2.2. Виховні цілі

Ознайомитися з внеском вітчизняних вчених у вивчення проблеми невідкладних станів у клініці військової медицини

Однією з головних особливостей бойової терапевтичної патології є одномоментність виникнення великої кількості санітарних втрат. Бойова терапевтична патологія характеризується переважанням важких поразок, високим відсотком постраждалих, які потребують терапевтичної допомоги.

Санітарні втрати терапевтичного профілю розподіляються на 2 групи:

1. Бойові (уражені з бойової терапевтичною патологією).

2. Небойові.

До бойової терапевтичної патології відносяться:

1. Чисті форми радіаційних уражень.

2. Ураження отруйними речовинами.

3. Ураження бактеріологічною зброєю.

4. Закриті травми головного мозку (контужені).

5. Психогении військового часу (гострі реактивні стани).

6. Уражені продуктами горіння в осередках застосування напалму та осередках пожеж.

7. Комбіновані поразки.

До небойових санітарних втрат терапевтичного профілю відносяться:

1. Хворі соматичні, інфекційні, неврологічні, психічні, шкірно-венерологічні.

2. Хворі хірургічного профілю (поранені, обпалені), які мають захворювання внутрішніх органів.

Особливості бойової терапевтичної патології:

1. Одномоментність виникнення великої кількості санітарних втрат терапевтичного профілю в діючій армії і в тилу країни.

2. Переважання важких поразок. Комбінований характер уражень (променева хвороба, ураження отруйними речовинами, токсинами в поєднанні з хірургічною патологією).

3. Потреба більшої кількості хворих в проведенні заходів реанімації та інтенсивної терапії.

4. Необхідність тривалого стаціонарного лікування для більшості хворих.

5. Часте виникнення ранніх і пізніх ускладнень, що загрожують життю ураженого.

6. Високий відсоток інвалідизації та смертей.

7. Розвиток у значної кількості хворих і уражених гострих реактивних станів, психозу, депресії, забитих місць, струсів головного і спинного мозку.

8. Недостатня вивченість патогенезу, клініки, діагностики і методів лікування бойової терапевтичної патології.

9. Необхідність участі в лікуванні хворих і постраждалих з бойової терапевтичною патологією різних фахівців (терапевт-радіолог, терапевт-токсиколог, психіатр, окуліст, дерматолог, і т.д.).

Значення медичного сортування незмірно зростає в умовах сучасних війн, особливо при застосуванні зброї масового застосування (ЗМУ).

Медична сортування - розподіл поранених / постраждалих і хворих на групи за принципом потреби в однотипних лікувально-профілактичних і евакуаційних заходах залежно від медичних показань і конкретних обставин, що склалися в зоні бойових дій або надзвичайної ситуації. Медична сортування поранених і хворих є найважливішим заходом, що забезпечує чітку організацію роботи етапів медичної евакуації з надання медичної допомоги пораненим і хворим. Особливо зростає її значення при масовому надходженні поранених і хворих. Досвід багатьох тактико-спеціальних навчань останніх років підкреслює, що медичне сортування не повинна бути самоціллю: її завданням є забезпечення якнайшвидшого надання медичної допомоги максимальній кількості поранених і хворих, які її потребують. Значення медичного сортування особливо зростає при роботі етапів медичної евакуації в умовах застосування противником зброї масового знищення. Зміст сортування залежить від завдань, які покладаються на ті чи інші функціональні підрозділи і етапи медичної евакуації в цілому, а також від умов бойової та медичної обстановки. Мета медичного сортування - забезпечити поранених і хворих своєчасним проведенням лікувально-профілактичних заходів та подальшу евакуацію. Завдання медичного сортування: визначити характер поранення; встановити необхідність, черговість і місце (функціональний підрозділ) надання пораненим (хворим) медичної допомоги (лікування); визначити порядок подальшої евакуації поранених і хворих: куди евакуювати, в яку чергу, на якому транспорті, в якому становищі. Медична сортування, як правило, здійснюється на основі визначення діагнозу поранення (захворювання), його прогнозу і тому завжди носить діагностичний та прогностичний характер.

Загальні принципи медичного сортування на Еме полягають в наступному:

1. Перш за все, необхідно виділення із загального потоку тих уражених і хворих, які становлять небезпеку для оточуючих і підлягають направленню на спеціальну обробку або ізоляцію. До них відносяться: уражені фосфорорганічними отруйними речовинами (ФОР) і Іпритом; з підозрою на інфекційне захворювання; з психозами; особи, заражені продуктами ядерного вибуху понад гранично допустимого уровеня. Реалізація цього принципу починається санінструктором на сортувальній майданчику і триває лікарем в приймально-сортувальному відділенні.

2. Виділення групи уражених і хворих, які потребують надання медичної допомоги на даному етапі. Реалізація цього принципу здійснюється лікарсько-сестринськими бригадами в сортувально-евакуаційному відділенні. При цьому в першу чергу виділяються особи, які потребують невідкладної допомоги на даному етапі і визначається функціональний підрозділ, де ця допомога повинна бути надана. На військових Еме виділяють також осіб, що підлягають направленню в команду видужуючих (легкопоранені і хворі з термінами лікування 5-10 діб).

3. Бригадний метод роботи в сортувально-евакуаційному відділенні. Бригада в складі лікаря, медичної сестри, реєстратора, 1-2 ланки санітарів-носіїв здійснюють сортування хворих та постраждалих з одночасним наданням деяких заходів невідкладної допомоги.

4. Застосування синдромологического методу оцінки стану ураженого, коли лікар, використовуючи в основному фізикальні методи обстеження, ставить діагноз поразки і його тяжкість. Після цього визначається функціональне підрозділ даного етапу, де лікування повинно бути продовжено або здійснюватися евакуаційно-транспортна сортування.

5. Визначення необхідності надання деяких заходів невідкладної допомоги в сортувально-евакуаційному відділенні медичною сестрою за рішенням лікаря безпосередньо під час сортування.

6. Вибіркова сортування полягає в тому, що лікар сортувальної бригади, приступаючи до роботи, швидко оцінює ситуацію візуально і починає сортування з найбільш важких уражених. При цьому тяжкість стану оцінюється їм за зовнішніми ознаками (судоми, психомоторне збудження, ознаки гострої дихальної недостатності, блідість, нестримне блювання і т. П.).

7. Концентрації коштів реанімації, різко збільшує ефективність допомоги.

8. Медична сортування проводиться у всіх функціональних підрозділах Еме. При цьому первинне рішення може бути змінено після уточнення діагнозу.

Складовим компонентом лікувально-евакуаційного забезпечення постраждалих є медична евакуація.

Медична евакуація - це сукупність заходів для транспортування поранених і хворих на етапи медичної евакуації з метою своєчасного і повного надання їм медичної допомоги та лікування. Етап медичної евакуації - це сили і засоби медичної служби (медичні пункти та лікувальні установи), розгорнуті на шляхах медичної евакуації для прийому, сортування поранених і хворих, надання їм медичної допомоги, лікування та підготовки до подальшої евакуації тих з них, хто цього потребує . У сучасній системі лікувально-евакуаційного забезпечення основними етапами медичної евакуації є: медичний пункт, військовий мобільний госпіталь, лікувальні установи Міністерства оборони і Міністерства охорони здоров'я України. До числа етапів медичної евакуації може бути віднесений медичний пункт батальйону (МПБ), якщо він розгортається і працює на місці (наприклад, в обороні). Кожному Еме характерний певний (типовий) вид медичної допомоги (медичного пункту окремої частини - перша лікарська допомога, медичній роті бригади - перша лікарська і невідкладні заходи кваліфікованої медичної допомоги, ВМГ - кваліфікована медична допомога і лікувальним установам госпітальних баз - кваліфікована і спеціалізована медична допомога) .

При проведенні медичного сортування розподіл хворих і уражених на групи здійснюється виходячи з:

- Потреби в санітарній обробці та ізоляції;

- Потреби в медичній допомозі, місці і черговості її отримання;

- Можливості і доцільності подальшої евакуації, виду транспортних засобів, черговості і способу транспортування, евакуаційного призначення.

Засоби, які можуть утворювати вогнища хімічного ураження при аваріях, поділяють на 7 груп:

- Мінеральні й органічні кислоти (соляна, сірчана, азотна, фосфорна, оцтова та ін.);

- Луги (гідроксиду натрію, калію, амонію тощо);

- Спирти (метиловий, етиловий, бутиловий, етиленгліколь тощо) і альдегіди (формальдегід, оцтовий альдегід і т. П.);

- Органічні і неорганічні нітро- і аминосоединения (анілін, нітробензол, нітротолуол тощо);

- Феноли, крезоли та їх похідні;

- Гетероциклічні сполуки;

- Пестициди:

А) фосфорорганічні сполуки (хлорофос, карбофос, метілнітрофос тощо);

Б) хлорорганічні сполуки (ДДТ. Гексахлоран та ін);

В) ртутьорганічні сполуки (метил-ртуть тощо);

Г) похідні фенолуксусной кислоти і дипіридилом (паракват, дикват тощо).

З цієї класифікації можна зрозуміти, що перші шість груп є гомогенними, а остання - гетерогенної за хімічним складом представників. Тому і клінічні прояви отруєнь будуть різними. Це ускладнює застосування такої класифікації для клінічної практики і формування діагнозу. Тому була запропонована класифікація НХР за їх дією на організм і клінічними проявами:

1.Вещества переважно задушливої ​​дії: а) зі значним прижигающим ефектом (хлор, трихлористого фосфор і ін.); б) зі слабким дією припікання (фосген, хлорпікрин, хлорид сірки тощо).

2.Вещества переважно загальнотоксичної дії (окис вуглецю, синильна кислота, динитрофенол, етіленхлорід т. Д.).

3.Вещества, які мають задушливу і общетоксическое дії: а) зі значним прижигающим ефектом (акрилонітрил); б) зі слабким дією припікання (сірководень, окис азоту, сірчистий ангідрид).

4.Нейротропние отрути (фосфорорганічні сполуки та ін.).

5.Вещества, які мають задушливу та нейротропну дії (аміак і ін.).

6.Вещества, які порушують обмін речовин і структуру клітин (діоксин).

7.Метаболіческіе отрути (етиленоксид, метилхлорид, диметилсульфат тощо).

За подібним принципом класифіковані бойові отруйні речовини (БОВ):

1.БОВ нервово-паралітичної дії: зарин, зоман, V-гази.

2.БОВ загальнотоксичної дії: синильна кислота, хлорціан.

3.БОВ задушливої ​​дії: фосген, дифосген, хлор.

4.БОВ шкірнонаривної дії: іприт, азотистий іприт, люїзит.

5.БОВ дратівної дії: діфенілхлорарсін, адамсит, СЅ, СR і лакрімаціонного дії: хлорацетофенон, бромбензілціанід, хлорпікрин.

6.Псіхотоміметіческіе БОВ: ДЛК, BZ.

ОР нервово-паралітичної дії відносяться до групи високотоксичних. Свого часу вони вважалися найбільш перспективними для застосування в якості хімічної зброї. За хімічним походженням вони є похідними фосфорної кислоти. Як БОВ представниками цієї групи є зарин, зоман, V-гази. Ця група представлена ​​значною кількістю інсектицидів: тиофос, метафос (комерційна назва - вофатоксом), меркаптофос, карбофос, хлорофос, метилмеркаптофос, препарат М-81 та інші. В організм ФОС потрапляють інгаляційно, перкутанная, крізь рану і перорально. Основою патогенезу дії ФОС на організм є пригнічення ферменту холінестерази, що розщеплює ацетилхолін на постсинаптичні мембрані, внаслідок чого в синаптичної щілини накопичується надлишок ацетилхоліну, виникає перезбудження холинергических структур нервової системи. Такі зміни виникають в постгангліонарних закінченнях парасимпатичних нервів, всіх вегетативних гангліях, нервово-м'язових синапсах і в синапсах ЦНС. Реакція М-холінореактивних структур проявляється звуженням зіниці і спазмом акомодації, бронхоспазмом, посиленням перистальтики шлунково-кишкового тракту і матковими скороченнями, посиленням секреції бронхіальних, потових, слинних та інших залоз, брадикардією, гіпотонією, частим сечовипусканням. При збудженні Н-холінореактивних структур виникає фібрилярні посмикування м'язів, тремор, судоми, слабкість дихальних м'язів, тахікардія, підвищення артеріального тиску. Ураження ЦНС властива поява нервово-психічного збудження, лякливості, жаху смерті, занепокоєння, головний біль, підвищення сухожильних рефлексів, а потім все це змінюється пригніченням і паралічем нервової системи. При дії незначних кількостей ФОС в клінічній картині отруєння домінують прояви властиві надмірного збудження переважно М-холінореактивних структур, при отруєннях середнього та тяжкого ступеня - приєднуються ознаки перезбудження Н-холінореактивних структур і ЦНС.

Принципи надання невідкладної допомоги при гострих отруєннях:

1. Припинення подальшого надходження отрути в організм:

А) при інгаляційних - надівання протигаза і евакуація з вогнища;

Б) при поподании отрути на шкіру - обробка спеціальними розчинами або проточною водою;

В) при попаданні отрути в очі - негайне промивання очей проточною водою.

2. Видалення всмоктався отрути з шлунково-кишкового тракту при пероральних отруєннях:

А) шляхом викликання штучної блювоти;

Б) шляхом обов'язкового беззондового промивання проточною водою;

В) наступним введенням в шлунок адсорбенту (активоване вугілля) або сольових проносних;

Г) за допомогою сифонної або очисної клізми.

3. Видалення з організму всмоктався отрути:

А) форсований діурез;

Б) Гемодіаліз;

В) періттонеальний діаліз.

Г) операція заміщення крові;

Д) гемосорбция.

4. Застосування специфічних антидотів.

5. Відновлення і підтримка порушених життєво важливих функцій організму.

6. Відновлення і підтримання гомеостазу.

В основі теплових поразок лежить перегрівання організму. Це такий стан організму, що характеризується порушенням теплового балансу, підвищеної теплопродукції організму. Перегрівання організму - ще не захворювання, це стан організму, з максимальною напругою механізмів саногенезу, як реакцією на умови підвищеної температури навколишнього середовища. Тільки при великому і тривалій дії температури навколишнього середовища може наступити зрив механізмів адаптації і розвинутися тепловий удар. Механізм дії на організм різних видів тепла (конвекційного, Кондукційний, радіаційного) неоднаковий. Конвекційне і Кондукційний тепло, передаючись від молекули до молекули, викликає поверхневе нагрівання тканин і крові, що циркулює в них і переносить тепло в більш глибокі тканини і органи. Радіаційний тепло (інфрачервоне випромінювання різного спектрального складу і інтенсивності) може проникати глибоко в тканини людини. Пусковим механізмом реакцій фізичної та хімічної терморегуляції є термічне роздратування шкірних і судинних терморецепторів з подальшою реакцією на це центру терморегуляції. При значному перегріванні організму зміна фізіологічних функцій відбувається також внаслідок дії нагрітої крові на ЦНС. При температурі навколишнього середовища вище комфортною (т. Е. Температури, при якій функціональна діяльність систем організму знаходиться в межах фізіологічних норм) кровоносні судини шкіри розширюються, кровонаповнення їх збільшується, температура шкіри підвищується. В результаті підвищення температури навколишнього середовища зменшується тепловіддача радіацією, конвекцією, кондукция і збільшується тепловіддача випаровування вологи з поверхні тіла. Віддача тепла з поверхні тіла конвекцією і радіацією припиняється при температурі навколишнього середовища близько 33-36 С. За характером змін теплового обміну, серцево-судинної і дихальної систем виділяють чотири ступені перегрівання організму. I ступінь перегрівання організму (стійке пристосування) спостерігається при температурі навколишнього середовища близько 40 С; при цьому тепловіддача відбувається тільки випаровування вологи з поверхні тіла і дихальних шляхів. Поки тепловіддача дорівнює загальній тепловим навантаженням, що складається з теплопродукції організму і зовнішньої теплового навантаження, теплоємність організму і температура тіла не підвищуються. При підвищенні температури поверхні тіла теплоємність в організмі може підвищуватися і при I ступеня перегрівання організму, а температура тіла може сягати 37,5 С. ​​

Відбувається деяке підвищення артеріального тиску, легеневої вентиляції, споживання кисню і виділення вуглекислоти. Хвилинний обсяг серця підвищується, пульс частішає на 15-20 уд / хв; спостерігається гіперемія і зволоження шкіри. Загальний стан задовільний, скарги в основному зводяться до відчуття тепла, нерідко відзначаються млявість і сонливість, небажання працювати і рухатися. II ступінь перегрівання організму (так зване часткове пристосування) виникає при температурі навколишнього середовища близько 50 С, при цьому загальна теплове навантаження вже не компенсується випаровуванням вологи, і накопичення тепла в організмі відбувається внаслідок припинення віддачі в навколишнє середовище тепла, що утворюється в організмі. Температура тіла може досягати 38,5 С; систолічний АТ підвищується на 5-15 мм. рт. ст., а діастолічний знижується на 10-20 мм. рт.ст .; хвилинний і систолічний об'єм серця, легенева вентиляція, кількість поглиненого кисню та виділеної вуглекислоти збільшуються; пульс частішає на 40-60 уд / хв; спостерігаються різка гіперемія шкіри, профузне потовиділення, відчуття жару. III ступінь перегрівання організму (так званий зрив пристосування) спостерігається при впливі високих температур понад 60 С, при цьому зовнішня теплове навантаження переважає над тепловіддачею з поверхні тіла і дихальних шляхів.

Збільшення теплоємності організму відбувається внаслідок утруднення віддачі тепла, що утворюється в організмі і надходження його з зовнішнього середовища. Температура тіла може досягати 39,5-40 С; систолічний АТ підвищується на 20-30 мм. рт. ст., а діастолічний знижується на 30-40 мм рт. ст., може прослуховуватися ефект «нескінченного тону (нульове діастолічний тиск). Спостерігається відносне зменшення систолічного об'єму серця при учащении серцевих скорочень. У значної частини обстежених (стійких до перегріву), незважаючи на зниження систолічного об'єму серця, хвилинний обсяг продовжує збільшуватися за рахунок частоти серцевих скорочень. Легенева вентиляція посилюється, кількість поглиненого кисню та виділеної вуглекислоти збільшуються. Пульс частішає удвічі, досягає в середньому 160 уд / хв. Самопочуття погіршується, що проявляється у відчутті сильного спека, серцебитті, пульсації і тиску в скронях, нерідко відчуття тяжкості голови і головного болю. Відзначається рухове занепокоєння; шкіра різко гіперемована, піт стікає краплями, спостерігається посилений серцевий поштовх, пульсація сонних і скроневих артерій. При IV ступеня перегрівання організму відбувається порушення діяльності серцево-судинної системи і ЦНС.

За класифікацією ВООЗ до теплових поразок відносять 9 нозологічних форм: 1. Тепловий (сонячний) удар; 2. Тепловий непритомність; 3. Теплові судоми; 4. Теплове виснаження внаслідок зневоднення; 5. Теплове виснаження внаслідок втрати солей організмом; 6. Теплове виснаження неуточнений; 7. Теплове виснаження минуще; 8. Тепловий набряк гомілок і стоп; 9. Інші прояви теплового впливу.

Переохолодження організму - розлад функцій організму в результаті дії низької температури. Розрізняють загальне і місцеве переохолодження (відмороження), однак на практиці загальне переохолодження часто поєднується з місцевим, а місцевий вплив холоду може викликати виражене явище загального переохолодження. Під загальним переохолодженням розуміють вплив холоду, що не супроводжується зниженням температури тіла нижче нормальної (для людини - не нижче 35 ° С). Падіння температури тіла нижче цього рівня, якщо воно викликано дією холоду як подразника навколишнього середовища, свідчить про те, що компенсаторні механізми терморегуляції не справляються з його руйнівною дією. Під замерзанням розуміють патологічну гіпотермію, що супроводжується небезпечним розладом функцій організму аж до його загибелі. Термін «замерзання» щодо цілісного організму є умовним, тому що смерть настає при температурі тіла, що значно перевищує 0 С, коли повне замерзання з утворенням льоду неможливо. Так, для людини зниження температури в прямій кишці до 17-18 С зазвичай смертельне, до 20 С - майже незворотне, до 25 ° С - дуже небезпечне.