. Ограничений в подвижности нет.

Система органов дыхания

Осмотр: гиперстеническая форма грудной клетки, грудная клетка симметрична, окружность грудной клетки при спокойном дыхании 90 см, на вдохе 92 см, на выдохе 89 см, экскурсия грудной клетки 4 см, ЧДД 20/мин, тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, ритмичное, SatO2 – 98%

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная.

Голосовое дрожание: над всеми участками лёгких голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: определяется ясный легочный звук, с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия

Граница	Справа		Слева
Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди высота стояния верхушек сзади ширина полей Кренига	5 см на уровне 6 шейного позвонка 7,5 см		6см на уровне 6 шейного позвонка 7,5 см
Нижняя граница легких: по окологрудинной линии по срединно - .ключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной	- 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро 12 ребро		- - 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро 12 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средне – подмышечной линии:
Вдох		3,0 см.
Выдох		3,0 см
Общая		6 см

Аускультация: дыхание жесткое, проводится во все отделы, над всеми полями аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы, преимущественно при форсированном выдохе.

Шум трения плевры: не выявляется.

Бронхофония: над всеми участками легких не изменена.

Система органов кровообращения

Осмотр

При осмотре области шеи пульсация сонных артерий умеренная, пульсация и набухание шейных вен не выявлены.

При осмотре области сердца сердечный горб, сердечный толчок, пульсация во втором межреберье около грудины не выявлены. Патологическая перикардиальная пульсация отсутствует.

Пальпация

Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, высокий. Сердечный толчок не определяется. Дрожание в области сердца не выявлено.

Перкуссия

Относительная тупость сердца
Граница относительной тупости сердца
Правая	По правой парастернальной линии по IV мжр, на 2,5 см к наружи от правого края грудины.
Левая	V мжр по левой срединоключичной линии
Верхняя	По краю третьего ребра на 2 см кнаружи от левого края грудины
Поперечник относительной тупости сердца (в см, правый, левый, общий)	Правый – 3 см Левый – 11см Общий – 14 см
Ширина сосудистого пучка (см, во II мжр.)	5 см
Конфигурация сердца	нормальная
Абсолютная тупость сердца
Границы абсолютной тупости сердца
Правая Левая Верхняя	IV мжр по срединной линии. V мжр на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии. по верхнему краю IV ребра на 2 см кнаружи от левого края грудины.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены. Тембр не изменен. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определятся. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плеврокардиальный шум не выслушивается. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Виноградова – Дюразье, симптом Сиротина – Куковерова, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.

Исследование сосудов: артериальный пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, среднего напряжения, величина удовлетворительная, форма нормальная.

АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.