Патогенез

Различают следующие стадии патогенеза:

I. Внедрение вируса гепатита происходит парентерально (В, С, D) или перорально (А, Е).

II. Репродукция вируса при пероральном заражении в эпителии кишечника, при парентеральном заражении - в звездчатых эндотелиоцитах сосудов.

III. Регионарный лимфаденит. Первые три стадии соответствуют инкубационному периоду.

4. Гематогенная стадия (первичная вирусемия) с локализацией вируса в лейкоцитах и клетках костного мозга. Эта фаза соответствует началу клинических проявлений в виде различных вариантов преджелтушного периода.

5. Гепатогенная или стадия паренхиматозной диффузии с локализацией вируса в клетках печени, селезенки и других органов, что соответствует желтушному периоду. При ВГА и ВГС вирусы обладают цитотоксическим эффектом, при ВГВ существенная роль принадлежит аутоиммунным процессам. При этом вирус действует опосредованно через систему Т-лимфоцитов. Прикрепляясь к мембране гепатоцитов он сенсибилизирует Т-лимфоциты, обусловливая иммунный цитолиз гепатоцитов. Изменённые вирусом белки

гепатоцитов становятся аутоантигенами, В-лимфоциты продуцируют противопеченочные антитела, образующие с антигенами иммунные комплексы. Последние усугубляют повреждение гепатоцитов. При разрушении гепатоцитов вирус поступает в пространство Диссе и дает повторные волны вирусемии. Имеются доказательства того, что вирусы В и С локализуются не только в гепатоцитах, но и в эпителии желчных ходов, в поджелудочной железе, эндотелии сосудов, в суставах и почках (внепеченочное поражение).

VI. Вторичная генерализация инфекции. Она частично объясняет волнообразное изменение титров маркеров вируса В.

4. Стадия стойкой локализации инфекции в печени, нарастание иммунитета и освобождение от вируса (при ВГА - полное, при ВГВ и ВГС - полное или частичное). Эта стадия соответствует реконвалесценции. Наиболее тяжелые изменения развиваются в гепатогенной фазе, поражаются паренхима печени (цитолиз), эпителий билиарной сети (холестаз), мезенхима и звездчатые эндотелиоииты (МВС). Нарушаются белковый обмен, ферментативная активность, свертывающая система крови, углеводный и жировой обмены, при желтушных формах - пигментный обмен.

Патологическая анатомия

Благодаря введению метода пункционной биопсии печени стало возможным прижизненное изучение морфологических изменений в этом органе на различных стадиях заболевания. Патологический процесс в паренхиме начинается с нарушения проницаемости клеточных мембран, что ведет к изменению обменных процессов в гепатоцитах и возникновению белковой дистрофии. Печеночные клетки увеличиваются в размерах, округляются, имеют грубозернистую цитоплазму. Это зернистая дистрофия. Гидропическая же дистрофия характеризуется увеличением гепатоцитов, просветлением цитоплазмы за счет накопления жидкости. Эти клетки напоминают шар или баллон, поэтому такая дистрофия имеет второе название - баллонная. Локализация носит зональный характер, чаще вокруг центральной вены и портальных полей. Третьей разновидностью дистрофии является ко-агуляционная: клетка уменьшена в размерах, цитоплазма уплотнена, вокруг ядра определяются эозинофильные глыбки (тельца Каунсилмена). Наряду с дистрофическими изменениями выявляется некроз гепатоцитов, который ведет к декомплексации печеночных балок.

Изменениям в паренхиме предшествует пролиферативная реакция в мезенхиме: разбухание звездчатых эндотелиоцитов, которые вместе с лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами образуют мононуклеарно-клеточные пролифераты. В портальных полях отмечается пролиферация клеточных элементов. Пролиферирующие клетки сдавливают и закрывают просвет синусоидов, вызывая ишемическое повреждение гепатоцитов.

У большинства больных при ВГВ поражены внутрипеченочные желчные ходы: дистрофические изменения в эпителии, обтурация просвета. Это морфологическая основа холестаза. Следует отметить, что при наличии морфологических изменений клинические проявления холестаза могут отсутствовать. При остром ВГ превалируют изменения в паренхиме печени, при хроническом - в мезенхиме. Со второй недели болезни начинаются репаративные процессы.