3.6 Обеспечение скрининговых программ

Анжела Раффл, Алекс Барратт и Дж. А. Муир Грей

.Все скрининговые программы вредят, некоторые делают хорошо Британский национальный комитет скрининга

Цели

После прочтения этой главы вы:

• поймете почему скрининг нуждается в программе, а не только в тесте,

• признают, что предвзятости, ограничивающие достоверность наблюдательных доказательств,

• более ясны в отношении задач общественного здравоохранения при скрининге, понимают, что ценности и убеждения формируют политику скрининга, а также доказательства ,

Что является скринингом и не является: определения

Скрининг проверяет людей, которые не подозревают, что у них есть проблема. Это делается для того, чтобы:

• снизить риск будущего заболевания (например, экран для повышения артериального давления, вмешательство с наркотиками, снизить риск развития инсульта).

• чтобы дать информацию (например, беременная женщина на экране, определить нерожденный ребенок имеет синдром Дауна, пара держит ребенка, но предупреждается).

Испытания или запросы, когда болезнь симптоматична, не скринируют. Они предназначены для быстрого распознавания или для клинического управления.

Скрининг включает в себя систему, а не только тест.

Существует два способа взглянуть на систему скрининга.

Вы можете:

• Рассмотреть все, что должно быть на месте, для предоставления услуги. Это поможет вам обеспечить доставку высококачественных программ вашему населению. Эти элементы включают в себя:

• регистр для выдачи приглашений и напоминаний;

• систему для проверки того, что последующие шаги выполняются;

• скрининговые тесты;

• расследования;

• вмешательства;

• информация и поддержка участников;

• обучение персонала;

• выработка политики;

• координация на местном и национальном уровнях;

• установление стандартов и обеспечение их соблюдения

• ввод в эксплуатацию исследований для улучшения скрининга.

Рассмотрим основные шаги, которые проходит участник. Это выглядит как блок-схема (см. Рис. 3.6.1); процесс скрининга

Процесс скрининга

Какой скрининг вам нужен, чтобы знать диапазон и вероятность различных последствий для принятия решений о политике. Лица нуждаются в этой информации, чтобы они могли решить, участвовать ли. Независимо от того, считается ли следствие «хорошим» или «плохим», оно варьируется от человека к человеку. Рисунок 3.6.1 может помочь вам отобразить последствия.

Тест на скрининг не является диагностическим тестом. Это только как сито. Он сортирует большое количество людей с низким уровнем риска, в группу с более высоким риском, которые затем переходят на диагностическую фазу, а группы с более низким риском (но не без риска).

Ниже перечислены основные последствия использования скрининга на грудную клетку. Человек может:

• успокоиться во время скрининга и не заразиться болезнью, то есть иметь отрицательный результат и не развивать рак молочной железы.

• быть уверенным, но получить заболевание, то есть иметь отрицательный результат, но впоследствии диагностировать с раком молочной железы.

• иметь жизнь - предотвращение заболевания, то есть выявление рака молочной железы, у которого лечение предотвращает смерть от рака молочной железы.

• имеет вмешательство, но развивает болезнь, влияющую на жизнь, то есть выявленный на экране рак молочной железы, но все же умирает от рака молочной железы, несмотря на то, чт.

• вмешательство имеет потенциально опасное вмешательство для бессимптомного феномен, то есть обнаруженная на экране протоковая карцинома (DCIS), которая не вызвала бы никаких проблем.

• имела бы вмешательство, но без дополнительной выгоды, с одинаково хорошим прогнозом при диагностике симптоматично, то есть с выявленным на экране низкосортным раком молочной железы или DCIS, что были бы излечимы при симптоматическом представлении.

•  имеют аномалию неопределенной значимости, приводящую к последующему наблюдению, наблюдению, возможному вмешательству и неопределенной выгоде, т. е. маммографическим изменениям, ведущим к ежегодной повторной маммографии.

Кому помог и кому причинил вред?

Как практик общественного здравоохранения вы увидите, что люди действительно помогли - это те, кто в качестве прямого результата скрининга избежал смерти или серьезного заболевания. Восприятие большинства участников и клиницистов может быть очень различным. Почти каждый, у кого обнаружена патология, чувствует себя благодарным, и некоторые клиницисты считают, что они вылечили всех людей, обнаруженных. Это парадокс популярности. Overdetection - главный вред, связанный с скринингом, но он способствует популярности скрининга через иллюзию, что большое количество людей помогает. Медсестра в британской программе скрининга шейки матки увидит более 150 женщин с аномалиями, выявленными на экране, для каждого из тех, кто страдает серьезным заболеванием.1 Для 10 000 мужчин в возрасте 50 лет число людей, умерших от рака предстательной железы, составляет 30, а 4200 из них будет иметь гистологически подтвержденный рак предстательной железы при скрининге 2, что приведет к существенному ущербу от лечения связанных смертей и побочных эффектов, таких как недержание и импотенция

Балансировка вреда, пользы и доступности

Всегда есть компромисс между выгодой, вредом и доступностью. На числа, поступающие в разные части системы, влияют:

• приемлемость и доступность скрининга, например. удобство, гласность, информацию.

• частоту тестирования определения подходящей группы, например. возрастного диапазона.

• изменяющего число людей с положительными результатами скрининга, например. больше тестов, двойным или тройным чтением или путем изменения отсечения между положительным и отрицательным изменением числа людей, диагностированных с заболеванием, например, множественные исследования или изменение отсечения, используемого для того, чтобы отличать людей от болезни от тех, у кого нет.

Измерение влияния скрининга.

Наблюдательные данные могут быть очень обманчивыми из-за предубеждений, которые делают результаты в проверенных людях хорошими, даже если скрининг не имеет значения.

Три ключевых отклонения в скрининге.

• Эффект здорового скрининга: люди, которые приходят на скрининг, как правило, здоровее, чем те, кто этого не делает.

• Пространство во времени: скрининг лучше всего подходит для сбора долговременных, медленно растущих заболеваний. Это приводит к случаям хорошего прогноза в наблюдаемую группу, тогда как быстро прогрессивные и, следовательно, случаи плохого прогноза, с меньшей вероятностью могут быть подобраны.

• Приоритет времени выполнения: кажущееся время выживания для людей с заболеванием, прошедшим скрининг, длится просто потому, что они обнаруживаются на более ранней стадии заболевания.

Три источника доказательств для оценки скрининга среди населения.

Меры эффективности тестирования мало говорят о влиянии на здоровье всей программы, поэтому не считаются доказательствами.

• Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ): люди завербовываются, затем распределяются случайным образом для получения скрининга или обычного ухода. РКИ должны быть большими и длиться долгое время, но дешевле, чем позволять неоценимый скрининг развиваться бессистемно. Они являются единственным надежным источником доказательств пользы и вреда.

• Временные трендовые исследования: они включают наблюдение за тенденциями в заболеваемости и смертности после проведения скрининга. Они полезны при правильном проведении, и сравнение со странами или регионами без скрининга может помочь.

• Исследования по контролю над заболеванием: они сравнивают прошлый скрининг у людей с заболеванием или контролируют кто умер от болезни . Даже при сопоставлении и проверке истории скрининга они все же последовательно переоценивают эффект скрининга3 из-за путаницы. Если было проведено более одного исследования конкретного метода, необходимо подготовить систематический обзор всех доказательств.

Два дополнительных источника информации о скрининге в популяции.

Моделирующие исследования.

Они дают теоретические прогнозы о результатах скрининга и изучают влияние различной частоты, возрастного диапазона, порога вмешательства и т. д. Они сильней, если они основаны на доказательствах РКИ.

Пилотные или демонстрационные проекты

Они могут решать практические вопросы. Они не являются надежными для оценки преимуществ и вреда.

Представление информации о преимуществах и вреде.

Озабоченность по поводу ставок потребления означает, что преимущества скрининга были подчеркнуты больше, чем вред. Этот наклонный подход не учитывает права автономных взрослых на принятие обоснованных решений и более не считается уместным или этическим. В настоящее время политика в Великобритании и других странах требует, чтобы сбалансированная информация была доступна людям, рассматривающим скрининг. Решения для представления такой информации начинают разрабатываться.4.

Практические задачи: осуществление программ скрининга Запуск программы с нуля.

Это помогает, если у вас есть:

• согласованная национальная политика и план развертывания,

• обеспечивающие круглосуточный доступ к ресурсам, которые могут быть потрачены только на скрининг

• учебных центров и демонстрационных сайтов по привлечению потребителей

• надежной информационной технологией.

Некоторые из ваших проблем на местном уровне:

• Согласование границы локальной программы: административные и провайдерские ловушки редко совпадают.

Приобретайте сотрудничество со всеми организациями, участвующими в игре.

• Общение с пониманием программы: сотрудникам, участникам и общественности.

Сортировка беспорядка.

Частотное тестирование часто начинается с национальной политики. Преобразование этого в гарантированную качеством программу справедливого скрининга затруднительно, но это можно сделать. Основные проблемы заключаются в следующем:

• существует непоследовательное обучение и практика, но все думают, что их подход - это правильная

• коммерческая, частная практика, а исследовательские интересы требуют изощренного…

• сопротивления, когда вы переходите от интенсивного скрининга на несколько, до менее интенсивных для всех.

Проведение скрининга

После того, как программа запущена и работает, все пойдет не так, если вы не будете следить за ней. Удостоверьтесь, что есть:

• назначенный лидер общественного здравоохранения, который знает ключевых игроков и понимает данные о производительности,

• координационное совещание группы 1-3 раза в год,

• годовой отчет, включая предварительный план

• регулярное обучение / обновления для всех сотрудников.

Обеспечение качества

Достижение качества зависит от:

• проектирования системы и ресурсов, например. Обучение персонала

• мониторинг и корректировка обучения персонала, например. общесистемное сопоставление годовых данных о производительности.

Вставка 3.6.1 иллюстрирует пример стандарта обеспечения качества, взятого из программы, чтобы уменьшить риск зрения, снижающей ретинопатию у людей с инсулинозависимым диабетом:5.

Вставка 3.6.1 Пример стандарта качества

• Цель: взять снимки сетчатки адекватного качества.

• Критерии: процент пациентов, чьи фотографии не поддаются лечению, по крайней мере, одним глазом, за исключением глаз с катаракта

• Минимальный стандарт (все программы должны соответствовать): меньше или равно 5%

• Достижимый стандарт (текущий верхний квартиль): меньше или равен 3%.

Качество - это не только эффективность. Семь компонентов в определении качества включают оптимальность и справедливость. Исключительное стремление к эффективности увеличивает использование ресурсов независимо от альтернативных издержек.

Практические задачи: контроль нежелательного скрининга.

Вы должны иметь возможность остановить нежелательный скрининг, чтобы защитить вашу публику от утечки ресурсов и прямого вреда.

Нежелательный скрининг возникает, потому что:

• Новый скрининг начинается самостоятельно, независимо от доказательства: водители включают рыночные силы, потребительское давление, энтузиазм клиницистов и давление со стороны СМИ, включая одобрение знаменитостей, обычно сложную и манипулирующую взаимосвязь между ними

• В рамках существующих программ усиливается давление, независимо от предельных издержек. Это ответ на неотъемлемые ограничения (необнаруживаемые случаи, случаи вне подходящая группа).

Основные шаги в управлении нежелательным скринингом:

• Поймите, почему люди хотят пройти скрининг: идите, встречайтесь и слушайте клиницистов, группы давления, агитируя журналистов.

• Явно признаем причины, по которым люди этого хотят: не отвергайте проблемы или не умаляйте их интерпретацию доказательств.

• Соберите и сообщите доказательства и информацию о последствиях, которые могут иметь экраны, и о альтернативных способах решения проблемы.

• Внимательно вводите конкретные принудительные меры: для программ с государственным финансированием это может включать отклонения запросов на незапланированные тесты.

• Регулируйте рекламу тестов, чтобы гарантировать, что потребители получат сбалансированную, точную и достоверную информацию о преимуществах, вреде, качестве и цене на те тесты, которые они предлагают.

Скрининг и закон

Внесудебные расчеты являются обычным делом. В редких случаях, которые были защищены, некоторые суждения касались стандартов, которые вы ожидаете от диагноза, а не скрининга. Судьи находятся под влиянием того факта, что эксперт-свидетель обнаруживает аномалию в тесте, о котором судил нормальный. При этом игнорируется:

• .Предвзятость результата: свидетель знает исход для субъекта, заслон не предвзятости

• Контекстная предвзятость: свидетель является опытным врачом и имеет дни, чтобы посмотреть на образец, стрелок компетентен только при скрининге и имеет несколько минут.

Оборудовано тщательной подготовкой и экспертом-юристом, который понимает скрининг, можно успешно защитить службу, которая соответствует признанным стандартам. Мы считаем жизненно важным, чтобы департаменты здравоохранения позволяли это происходить больше.

Создание политики скрининга

Кто принимает политические решения относительно скрининга

Как правило, решения являются региональными или национальными. Они могут относиться к:

• государственное финансирование гарантированных государством государственных программ (как в Великобритании)

• для одобренного скрининга с предоставлением как государственными, так и частными поставщиками (как в Австралии)

• рекомендаций для потребителей, которые решают, могут ли они позволить себе политику в области здравоохранения, которая включает в себя (как в США).

Какие факторы влияют на политику скрининга Теоретически вы основываете свою политику на доказательствах и ресурсах. На практике ценности и убеждения оказывают глубокое влияние. Вставка 3.6.2 иллюстрирует пример рекомендаций по маммографии в США.

Вставка 3.6.2. Конкретное исследование: рекомендации по маммографии в США.

Когда Национальные институты здравоохранения США рекомендовали в январе 1997 года, что доказательств недостаточно для рекомендации скрининга маммографии для всех женщин за сорок, ответ был драматичным.

• На пресс-конференции Группа была обвинена в осуждении американских женщин до смерти.

• Председатель Группы был вызван в подкомитет Сената.

• Сенат проголосовал 98 к 0 за поддержку маммографии для этой возрастной группы.

• Глава NIH сказал, что он был шокирован докладом и попросил снова проверить доказательства.

К марту 1997 года Группа изменила свою рекомендацию и сообщила, что женщины в возрасте сороковых лет должны получать скрининг-маммограмму каждые 1-2 года. Журнал NewEnglandJournalofMedicine опубликовал обзорную статью8, в которой сожалеет об отсутствии логики. Однако то, что Сенат артикулировал, - это ценности американского общества. Если маммография предлагает какой-либо потенциал для здоровья как решается кто-нибудь порекомендовать, чтобы у человека не было этого?

Многие другие общества берут коллективистский подход и «читают», что права человека на любое вмешательство, которое может быть полезным, должны быть сбалансированы с потребностями других, которым требуется доля ресурсов здравоохранения.

Роль общественного здравоохранения заключается в том, чтобы представить информацию для принятия решений так ясно, как мы можем, но мудрый политик, которому необходимо выжить на следующих выборах, может принять решение, которое соответствует общественным ценностям и убеждениям. Например, в Великобритании у нас есть национальное решение, основанное на фактических данных, против введения программы скрининга на рак предстательной железы, но NHS предоставляет тесты на специфичность простаты-специфического антигена (PSA) для отдельных мужчин. Сильная вера в тестирование ПСА среди общественности и политиков сделала его политически неприемлемым, чтобы иметь прямое эмбарго.

Последнее слово

Скрининг, как и большинство других служб общественного здравоохранения, в лучшем случае нулевой благодарности бизнес.