1.4. Особенности проявления острых кишечных инфекций вирусной этиологии

В настоящее время, с улучшением и расширением спектр используемых в практическом здравоохранении методов лабораторной 29 диагностики случаев ОКИ, в частности, с использованием серологических методов исследования и разработкой молекулярно-генетических методов индикации возбудителей, в большинстве стран мира доказана доминирующая этиологическая роль в возникновении ОКИ вирусов [24, 25, 26]. В настоящее время, до 50-80% всех ОКИ связывают вирусными возбудителями [27, 28, 29]. Известно, что вирусные ОКИ достоверно чаще поражают детей раннего возраста, и ежегодно уносят более 500 тыс. детских жизней в мире [30]. В России удельный вес вирусных ОКИ у детей зависит от сезонных особенностей проявления заболеваемости и составляет 18 - 24% в летнее время, и до 70 – 78 % в осенне-зимне-весенний период [31].С вирусными ОКИ на сегодняшний день ассоциируют с вирусами как минимум восьми различных семейств: Reoviridae (род Rotavirus), Caliciviridae (роды Norovirus,Sapovirus), Adenoviridae (род Mastadenovirus), Astroviridae (род Astrovirus) Picornaviridae (роды Enterovirus, Parechovirus, Kobuvirus), Сoronaviridae (роды Coronavirus, Torovirus), Parvoviridae (род Bocavirus), Picobirnaviridae (род Picobirnavirus) [32]. По данным многочисленных зарубежных и отечественных исследований, лидирующие позиции среди нозоформ ОКИ вирусной этиологии занимают ротавирусная инфекция и норовирусная инфекция 2 генотипа [33]. Доминирует в структуре заболеваемости ОКИ у детей раннего возраста доля ротавирусной инфекции, которая может достигать до 60 – 75 % всех случаев [34]. Известно, что за последние 15 лет частота ротавирусной инфекции в мир увеличилась почти в 2 раза [35]. В настоящее время во всем мире отмечается более 110 млн. случаев ротавирусного гастроэнтерита в год [36]. Количество летальных исходов от них в мире в последние годы достигает 600 тыс. случаев в год, из которых более 80 % регистрируется преимущественно в странах Азии и Африки [37]. Имеются так же данные о возможности внутрибольничного инфицирования 30

ротавирусами, связанной с высокой контагиозностью ротавирусной инфекции и устойчивостью возбудителя во внешней среде [38]. Ротавирусной инфекцией могут болеть люди всех возрастов, но преимущественно поражаются новорожденные, особенно дети, находящиеся на искусственном вскармливании [39]. В целом, практически каждый ребенок к 5-летнему возрасту оказывается не раз переболевшим

ротавирусным гастроэнтеритом [40]. Социальная значимость ротавирусных ОКИ повышается возможностью их внекишечных проявлений, в частности поражения ротавирусами центральной нервной системы, развитии инвагинации кишечника, поражения сердца и печени [41]. Помимо указанных выше внекишечных проявлений ротавирусной инфекции, имеются данные о возможности обнаружения ротавируса в ткани миокарда, поджелудочной железы, селезенки, почек и надпочечников у двух из трех детей, погибших от ротавирусной инфекции. До настоящего времени обсуждается вопрос об участии ротавирусов в возникновении респираторных симптомов у детей, так как была выявлена более высокая частота респираторных симптомов у детей с ротавирусным гастроэнтеритом в отличие от ОКИ другой этиологии [42]. Не менее интересно исследование, в котором проводилась детекция ротавируса в трахеобронхиальном секрете у детей с острой пневмонией, в ходе которого у 16 (27 %) больных в дыхательных путях был обнаружен ротавирус, несмотря на то, что лишь у 6 пациентов имелись данные о ранее перенесенной кишечной инфекции, что не отрицает возможность воздушно-31

капельного пути передачи данного возбудителя среди населения , хотя вирус в дыхательные пути попаданием при рвоте, являющейся одним из основных симптомов ротавирусного гастроэнтерита. Однако, формирование внекишечных очагов ротавирусной инфекции говорит о возможности ее генерализованного течения. Наиболее убедительные данные о развитии виремии при ротавирусной инфекции были получены в 2007 г., когда в ходе обследования 57 детей было установлено, что у 90 % больных с наличием ротавируса в фекалиях, развивалась антигенемия, а в группе контроля, которую составили 45 детей с ОКИ неротавирусной этиологии, не было ни одного случая обнаружения вируса в фекалиях или его антигена в сыворотке обследованных больных [43]. Таким образом, склонность ротавирусной инфекции к поражению преимущественно детей раннего возраста, генерализации патологического процесса и возможностью неблагоприятных исходов на фоне доминирующей роли среди вирусных ОКИ, ставят это заболевание в ряд наиболее значимых [44]. Вторыми по значимости в этиологии вирусных ОКИ являются норовирусы семейства калицивирусов, на долю которых по данным разных авторов, в структуре ОКИ приходится 6 - 13 % [45]. Для человека патогенными являются норовирусы 1, 2 и 4 генотипов, при преобладании в развитии норовирусной инфекции роли норовирусов 2-ого генотипа, тогда как на сегодняшний день всего известно эпидемиологически значимых 27 генотипов 5 типов геногрупп указанного возбудителя. При этом по зарубежным данным, норовирусная инфекция занимает ведущее место преимущественно среди вирусных диарей взрослых, и является главным этиологическим фактором внутрибольничных вспышек вирусных ОКИ [46]. По литературным данным известно, что немаловажная роль в развитии острых диарей принадлежит и аденовирусам, относящихся к серотипам 40 и 41.

Ротавирус.

Ротавирус в большом количестве проливается от инфицированного человека, причем фекалии часто содержат> 10 ¹² частиц на грамм. Дети и взрослые могут быть бессимптомными экскреторами ротавируса ( Ansari et al., 1991a ), а ротавирусная экскреция может сохраняться до 34 дней после прекращения диареи у пациентов с симптомами ( Pickering et al., 1988 ). Совсем недавно исследование в больнице показало, что 30% детей с иммунокомпетентностью выделяют ротавирусные частицы более 21 дня и до 57 дней после начала диареи ( Richardson et al., 1998 ).

Ротавирус может выжить на руках человека и продемонстрировать передачу инфекционного вируса на анимированные и непористые неодушевленные поверхности ( Sattar et al., 1986 ; Ansari et al.,1988 ). Ward et al. (1991) исследовали перенос ротавируса с загрязненных поверхностей во рту и с поверхностей на руки в рот. Все добровольцы, которые лизали зараженные ротавирусом пластинки, заразились, тогда как у тех людей, которые касались зараженных вирусом пластин пальцами, а затем их рта, только около половины заразились.

Ряд исследований в детских садах показали, что ротавирус может широко распространяться при возникновении вспышек. В одном из таких центров фекальное загрязнение рук и окружающей среды было продемонстрировано во время вспышки ротавирусной диареи ( Keswick et al., 1983a ). Другие исследования в детских садах показали, что 16-30% отбираемых поверхностей могут быть заражены ротавирусом. В частности, поверхность контакта с руками (например, ручка для холодильника, ручки для туалетных принадлежностей, телефонные приемники и игрушки) и влажные поверхности, такие как раковины, фонтаны для воды и столы для воды, были заражены вирусом ( Keswick et al., 1983a ; Wilde et al., 1992). , Butz et al.1993 ).

Soule et al. (1999) обнаружили, что в больничной педиатрической группе произошло увеличение количества поверхностей, загрязненных ротавирусом, когда число детей, страдающих ротавирусным гастроэнтеритом, увеличилось. Из поверхностей, находящихся в непосредственном контакте с детьми (термометры, маты и игрушки), ротавирус обнаруживался у 63% образцов по сравнению с 36% для поверхностей без прямого контакта (телефоны, дверные ручки и умывальники). Эти результаты были аналогичны данным Akhter et al. (1995), который показал, что распространенное ротавирусное заражение педиатрической палаты и игровой комнаты коррелирует с наличием пациентов, инфицированных ротавирусом.

В лечебном центре в Бангладеш ручной ротовой полости у 78% пациентов с диареей (дети до 5 лет) были положительными для ротавирусных антигенов ( Samadi et al., 1983 ). Ротавирус также был обнаружен у мышей 19% пациентов с невращающейся диареей, что указывает на то, что они могут вступать в контакт с другими пациентами и пациентами в соседних кроватях. Это подчеркивает возможность заражения руками распространения инфекции.

АКТУАЛЬНОСТЬ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ. ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ ИВБДВ В СТАЦИОНАРЕ

Кафедра детских инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского уни- верситета, Областная инфекционная больница (Караганда) В стране около 50% детей из числа умер- ших в возрасте до 1 года ежегодно умирают от острых респираторных и диарейных заболева- ний. Острая диарея инфекционного генеза про- должает занимать одно из ведущих мест среди инфекционной патологии во всем мире и по ча- стоте уступает лишь острым респираторным за- болеваниям. Уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) у детей в 2,5-3 раза выше, чем у взрослых, при этом почти поло- вина регистрируемых случаев приходится на до- лю детей раннего возраст. По данным ВОЗ, у каждого ребенка реги- стрируется 2-4 случая ОКИ в год. Острые кишеч- ные инфекции характеризуются не только высо- кой заболеваемостью, но и высокой летально- стью. Умершие от ОКИ составляют более 50% детей, умерших от инфекционных болезней. В структуре младенческой смертности ОКИ занима- ют одно из первых мест. От диареи умирает каж- дый 4 ребенок на Земле. В 70% случаев смерть детей от ОКИ может быть предотвращена, так как ОКИ относятся к достаточно изученным про- блемам и являются управляемой причиной дет- ской смертности. В 2009 г. Областная инфекционная боль- ница в числе нескольких медицинских организа- ций Карагандинской области была включена в пилотный проект по внедрению Программы Все- мирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Интегрированное ведение болезней детского возраста» (ИВБДВ). Основными целями и задачами внедре- ния ИВБДВ являются: - снижение детской летальности и детской смертности от управляемых причин, обучение медперсонала методу ИВБДВ; - обеспечение обоснованности госпитализа- ции на основании четких критериев; - внедрение принципов сортировки — про- цесса быстрой оценки состояния с целью выявле- ния неотложных и приоритетных признаков; - немедленное оказание неотложной помо- щи при выявлении неотложных признаков, начи- ная в приемном отделении и продолжая во время транспортировки до отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); - оснащение медицинским оборудованием, лекарственными средствами, изделиями меди- цинского назначения в соответствии с рекомен- дациями ИВБДВ; - проведение необходимой лабораторной диагностики в соответствии с ИВБДВ; - качественное оказание медицинской помо- щи детям в возрасте до 5 лет в соответствии с международными стандартами на базе доказа- тельной медицины; - внедрение принципов ИВБДВ по лечению диареи, простуды, пневмонии, лихорадки, астмо- ида и прочих. В задачи входило не допустить случаев детской летальности от диареи, постоянно повы- шать уровень и качество оказания медицинской помощи, госпитализировать по показаниям, внедрить долечивание детей с клиническим улучшением на койках дневного пребывания. Вначале был проведен обучающий курс для докторов с проведением зачетных занятий и разбором ситуационных задач. Всеми врачами были приобретены карманные справочники (табл. 1).

Персонал ОИБ, обученный на областном и местном уровне

Персонал	Обучено на областном уровне	Обучено на месте	Имеют КС
Детские ин- фекционисты	5 (45%)	11 (100%)	10 (100%)
Медицинские сестры	-	50 (100%)	50 (100%)

В инфекционной больнице на областном уровне обучены 45% врачей, на местном уровне – 100% детских инфекционистов. Обучаю- щие курсы были проведены и для медицинских сестер на местном уровне – обучение прошли 100% медицинских сестер. Приемный покой обустроен согласно тре- бованиям ИВБДВ: все боксы обеспечены нагляд- ными пособиями (плакаты, таблицы), весами, ростомерами, кислородным баллоном, инагалято- рами, лекарственными препаратами, функциони- рует уголок для оральной регидратации (ОР), используются листы осмотра ребенка в приемном покое согласно карманному справочнику. Отдельная работа была проведена в при- емном покое: разработаны индивидуальные за- нятия с медицинскими сестрами приемного покоя по сортировке больных для выявления у них не- отложных и приоритетных признаков и оказания неотложной помощи, оценки физического разви- тия. Для медсестер разработан алгоритм осмотра ребенка в приемном покое: медсестры проверя- ют ротовую полость на наличие инородного те- ла, трогают руки – если холодные, то определяют время капиллярного наполнения. Одними из критериев сортировки на нали- чие такого неотложного признака, как тяжелое обезвоживание, являются: вялость или летаргич- ность, запавшие глаза, очень медленное рас- правление кожной складки, отказ ребенка от питья. С целью проверки эффективности внедре- ния программы ИБВДВ проведен анализ историй болезни детей с острыми диареями в возрасте от 0 до 5 лет за 2010-2011 гг. (табл. 2).

Таблица 2

Количество пролеченных детей с диареей за 2010-2011 гг.

Количество и возраст детей	Отчетный период
	2010	2011
Всего детей	1456	1404
0-2 г.	1106	1184
2-5 лет	350	220

За 2010 г. пролечено 1 456 больных с диа- реей, за 2011 г. – 1404, при этом превалировали дети от 0 до 2 лет (76% в 2010 г. и 84,3% в 2011 г.). Проанализировано процентное соотноше- ние по степеням обезвоживания у пролеченных больных за 2010-2011 гг. (табл. 3).

Таблица 3. Процентное соотношение по степеням обезвоживания у пролеченных больных за отчетный период 2010-2011 гг.

Градация степени обезвоживания	2010г	2011г
	0-2г	0-2г
Тяжелое обезвоживание	76 (5,2%)	85 (6,0%)
Умеренное обезвоживание	711 (48,1%)	1002 (71,3%)
Обезвоживания нет	669 (46%)	317 (22,7%)

Так, количество больных, поступивших с диареей без обезвоживания, в 2011 г. снизилось на 24%. Несмотря на активное внедрение программы ИВБДВ к 2011 г. сохраняется такой же уровень госпитализации детей без обезвоживания, что скорее всего связано с недостаточным информированием матерей по планам регидратации на уровне ПМСП.

Таблица 4. Процентное соотношение больных с умеренным обезвоживанием за период 2010-2011 гг.

Всего	2010г	2011 г
	711	1002
Диарея с умеренным обезвоживанием. План Б	361 (50,8%)	885 (88,3%)
Диарея с умеренным обезвоживанием. План Б	350 (48,2%)	117 (11,7%)

Всем детям с диареей без обезвоживания успешно проводилась оральная регидратация по плану А. После купирования лихорадки, уменьшения кратности стула дети были выписаны из стационара. Изучено процентное соотношение больных с умеренным обезвоживанием за период 2010- 2011 гг. (табл. 4). Отмечено, что к 2011 г. количество инва- зивных методов лечения по сравнению с преды- дущим годом снизилось на 37%. Таким образом, в результате внедрения ИБВДВ достигнуты успешные результаты: сни- зился процент госпитализации (15%); не зареги- стрировано случаев младенческой и детской ле- тальности от диареи; внедрены принципы сорти- ровки и оказания неотложной помощи; внедрены принципы ведения больных детей с диареей, затрудненным дыханием, лихорадкой; использу- ется алгоритм сортировки (пошаговые действия медицинского работника при проведении сорти- ровки); полностью изменена форма первичного осмотра в приемном отделении. На сегодняшний день форма включает в себя ортировку, первич- ный статус, адаптированный к ИВБДВ, оценку физического развития. Формулировка диагноза отражает диагноз по МКБ и по ИВБДВ; внедрены листы оральной регидратации (ОР); используется лист мониторинга ингаляции сальбутамола. В выписной эпикриз добавлены рекомендации по питанию, вакцинации и срокам обращения к мед- работнику.